Biến chứng điện học
Loạn nhịp tim (LNT) :
Nặng nhất là Rung thất (RT) rồi đến nhịp nhanh thất (NTT) .
Cũng coi là rất nặng nếu những LNT khác kéo dài làm biến đổi huyết động , tụt HA , suy tim .
Các biến chứng nguy hiểm nhồi máu cơ tim
Các loạn nhịp trên thất :
Nhịp nhanh xoang : Không phải khi nào cũng lành tính cả , thường kèm suy tim , hạ oxy máu , lo âu , hạ thể tích lưu thông .
Nhịp chậm xoang thường xảy ra ở NHỒI MÁU CƠ TIM sau - dưới; hoặc sau khi điều trị tái tưới máu cho ĐM vành phải .
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT) (nay gọi “Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ - thất”) hiếm khi xảy ra trong NHỒI MÁU CƠ TIM .
Nhịp bộ nối thường xảy ra ở NHỒI MÁU CƠ TIM sau - dưới , là nhịp thoát lành tính ở BN nhịp chậm xoang , nhịp bộ nối này là loại chậm (30 - 60 lần/phút) . Còn có loại nhanh (70 - 130 lần/phút) hiếm hơn; nhưng chớ lầm nó với Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ - thất .
Rung nhĩ (RN) thường gặp và quan trọng vì làm nặng thêm TMCB cơ tim (do đáp ứng thất nhanh , lại mất sự đóng góp của nhĩ vào việc đổ đầy thất) . Nhưng trong 6 tuần đầu (thời kỳ cấp của NHỒI MÁU CƠ TIM) RN thường chỉ thoảng qua .
Các loạn nhịp thất :
Bốn dạng ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm ( ày , đa ạng , chuỗi , R trên T);
Nhịp tự thất “nhanh” chiếm tới 20% BN trong 2 ngày đầu , nhất là những BN vừa được điều trị tái tưới máu; RT; nhịp nhanh thất (NNT) không kéo dài (kiểu NTTT chuỗi) hoặc kéo dài (> 30 giây) . NTT tiên phát thường trong 4 giờ đầu , sang kỷ nguyên tái tưới máu chỉ còn chiếm 5% BN nằm viện; có NTT muộn (> 48 giờ đầu) .
Rối loạn dẫn truyền (blôc) :
Các blôc nhĩ - thất thường ở NHỒI MÁU CƠ TIM sau - dưới :
Độ I - typ Mobitz I (có chu kz Wenkebach) thường ở NHỒI MÁU CƠ TIM sau - dưới)
Độ II - Mobitz II , thường ở NHỒI MÁU CƠ TIM mặt trước rộng (dễ tiến triển sang độ III) .
Độ III (“blôc tim” hoàn toàn , nhĩ - thất phân ly) , nhịp rất chậm kiểu nhịp thoát thất . Nó có thể xảy ra rất đột ngột , tử suất cao trong NHỒI MÁU CƠ TIM mặt trước rộng với “tiền triệu” chỉ là blôc độ I hoặc dạng nào đó của “blôc nội thất” . Blôc độ III trong NHỒI MÁU CƠ TIM sau - dưới ít nguy hiểm hơn . Song cả 2 loại đều sẵn tiềm năng tiến tới vô tâm thu .
Các blôc nhánh : chiếm tới 10% NHỒI MÁU CƠ TIM .
Hệ His-Purkinje chứa 3 “bó” (fascicule) vì riêng nhánh trái gồm 2 bó (phân nhánh trái - trước và phân nhánh trái - sau) . Nay phân biệt :
Blôc 1 bó : Blôc nhánh phải (BNP) , hoặc blôc phân nhánh trái - trước (BPNTT) hoặc blôc phân nhánh trái - sau (BPNTTS) .
Blôc 2 bó : BNT , hoặc BNP kèm BPNTT , hoặc BNP kèm BPNTS .
Blôc 3 bó : theo định nghĩa , đó là blôc 2 bó kèm blôc nhĩ - thất độ I .
Blôc 2 hoặc 3 bó nếu mới xảy ra trong NHỒI MÁU CƠ TIM mặt trước rộng : dễ tạo vô tâm thu .
Các biến chứng suy bơm
Biến chứng quan trọng của NHỒI MÁU CƠ TIM (nhất là khi khối hoại tử càng lớn) là suy thất trái , suy tâm thu , và cả suy tâm trương (loạn chức năng tâm trương với “thất cứng” tức là giảm giãn năng - compliance) .
Như đã nêu trên , phân loại suy tim Killip & Kimball (xem) là để dùng riêng trong NHỒI MÁU CƠ TIM .
