Bài viết cung cấp thông tin về các biến chứng có thể xảy ra sau nhồi máu cơ tim (NMCT), bao gồm biến chứng điện học (loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền), biến chứng suy bơm, biến chứng cơ học, biến chứng huyết khối và thuyên tắc, cũng như các biến chứng sớm và muộn khác. Nhấn mạnh tầm quan trọng của dự phòng và phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường.

Nhồi Máu Cơ Tim: Biến Chứng và Dự Phòng

Nhồi máu cơ tim (NMCT) thường đến khá bất ngờ, hoặc khi người bệnh bị thiếu máu cơ tim hoạt động gắng sức. Cần có chế độ dự phòng để tránh những biến chứng nguy hiểm xảy ra với sức khỏe của bạn. Theo ACC.org, dự phòng NMCT bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, cholesterol cao, tiểu đường và lối sống không lành mạnh.

Biến Chứng Điện Học

Loạn Nhịp Tim (LNT)

Loạn nhịp tim là một trong những biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất sau NMCT. Chúng có thể xuất hiện ngay sau khi xảy ra NMCT hoặc muộn hơn trong quá trình phục hồi.

• Nguy hiểm nhất:
  • Rung thất (RT): Là tình trạng tim đập nhanh và không đều, khiến tim không thể bơm máu hiệu quả, dẫn đến ngừng tim đột ngột. Theo PubMed, rung thất là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử ở bệnh nhân NMCT.
  • Nhịp nhanh thất (NTT): Là tình trạng tim đập nhanh hơn bình thường (trên 100 lần/phút) xuất phát từ tâm thất. NTT có thể gây tụt huyết áp, suy tim và thậm chí thoái triển thành rung thất.
• Nguy hiểm khác:
  • Các LNT khác kéo dài làm biến đổi huyết động, tụt huyết áp, suy tim. Những loại loạn nhịp này có thể làm giảm khả năng bơm máu của tim, gây ra các triệu chứng như chóng mặt, khó thở và đau ngực.
• Loạn nhịp trên thất:
  • Nhịp nhanh xoang: Không phải khi nào cũng lành tính, thường kèm suy tim, hạ oxy máu, lo âu, hạ thể tích lưu thông. Nhịp nhanh xoang có thể là dấu hiệu của một vấn đề sức khỏe tiềm ẩn khác.
  • Nhịp chậm xoang: Thường xảy ra ở NMCT sau - dưới; hoặc sau khi điều trị tái tưới máu cho động mạch vành phải. Nhịp chậm xoang có thể gây ra các triệu chứng như mệt mỏi, chóng mặt và ngất xỉu.
  • Nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT) (nay gọi “Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ - thất”): Hiếm khi xảy ra trong NMCT.
  • Nhịp bộ nối: Thường xảy ra ở NMCT sau - dưới, là nhịp thoát lành tính ở bệnh nhân nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối này là loại chậm (30 - 60 lần/phút). Còn có loại nhanh (70 - 130 lần/phút) hiếm hơn; nhưng chớ lầm nó với Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ - thất.
  • Rung nhĩ (RN): Thường gặp và quan trọng vì làm nặng thêm TMCB cơ tim (do đáp ứng thất nhanh, lại mất sự đóng góp của nhĩ vào việc đổ đầy thất). Nhưng trong 6 tuần đầu (thời kỳ cấp của NMCT) RN thường chỉ thoảng qua. Theo AHA Journals, rung nhĩ có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân NMCT.
• Loạn nhịp thất:
  • Bốn dạng ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm (dày, đa dạng, chuỗi, R trên T).
  • Nhịp tự thất “nhanh” chiếm tới 20% bệnh nhân trong 2 ngày đầu, nhất là những bệnh nhân vừa được điều trị tái tưới máu; RT; nhịp nhanh thất (NNT) không kéo dài (kiểu NTTT chuỗi) hoặc kéo dài (> 30 giây). NTT tiên phát thường trong 4 giờ đầu, sang kỷ nguyên tái tưới máu chỉ còn chiếm 5% bệnh nhân nằm viện; có NTT muộn (> 48 giờ đầu).

Rối Loạn Dẫn Truyền (Block)

Rối loạn dẫn truyền xảy ra khi các xung điện không thể truyền qua tim một cách bình thường, dẫn đến nhịp tim chậm hoặc không đều.

