Bài viết trình bày chi tiết về phương pháp nghe tim, bao gồm nghe trực tiếp và gián tiếp, cách xác định vị trí nghe tim để đánh giá các van tim. Quy trình nghe tim chuẩn cũng được mô tả, cùng với cách nhận định kết quả, từ nhịp tim, tiếng tim đến các tiếng thổi và tiếng cọ màng ngoài tim bất thường, giúp chẩn đoán các bệnh lý tim mạch.

1. Phương pháp nghe tim và vị trí nghe tim

Nghe tim là một kỹ năng quan trọng trong thăm khám tim mạch, giúp bác sĩ đánh giá chức năng tim và phát hiện các bất thường. Có hai phương pháp nghe tim chính:

1.1 Phương pháp nghe tim

• Nghe trực tiếp: Đây là phương pháp cổ điển, bác sĩ áp trực tiếp tai lên ngực bệnh nhân (qua một lớp khăn mỏng). Tuy nhiên, phương pháp này hiện nay ít được sử dụng do tính bất tiện, đặc biệt khi cần nghe ở vùng nách hoặc trên bệnh nhân nữ.
• Nghe gián tiếp: Đây là phương pháp phổ biến hiện nay, sử dụng ống nghe. Ống nghe giúp khuếch đại âm thanh và loại bỏ tạp âm, giúp bác sĩ nghe rõ hơn các tiếng tim. Một ống nghe điển hình gồm ba bộ phận:
  • Dây ống nghe: Nên có chiều dài không quá 30cm, đường kính 3-4mm và vách đủ dày để hạn chế tạp âm.
  • Màng nghe: Dùng để nghe các âm có tần số cao (>300Hz), như tiếng thổi của hở van tim.
  • Chuông nghe: Dùng để nghe các âm có tần số thấp (30-150Hz), như tiếng T3, T4 hoặc tiếng rung tâm trương trong hẹp van hai lá.

1.2 Cách nghe tim

Để nghe tim hiệu quả, cần chú ý đến tư thế bệnh nhân. Bệnh nhân có thể được yêu cầu nằm ngửa, nằm nghiêng sang trái hoặc ngồi. Mỗi tư thế có thể giúp bác sĩ nghe rõ hơn một số âm tim nhất định. Ví dụ, tiếng thổi của hở van hai lá có thể nghe rõ hơn khi bệnh nhân nằm nghiêng trái.

1.3 Vị trí nghe tim

Bác sĩ sẽ đặt ống nghe lên các vị trí cụ thể trên ngực bệnh nhân để nghe các van tim khác nhau:

• Ổ van hai lá: Vị trí mỏm tim, thường ở khoảng liên sườn 5 trên đường giữa đòn trái (hoặc liên sườn 3-5 tùy thể trạng). Nếu mỏm tim bị lệch do bệnh lý (ví dụ, trong bệnh tim to), bác sĩ sẽ cần điều chỉnh vị trí nghe cho phù hợp.
• Ổ van ba lá: Vùng dưới xương ức hoặc sụn sườn 5-6 bên trái hoặc phải xương ức.
• Ổ van động mạch chủ: Có hai vị trí:
  • Liên sườn 2 bên phải xương ức.
  • Liên sườn 3 bên trái xương ức (điểm Eck-Botkin).
• Ổ van động mạch phổi: Liên sườn 2 bên trái xương ức.

2. Quy trình nghe tim

Quy trình nghe tim bài bản giúp đảm bảo tính chính xác và hiệu quả:

• Chuẩn bị:
  • Phòng khám: Yên tĩnh, đủ ánh sáng.
  • Bác sĩ: Đeo ống nghe, kiểm tra hoạt động của ống nghe.
  • Bệnh nhân: Được giải thích về quy trình, cởi áo để lộ vùng ngực (đảm bảo sự riêng tư).
  • Dụng cụ: Ống nghe.
• Thực hiện:
  • Bác sĩ làm ấm loa nghe (đặc biệt vào mùa đông) bằng cách xoa nhẹ.
  • Đặt ống nghe lên các vị trí nghe tim đã nêu ở trên, thường bắt đầu từ mỏm tim và di chuyển theo trình tự ngược chiều kim đồng hồ để không bỏ sót vị trí nào.
  • Trong khi nghe tim, bác sĩ đồng thời bắt mạch của bệnh nhân để xác định các thì tâm thu và tâm trương, giúp phân biệt các tiếng thổi.
  • Thời gian nghe ở mỗi vị trí khoảng 10-20 giây. Trong trường hợp khó chẩn đoán, bác sĩ có thể nghe lâu hơn và yêu cầu bệnh nhân thay đổi tư thế.
• Kết thúc:
  • Thu dọn dụng cụ.
  • Dặn dò bệnh nhân về các lưu ý cần thiết (nếu có).