Mức nặng nhất của Suy bơm là “Sốc do tim” (Killip IV) . Sốc là hạ tưới máu mô , mà biểu hiện không chỉ là Trụy mạch (HA tâm thu < 90 mmHg) , mà nên nhớ còn 4 tiêu chuẩn nữa : thiểu/vô niệu , loạn ý thức , đầu chi nhợt , lạnh ẩm , toan huyết (có khi biểu hiện bằng thở chu kỳ) .
Trong sốc do tim cũng như trong các suy thất trái nặng , áp lực ĐM phổi bít PAOP (pulmonary artery occlusive pressure) > 18 mmHg .
Nguyên nhân sốc do tim :
Không chỉ do loạn chức năng tâm thu nặng/trên nền hoại tử rộng và TMCB bao quanh nó (xem sinh lý bệnh ở trên) , mà có khi còn có thể :
Do biến chứng cơ học của NHỒI MÁU CƠ TIM như vỡ thành thất , “vỡ” (thủng) vách liên thất , sa van hai lá cấp , LNT kéo dài …
Do NHỒI MÁU CƠ TIM ở thất trái (mặt hoành)(#) còn bị thêm cả thất phải (NHỒI MÁU CƠ TIM/TP) : thường là bệnh cảnh một NHỒI MÁU CƠ TIM mặt hoành , bỗng đáng chú { có TM cổ nổi mà không kèm ứ huyết phổi (và phổi sáng trên X quang) , bèn làm thêm điện tim V3R , V4R thấy NHỒI MÁU CƠ TIM cả thất phải nữa (đoạn ST chênh lên , có Q hoại tử tuy xuất hiện hơi trễ) . Nên nhớ ứ huyết TM cổ , mà “áp lực đổ đầy thất trái” lại tụt (đánh giá qua “áp lực ĐM phổi bít” - PAOP - < 15 - 18 mmHg) . Đáng chú { siêu âm tim , xét chức năng tâm thu của thất phải giảm (dựa vào phân suất tống máu [EF] của thất phải) giúp khẳng định chẩn đoán NHỒI MÁU CƠ TIM/TP .
Các biến chứng cơ học
Nói chung xảy ra trong tuần lễ đầu . Phân biệt 3 vị trí chính (3 thể , 3 mức độ) :
Vỡ thành tự do thất trái :
Chảy máu vào trung thất .
Chảy gọn vào khoang màng ngoài tim , gây Chèn ép tim .
Một thể không toàn phần gọi là Phình thất giả - túi do cả 2 lá của màng ngoài tim hứng lấy máu từ chỗ vỡ trào ra . Ở đây cũng như ở khâu Chèn p tim : thường hay có Phân ly điện - cơ , nhịp chậm .
Vỡ (thủng , rách) vách liên thất :
Tạo ra một “thông liên thất mắc phải cấp” . Xuất hiện một âm thổi tâm thu mới .
Đứt rách cơ nhú : Đứt rời hoặc chỉ rách hoặc chỉ rối loạn chức năng cơ nhú ở cột cơ của một trong hai lá van , tạo nên sa van , cho nên sinh ra “Hở hai lá cấp” , với triệu chứng phụt ngược rất rõ , xuất hiện một âm thổi tâm thu mới .
Các biến chứng huyết khối , thuyên tắc
Tái phát NHỒI MÁU CƠ TIM
Hoại tử lan rộng , hoặc thêm hoại tử cơ tim mới (đau ngực lại , ST chênh lên lại , do đó làm men tim sẽ thấy tăng lên) .
Thuyên tắc đại tuần hoàn
Thường sau 1 - 3 tuần . Cục thuyên tắc xuất phát từ mặt trong thành thất trái tới não , mạc treo , các chi , họa hoằn có chui vào mạch vành .
Thuyên tắc động mạch phổi
Xuất phát điểm thường là viêm tắc TM chân , nhân NHỒI MÁU CƠ TIM gây giảm cung lượng tim , làm nghèo nàn lưu lượng tuần hoàn ngoại vi , làm tăng ứ huyết tĩnh mạch và tăng áp lực TM , cục thuyên tắc bứt ra chạy lên tim phải rồi tới ĐM phổi . Hoàn cảnh càng thuận lợi cho thuyên tắc nếu : nằm bất động quá dài , lạm dụng lợi tiểu khiến máu cô đặc hơn .
Nếu thuyên tắc khối lớn , cũng hay có điện tim của Phân ly điện - cơ .
Các biến chứng sớm khác
Viêm màng ngoài tim cấp
Viêm màng ngoài tim cấp - Các biến chứng nguy hiểm nhồi máu cơ tim
Xảy ra ngay sau mấy ngày đầu (chớ lầm với hội chứng Dressler xảy muộn tuần 3 - 10) . Chiếm 15 - 25% những NHỒI MÁU CƠ TIM xuyên thành rộng :
Đau dữ điển hình ngay phía sau xương ức lan ra sau lưng , Nitrat không đỡ , tăng thêm khi cử động hoặc thở sâu , giảm bớt khi ngồi dậy ngả người phía trước . Tiếng cọ màng ngoài tim , hoặc giữa nó với màng phổi .