• Các block nhĩ - thất: Thường ở NMCT sau - dưới:
  • Độ I - typ Mobitz I (có chu kỳ Wenkebach) thường ở NMCT sau - dưới).
  • Độ II - Mobitz II, thường ở NMCT mặt trước rộng (dễ tiến triển sang độ III).
  • Độ III (“block tim” hoàn toàn, nhĩ - thất phân ly), nhịp rất chậm kiểu nhịp thoát thất. Nó có thể xảy ra rất đột ngột, tử suất cao trong NMCT mặt trước rộng với “tiền triệu” chỉ là block độ I hoặc dạng nào đó của “block nội thất”. Block độ III trong NMCT sau - dưới ít nguy hiểm hơn. Song cả 2 loại đều sẵn tiềm năng tiến tới vô tâm thu.
• Các block nhánh: Chiếm tới 10% NMCT.
  • Hệ His-Purkinje chứa 3 “bó” (fascicule) vì riêng nhánh trái gồm 2 bó (phân nhánh trái - trước và phân nhánh trái - sau). Nay phân biệt:
    • Block 1 bó: Block nhánh phải (BNP), hoặc block phân nhánh trái - trước (BPNTT) hoặc block phân nhánh trái - sau (BPNTTS).
    • Block 2 bó: BNT, hoặc BNP kèm BPNTT, hoặc BNP kèm BPNTS.
    • Block 3 bó: Theo định nghĩa, đó là block 2 bó kèm block nhĩ - thất độ I.
  • Block 2 hoặc 3 bó nếu mới xảy ra trong NMCT mặt trước rộng: dễ tạo vô tâm thu.

Biến Chứng Suy Bơm

Biến chứng quan trọng của NMCT (nhất là khi khối hoại tử càng lớn) là suy thất trái, suy tâm thu, và cả suy tâm trương (loạn chức năng tâm trương với “thất cứng” tức là giảm giãn năng - compliance).

• Như đã nêu trên, phân loại suy tim Killip & Kimball (xem) là để dùng riêng trong NMCT.
• Mức nặng nhất của Suy bơm là “Sốc do tim” (Killip IV). Sốc là hạ tưới máu mô, mà biểu hiện không chỉ là Trụy mạch (HA tâm thu < 90 mmHg), mà nên nhớ còn 4 tiêu chuẩn nữa: thiểu/vô niệu, loạn ý thức, đầu chi nhợt, lạnh ẩm, toan huyết (có khi biểu hiện bằng thở chu kỳ).
• Trong sốc do tim cũng như trong các suy thất trái nặng, áp lực động mạch phổi bít PAOP (pulmonary artery occlusive pressure) > 18 mmHg.

Nguyên nhân sốc do tim:

• Không chỉ do loạn chức năng tâm thu nặng/trên nền hoại tử rộng và TMCB bao quanh nó (xem sinh lý bệnh ở trên), mà có khi còn có thể:
• Do biến chứng cơ học của NMCT như vỡ thành thất, “vỡ” (thủng) vách liên thất, sa van hai lá cấp, LNT kéo dài …
• Do NMCT ở thất trái (mặt hoành)(#) còn bị thêm cả thất phải (NMCT/TP): thường là bệnh cảnh một NMCT mặt hoành, bỗng đáng chú { có TM cổ nổi mà không kèm ứ huyết phổi (và phổi sáng trên X quang), bèn làm thêm điện tim V3R, V4R thấy NMCT cả thất phải nữa (đoạn ST chênh lên, có Q hoại tử tuy xuất hiện hơi trễ). Nên nhớ ứ huyết TM cổ, mà “áp lực đổ đầy thất trái” lại tụt (đánh giá qua “áp lực động mạch phổi bít” - PAOP - < 15 - 18 mmHg). Đáng chú { siêu âm tim, xét chức năng tâm thu của thất phải giảm (dựa vào phân suất tống máu [EF] của thất phải) giúp khẳng định chẩn đoán NMCT/TP.

Biến Chứng Cơ Học

Nói chung xảy ra trong tuần lễ đầu.

• Vỡ thành tự do thất trái:
  • Chảy máu vào trung thất.
  • Chảy gọn vào khoang màng ngoài tim, gây Chèn ép tim.
  • Một thể không toàn phần gọi là Phình thất giả - túi do cả 2 lá của màng ngoài tim hứng lấy máu từ chỗ vỡ trào ra. Ở đây cũng như ở khâu Chèn ép tim: thường hay có Phân ly điện - cơ, nhịp chậm.
• Vỡ (thủng, rách) vách liên thất:
  • Tạo ra một “thông liên thất mắc phải cấp”. Xuất hiện một âm thổi tâm thu mới.
• Đứt rách cơ nhú:
  • Đứt rời hoặc chỉ rách hoặc chỉ rối loạn chức năng cơ nhú ở cột cơ của một trong hai lá van, tạo nên sa van, cho nên sinh ra “Hở hai lá cấp”, với triệu chứng phụt ngược rất rõ, xuất hiện một âm thổi tâm thu mới.

Biến Chứng Huyết Khối, Thuyên Tắc

• Tái phát NMCT:
  • Hoại tử lan rộng, hoặc thêm hoại tử cơ tim mới (đau ngực lại, ST chênh lên lại, do đó làm men tim sẽ thấy tăng lên).
• Thuyên tắc đại tuần hoàn:
  • Thường sau 1 - 3 tuần. Cục thuyên tắc xuất phát từ mặt trong thành thất trái tới não, mạc treo, các chi, họa hoằn có chui vào mạch vành.
• Thuyên tắc động mạch phổi:
  • Xuất phát điểm thường là viêm tắc tĩnh mạch chân, nhân NMCT gây giảm cung lượng tim, làm nghèo nàn lưu lượng tuần hoàn ngoại vi, làm tăng ứ huyết tĩnh mạch và tăng áp lực TM, cục thuyên tắc bứt ra chạy lên tim phải rồi tới động mạch phổi. Hoàn cảnh càng thuận lợi cho thuyên tắc nếu: nằm bất động quá dài, lạm dụng lợi tiểu khiến máu cô đặc hơn.
  • Nếu thuyên tắc khối lớn, cũng hay có điện tim của Phân ly điện - cơ.