3. Nhận định kết quả sau khi nghe tim

Nghe tim cung cấp nhiều thông tin quan trọng về tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Dựa vào các âm thanh nghe được, bác sĩ có thể đánh giá nhịp tim, tiếng tim và phát hiện các tiếng thổi bất thường.

3.1 Nhịp tim

• Nhịp tim bình thường: Ở người trưởng thành, nhịp tim bình thường dao động từ 60-100 lần/phút (thường là 60-80 lần/phút), và có tính đều đặn. Nhịp tim được điều khiển bởi hệ thần kinh tự động.
• Nhịp tim bất thường: Khi hệ thần kinh tự động bị tổn thương, nhịp tim có thể trở nên quá nhanh (nhịp nhanh), quá chậm (nhịp chậm) hoặc không đều (loạn nhịp).
• Các tiếng tim chồng: Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể nghe thấy các tiếng tim chồng lên nhau, tạo thành nhịp 3 tiếng hoặc 4 tiếng. Các tiếng này có thể là dấu hiệu của bệnh lý.
  • Tiếng thứ hai phân đôi sinh lý: Thường nghe rõ ở khoảng liên sườn 2-3 bên trái vào cuối thì hít vào. Đây là một hiện tượng bình thường, do sự khác biệt nhỏ về thời gian đóng của van động mạch chủ và van động mạch phổi.
  • Tiếng thứ nhất phân đôi: Gồm hai tiếng sát nhau, nghe rõ ở vùng mỏm tim, thường nghe được khi người bệnh đứng. Tiếng này sinh ra do các van nhĩ thất đóng không đều, có thể gặp ở người khỏe mạnh, người có tim dễ bị kích thích hoặc người mắc các bệnh ảnh hưởng tới cơ tim.
  • Tiếng clắc mở van hai lá: Là một tiếng thêm vào sau tiếng thứ hai, nghe giống tiếng 'clắc', âm sắc khô, nghe rõ ở khoảng liên sườn 4-5 trái ở vùng trong mỏm tim và đôi khi nghe được ở đáy tim. Tiếng này có giá trị trong chẩn đoán bệnh hẹp van hai lá, do van hai lá xơ cứng, các lá van khi mở ra tách khỏi nhau tạo thành tiếng 'clắc'.
  • Tiếng ngựa phi: Nhịp 3 tiếng này do một tiếng nhỏ thêm vào ở thời kỳ tâm trương. Tiếng ngựa phi sinh ra trong trường hợp suy tâm thất, nghe rõ ở vùng trong mỏm tim hoặc mỏm tim khi người bệnh nằm nghiêng bên trái. Tiếng ngựa phi phải do tâm thất phải bị suy (nghe rõ cạnh mỏm ức), tiếng ngựa phi trái do tâm thất trái bị suy (nghe rõ ở mỏm tim). Tiếng ngựa phi thường kèm theo nhịp tim nhanh. Tiếng ngựa phi là dấu hiệu của suy tâm thất, tiên lượng xấu, đặc biệt là với suy tâm thất trái. Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái gồm: tăng huyết áp, hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, thấp tim, viêm thận cấp và mãn tính, viêm và phồng động mạch chủ do giang mai.

3.2 Tiếng tim

• Tiếng tim thứ nhất (T1): Được tạo ra do sự đóng của van hai lá và van ba lá trong thì tâm thu. Tiếng T1 thường nghe trầm và dài, rõ nhất ở mỏm tim.
• Tiếng tim thứ hai (T2): Được tạo ra do sự đóng của van động mạch chủ và van động mạch phổi. Tiếng T2 thường thanh và gọn hơn, rõ nhất ở đáy tim.
• Tiếng tim thứ ba (T3): Đôi khi có thể nghe được ở trẻ em và thanh niên. Tiếng T3 là một tiếng tim sinh lý, do máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở thời kỳ đầu tâm trương.
• Tiếng tim thứ tư (T4): Hiếm gặp hơn, còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Tiếng T4 có thể ghi được trên tâm thanh đồ.
• Thay đổi về cường độ của tiếng tim: Cường độ của tiếng tim có thể thay đổi do nhiều yếu tố, bao gồm độ dày của thành ngực, môi trường giữa tim và ngực, lượng máu trong tim, tình trạng cơ tim và van tim.
  • Tiếng tim tăng cường độ: Có thể gặp khi cơ thể bị kích thích (ví dụ, do cảm xúc mạnh, sau khi tập thể thao, lao động nặng, sốt) hoặc trong bệnh cường giáp.
  • Tiếng tim giảm cường độ: Có thể gặp khi cơ tim yếu (ví dụ, do bệnh cơ tim, viêm cơ tim), tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim, viêm màng trong tim cấp. Ở người béo phì và phụ nữ, tiếng tim cũng có thể nhỏ hơn bình thường.
• Thay đổi cường độ của tiếng tim thứ nhất:
  • Tiếng tim thứ nhất đanh: Thường gặp trong bệnh hẹp van hai lá.
  • Tiếng tim thứ nhất mờ: Thường gặp trong các bệnh cơ tim và viêm màng trong tim, do cơ tim bị viêm nên co bóp yếu, các van bị viêm nên phù nề, khép không kín.
• Thay đổi cường độ của tiếng tim thứ hai:
  • Cường độ tiếng tim thứ hai giảm: Thường gặp trong viêm màng tim cấp.
  • Cường độ tiếng tim thứ hai tăng: Thường gặp trong bệnh tăng huyết áp.
  • Tiếng tim thứ hai đanh: Thường gặp trong bệnh hẹp van hai lá, do máu ứ lại ở nhĩ trái rồi ứ lại ở tiểu tuần hoàn, khiến máu ở động mạch phổi dồn mạnh về thành van khi đóng.