Không kể mức độ chỉ là “Phản ứng màng ngoài tim” , ta có dạng viêm và dạng tràn dịch . Tràn dịch phát hiện (và đo bề dày lớp dịch) bằng siêu âm .
Trên điện tim , đoạn PR chênh xuống , điểm J dâng cao và đoạn ST chênh lên và lõm nên gọi là , “hình ảnh yên ngựa” (nhưng không có hình ảnh soi gương) , điện thế R thấp dần , thậm chí so le .
Đột tử
Được tim mạch học trước kia xếp làm 1 trong 5 “đại biến chứng” NHỒI MÁU CƠ TIM . Nhưng ngày nay , với đơn vị hồi sức bám sát BN , những tử vong này được xếp vào mục các nguyên nhân cụ thể (đều đã đề cập ở trên) như :
Vỡ tim (thường gặp hơn cả)
Các LNT : RT (tương đương ngưng tuần hoàn) : NNT khi chuyển thành RT; hoặc kiểu NTT thất 4 dạng “đe dọa sinh mạng” rồi chuyển NNT và RT; vô tâm thu / trên nền blôc nặng .
Sốc do tim .
Thuyên tắc phổi khối lớn .
Thuyên tắc MV ngay ở đoạn thân chung MV trái (xuất phát điểm là huyết khối mặt trong thất trái) .
Các biến chứng muộn của NHỒI MÁU CƠ TIM
Hội chứng Dressler (tên cũ là “Hội chứng sau NHỒI MÁU CƠ TIM” không còn thích hợp)
Xảy ra muộn (ở tuần thứ 3 - 10) vì hiện tượng tự miễn (cần chừng đó tuần để tạo xong kháng thể) . Biến chứng ít hẳn đi ở thời đại nong MV và tiêu sợi huyết .
Sốt , đau ngực khi hít vào sâu . Khám có tiếng cọ và tràn dịch màng ngoài tim (có thể cả màng phổi) . Tăng bạch cầu , tăng tốc độ máu lắng và tăng hiệu giá “kháng thể kháng cơ tim” , đoạn ST chênh lên kiểu đồng vận nhiều chuyển đạo .
Rất hiếm khi biến chứng về sau thành viêm màng ngoài tim co thắt .
Phình thất
Thuộc nhóm biến chứng cơ học , thường là sau NHỒI MÁU CƠ TIM trước - mỏm .
Trước đó thường đã qua giai đoạn mỏng dần ở thành tim bị nhồi máu . Siêu âm tim thấy “loạn động vùng” , huyết khối thành tim .
Đoạn ST cứ vẫn giữ chênh lên sau NHỒI MÁU CƠ TIM , chẳng trở về đẳng điện .
Khẳng định chẩn đoán bằng siêu âm tim hoặc chụp buồng tim (nếu dự tính phẫu) .
Đau thắt ngực sau NHỒI MÁU CƠ TIM
Chiếm tới 20 - 30% bệnh nhân .
Tái xuất hiện cơn đau ngực hoặc biến đổi mới ST hay T . Phải làm lại Troponin hoặc “chất đánh dấu tim” khác , thấy không tăng .
Nếu có điều kiện , chụp ĐM vành vì thường có chỉ định can thiệp .
NHỒI MÁU CƠ TIM tái phát
Chiếm 5 - 20% bệnh nhân , lại đau ngực hoặc ST lại chênh dần lên , cần làm lại Troponin , xác định có tăng lại .
Tiên lượng nặng , bị suy thất trái , nguy cơ sốc do tim .
Viêm quanh khớp vai sau NHỒI MÁU CƠ TIM
Ở xung quanh khớp vai (giữa xương bả - cánh tay) cả hai bên , hay một bên trái .
Biểu hiện bằng : Đau , cứng , thay đổi vận mạch da .
Có khi là “Hội chứng vai - bàn tay” .
Xuất hiện 3 vùng gần như đồng tâm và lồng vào nhau .
Tính từ ngoài vào là : vùng TMCB , tổn thương , hoại tử .
Ba vùng này phát triển liên tục và là quá trình thuận nghịch (trừ hoại tử , nó chỉ sẽ xơ hóa mà thôi) , ví dụ TMCB liên tục quay trở lại mô bình thường hoặc ngược lại chuyển thành tổn thương , tổn thương thì lập tức hoặc quay trở lại TMCB , hoặc “chết” ngay (hoại tử) . Cả 3 vùng đó , khi khởi phát đều từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc tiến tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc . Giờ thứ nhất có thể bắt đầu hoại tử , để sẽ trở nên xuyên thành thường ở giờ thứ 6 .