Biến Chứng Sớm Khác

• Viêm màng ngoài tim cấp: Xảy ra ngay sau mấy ngày đầu (chớ lầm với hội chứng Dressler xảy muộn tuần 3 - 10).
  • Chiếm 15 - 25% những NMCT xuyên thành rộng:
    • Đau dữ điển hình ngay phía sau xương ức lan ra sau lưng, Nitrat không đỡ, tăng thêm khi cử động hoặc thở sâu, giảm bớt khi ngồi dậy ngả người phía trước. Tiếng cọ màng ngoài tim, hoặc giữa nó với màng phổi.
    • Không kể mức độ chỉ là “Phản ứng màng ngoài tim”, ta có dạng viêm và dạng tràn dịch. Tràn dịch phát hiện (và đo bề dày lớp dịch) bằng siêu âm.
    • Trên điện tim, đoạn PR chênh xuống, điểm J dâng cao và đoạn ST chênh lên và lõm nên gọi là , “hình ảnh yên ngựa” (nhưng không có hình ảnh soi gương), điện thế R thấp dần , thậm chí so le.
• Đột tử: Được tim mạch học trước kia xếp làm 1 trong 5 “đại biến chứng” NMCT. Nhưng ngày nay, với đơn vị hồi sức bám sát bệnh nhân, những tử vong này được xếp vào mục các nguyên nhân cụ thể (đều đã đề cập ở trên) như:
  • Vỡ tim (thường gặp hơn cả).
  • Các LNT: RT (tương đương ngưng tuần hoàn): NNT khi chuyển thành RT; hoặc kiểu NTT thất 4 dạng “đe dọa sinh mạng” rồi chuyển NNT và RT; vô tâm thu / trên nền block nặng.
  • Sốc do tim.
  • Thuyên tắc phổi khối lớn.
  • Thuyên tắc MV ngay ở đoạn thân chung MV trái (xuất phát điểm là huyết khối mặt trong thất trái).

Biến Chứng Muộn của NMCT

• Hội chứng Dressler (tên cũ là “Hội chứng sau NMCT” không còn thích hợp): Xảy ra muộn (ở tuần thứ 3 - 10) vì hiện tượng tự miễn (cần chừng đó tuần để tạo xong kháng thể). Biến chứng ít hẳn đi ở thời đại nong MV và tiêu sợi huyết.
  • Sốt, đau ngực khi hít vào sâu. Khám có tiếng cọ và tràn dịch màng ngoài tim (có thể cả màng phổi). Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng và tăng hiệu giá “kháng thể kháng cơ tim”, đoạn ST chênh lên kiểu đồng vận nhiều chuyển đạo.
  • Rất hiếm khi biến chứng về sau thành viêm màng ngoài tim co thắt.
• Phình thất: Thuộc nhóm biến chứng cơ học, thường là sau NMCT trước - mỏm.
  • Trước đó thường đã qua giai đoạn mỏng dần ở thành tim bị nhồi máu. Siêu âm tim thấy “loạn động vùng”, huyết khối thành tim.
  • Đoạn ST cứ vẫn giữ chênh lên sau NMCT, chẳng trở về đẳng điện.
  • Khẳng định chẩn đoán bằng siêu âm tim hoặc chụp buồng tim (nếu dự tính phẫu).
• Đau thắt ngực sau NMCT: Chiếm tới 20 - 30% bệnh nhân.
  • Tái xuất hiện cơn đau ngực hoặc biến đổi mới ST hay T. Phải làm lại Troponin hoặc “chất đánh dấu tim” khác, thấy không tăng.
  • Nếu có điều kiện, chụp động mạch vành vì thường có chỉ định can thiệp.
• NMCT tái phát: Chiếm 5 - 20% bệnh nhân, lại đau ngực hoặc ST lại chênh dần lên, cần làm lại Troponin, xác định có tăng lại.
  • Tiên lượng nặng, bị suy thất trái, nguy cơ sốc do tim.
• Viêm quanh khớp vai sau NMCT: Ở xung quanh khớp vai (giữa xương bả - cánh tay) cả hai bên, hay một bên trái.
  • Biểu hiện bằng: Đau, cứng, thay đổi vận mạch da.
  • Có khi là “Hội chứng vai - bàn tay”.

Hiểu rõ các biến chứng có thể xảy ra sau NMCT giúp bạn chủ động phòng ngừa và phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường. Tham khảo ý kiến bác sĩ để có kế hoạch điều trị và phục hồi tốt nhất.