Nhồi Máu Cơ Tim và Các Dấu Ấn Sinh Học
1. Tổng Quan về Nhồi Máu Cơ Tim
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh tim mạch (CVD) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, chiếm tới 45% tổng số ca tử vong. Tại Châu Âu, mỗi năm có hơn 4 triệu người tử vong vì CVD. Do đó, việc phân tầng nguy cơ, chẩn đoán và điều trị sớm nhồi máu cơ tim (NMCT) là vô cùng quan trọng.
Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng tế bào cơ tim bị hoại tử do giảm tưới máu động mạch vành, thường do hẹp hoặc tắc nghẽn bởi cục máu đông. Bệnh nhân NMCT cấp thường có triệu chứng đau ngực dữ dội và thay đổi động học trên điện tâm đồ (ECG), đặc biệt là đoạn ST và sóng T. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể có triệu chứng không điển hình hoặc thay đổi ECG không rõ ràng. Vì vậy, việc định lượng các dấu ấn sinh học tim là cần thiết để chẩn đoán sớm, phân tầng nguy cơ và quyết định phương pháp điều trị tái tưới máu phù hợp.
2. Các Dấu Ấn Sinh Học Trong Nhồi Máu Cơ Tim
Có nhiều dấu ấn sinh học được sử dụng để chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng trong NMCT. Dưới đây là một số dấu ấn quan trọng nhất:
2.1. Troponin (cTn)
Troponin là một phức hợp protein quan trọng trong quá trình co cơ tim, bao gồm troponin I (cTnI), troponin T (cTnT) và troponin C. Trong đó, cTnI và cTnT là các đồng dạng đặc hiệu cho cơ tim, chỉ có trong mô cơ tim, còn troponin C có mặt cả trong cơ tim và cơ xương.
Nồng độ troponin trong huyết thanh tăng cao khi có tổn thương tế bào cơ tim. Thông thường, troponin bắt đầu tăng sau 4 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng lâm sàng và có thể duy trì ở mức cao trong vòng 1-2 tuần. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, troponin chỉ tăng nhẹ và có thể trở về bình thường trong vòng 48-72 giờ.
Theo các hướng dẫn chẩn đoán NMCT cấp, nồng độ troponin T hoặc troponin I phải vượt quá ngưỡng bách phân vị thứ 99 của giới hạn bình thường và phải có sự thay đổi động học (tăng hoặc giảm) giữa hai lần xét nghiệm cách nhau 3-6 giờ, trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. Sự thay đổi nồng độ troponin giữa các lần đo có ý nghĩa quan trọng hơn giá trị một lần đo, giúp phân biệt NMCT với các nguyên nhân khác gây tăng troponin.
Troponin T và I có giá trị tiên lượng tương đương. Mức troponin cao rất hữu ích cho mục đích chẩn đoán và cũng là một dấu hiệu tiên lượng độc lập. Nồng độ troponin cũng giúp ích cho việc đưa ra quyết định lâm sàng về việc lựa chọn phương pháp điều trị tích cực hay bảo tồn sau NMCT cấp.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng troponin trong máu tăng không phải lúc nào cũng do NMCT. Một số nguyên nhân khác cũng có thể gây tăng troponin, bao gồm: viêm cơ tim, suy tim, thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, tình trạng thải ghép, hóa trị hoặc chấn thương tim. Ngoài ra, troponin có thể tăng mãn tính ở bệnh nhân suy thận nặng do troponin được đào thải chậm.
2.2. BNP hoặc NT-Pro BNP
Peptide natri lợi tiểu loại B (BNP) là một hormone được tiết ra bởi các tế bào cơ tim trong tâm thất để đáp ứng với tình trạng căng thẳng của tim và rối loạn chức năng tâm thất. Sau khi tổng hợp, tiền chất proBNP được phân tách thành hormone BNP hoạt động và một đoạn NT-proBNP không hoạt động. Các chức năng của BNP bao gồm giãn mạch, bài niệu và ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone.
Nồng độ peptid natri lợi niệu trong huyết thanh, đặc biệt là BNP và NT-proBNP tăng sau hội chứng vành cấp. Nồng độ BNP tăng cao ở bệnh nhân NMCT cấp cũng có liên quan đến kích thước vùng nhồi máu. Tuy nhiên, BNP và NT-proBNP không thể được sử dụng làm dấu hiệu chẩn đoán vì dấu ấn này cũng tăng trong các tình trạng khác như suy tim và thuyên tắc phổi. Do sự đào thải một phần BNP và NT-proBNP qua thận, bệnh nhân suy thận cũng có nồng độ BNP và NT-proBNP cao.
Một số nghiên cứu đã chứng minh giá trị tiên lượng của BNP và NT-proBNP ở bệnh nhân NMCT. NT-proBNP huyết tương, được đo từ 2 đến 4 ngày sau NMCT cấp, dự đoán độc lập chức năng thất trái và thời gian sống thêm 1 năm. Nồng độ BNP tăng khi xuất hiện ban đầu ở bệnh nhân STEMI có liên quan đến suy giảm tái tưới máu sau khi tiêu sợi huyết và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn. Sau khi điều chỉnh theo troponin, BNP vẫn liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ suy tim và tử vong tăng lên khi nồng độ ban đầu của BNP cao.
2.3. CK/ CK-MB
Creatine kinase (CK) là một enzyme bao gồm hai tiểu đơn vị là M và B, từ đó tạo ra ba isoenzyme khác nhau là CK-BB, CK-MB và CK-MM. CK-BB là isoenzyme của não và hiện diện với số lượng lớn trong não và nhiều cơ quan nội tạng. CK-MB là isoenzyme đặc hiệu cho tim và là tiêu chuẩn để chẩn đoán NMCT cấp trong nhiều phòng thí nghiệm. Nó tồn tại với số lượng lớn trong cơ tim, nhưng không hoàn toàn đặc hiệu cho tim và cũng tồn tại trong cơ xương và các mô khác. Khoảng 15–40% tổng số CK của cơ tim là do CK-MB, phần còn lại phần lớn là do isoenzyme CK-MM. CK-MB không hoàn toàn đặc hiệu cho NMCT và có nhiều nguyên nhân khác làm tăng nồng độ CK-MB. Các bệnh lý về tim như suy tim sung huyết và rối loạn nhịp tim dẫn đến nồng độ CK-MB tăng cao. Tổn thương cơ xương nghiêm trọng như chấn thương cơ cấp tính, viêm cơ, viêm đa cơ, viêm mãn tính và rối loạn cơ thoái hóa cũng có thể dẫn đến tăng CK-MB.
2.4. Myoglobin
Myoglobin là một protein liên kết sắt với oxy trong tế bào chất có trọng lượng phân tử thấp, là dấu ấn sinh học được đánh giá nhạy cảm nhất của NMCT. Tuy nhiên, myoglobin có độ đặc hiệu đối với hoại tử tim thấp hơn troponin và có thể tăng trong các rối loạn không liên quan đến tim, chẳng hạn như bệnh cơ xương, chấn thương hoặc bệnh thận mãn tính. Mặc dù thiếu tính đặc hiệu cho tim, kết hợp myoglobin với troponin đã cải thiện đáng kể khả năng xác định những người có nguy cơ tăng tử vong do NMCT so với từng dấu ấn riêng lẻ. Myoglobin chủ yếu được thải trừ qua thận, và suy thận được coi là yếu tố dự báo kết quả bất lợi, bao gồm cả tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT.
2.5. CRP
CRP (C-reactive protein) là một protein được tạo ra bởi gan khi có tổn thương mô, nhiễm trùng hoặc viêm. CRP là một chỉ số tiên lượng hữu ích ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, vì nồng độ CRP tăng cao là những yếu tố dự báo độc lập về tử vong do tim, NMCT cấp và suy tim sung huyết. Bệnh nhân có CRP cao lúc nhập viện có tiên lượng năm đầu xấu, khả năng tái phát bệnh cao. Nồng độ CRP độ nhạy cao (high-sensitivity CRP) có tương quan với tiên lượng của NMCT, đột quỵ và bệnh tắc mạch ngoại vi. Đây là dấu ấn viêm được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng thường quy. Tuy nhiên, CRP là một dấu ấn sinh học ít đặc hiệu và nhạy cảm về tổn thương tim so với hs-cTn.
Tóm Lại
Các dấu ấn sinh học tim được phóng thích vào máu sau khi tế bào cơ tim bị hoại tử. Độ nhạy và độ đặc hiệu cho tổn thương tế bào cơ tim khác nhau đáng kể giữa các dấu ấn sinh học tim, nhưng troponin tim (cTn) là nhạy cảm nhất và cụ thể nhất, hiện nay là dấu ấn được lựa chọn để đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp. Troponin giúp bác sĩ chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ tổn thương và đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho bệnh nhân.