3.3 Tiếng thổi

Ngoài các tiếng tim bình thường, bác sĩ có thể nghe thấy các tiếng thổi, tương tự như tiếng không khí thổi qua một miệng ống. Tiếng thổi là dấu hiệu của dòng máu chảy rối loạn trong tim. Có ba loại tiếng thổi chính:

• Tiếng thổi tâm thu: Nghe thấy trong thời gian mạch nảy.
• Tiếng thổi tâm trương: Nghe thấy trong thời gian mạch chìm.
• Tiếng thổi liên tục: Nghe thấy ở cả hai thì.

Để phân biệt các loại tiếng thổi, bác sĩ cần vừa nghe tim vừa bắt mạch của bệnh nhân.

Tiếng thổi có thể được chia thành hai loại:

• Tiếng thổi thực thể: Do tổn thương thực thể ở van tim (ví dụ, viêm van hai lá, viêm van động mạch chủ).
• Tiếng thổi chức năng: Do buồng tim giãn to, khiến các van tim không đóng kín (ví dụ, trong suy tim). Tiếng thổi chức năng thường êm nhẹ, ít lan và dễ thay đổi.

Đặc điểm quan trọng để phân biệt tiếng thổi chức năng và tiếng thổi thực thể là tiếng thổi chức năng không bao giờ có rung miu (cảm giác rung khi sờ lên ngực bệnh nhân).

Ví dụ, trong suy tim trái, buồng tim trái bị giãn to khiến van hai lá không đóng kín được, gây hở van hai lá chức năng và tạo ra tiếng thổi. Tiếng thổi này sẽ giảm hoặc mất đi khi điều trị suy tim, làm cho buồng tim nhỏ lại. Ngược lại, tiếng thổi thực thể thường mạnh hơn và ít thay đổi sau điều trị suy tim.

Phân chia cường độ tiếng thổi:

• Tiếng thổi 1/6: Cường độ rất nhẹ, khó nghe.
• Tiếng thổi 2/6: Cường độ nhẹ, nghe rõ nhưng không lan.
• Tiếng thổi 3/6: Cường độ trung bình, nghe rõ, có xu hướng lan ra khỏi ranh giới từng vùng nghe tim.
• Tiếng thổi 4/6: Nghe rõ, mạnh, có lan ra ngoài, có thể sờ thấy rung miu.
• Tiếng thổi 5/6: Sờ có rung miu, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực và lan ra sau lưng.
• Tiếng thổi 6/6: Sờ thấy có rung miu mạnh, tiếng thổi lan rộng khắp lồng ngực, loa ống nghe chỉ tiếp xúc nhẹ trên da ở các vùng nghe tim đã nghe rõ tiếng thổi.

Trong thực tế lâm sàng, tiếng thổi 1/6 ít khi nghe được và thường phải dựa vào thanh tâm đồ để xác định. Tiếng thổi 5/6 và 6/6 ít gặp vì bệnh nhân thường ở giai đoạn nặng và có tiên lượng xấu. Tiếng thổi 2/6, 3/6 và 4/6 là thường gặp nhất.

Ngoài ra, còn có tiếng thổi ngoài tim, thường xuất phát từ động mạch phổi. Tiếng thổi này thường nhẹ, êm dịu, ít khi mạnh và không có rung miu. Tiếng thổi ngoài tim có thể thay đổi hoặc mất hẳn khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế hoặc sau điều trị. Đây là tiếng thổi nghe thấy ở những người không có tổn thương ở tim nên nó không có giá trị bệnh lý.

3.4 Tiếng cọ màng ngoài tim

Trong các trường hợp bệnh lý, khi hai lá của màng ngoài tim bị viêm nhiễm, chúng sẽ mất đi tính nhẵn bóng và trở nên ráp. Khi tim co bóp, các lá màng ngoài tim không thể trượt lên nhau êm dịu như bình thường mà phát sinh tiếng cọ. Đây là các tiếng cộng thêm vào các tiếng tim bình thường, nghe rất gần bên tai, có thể có 1 hoặc 2 tiếng. Vị trí nghe rõ ở vùng trước tim, sát xương ức trái gần mũi kiếm, không lan, tiếng cọ sinh ra và mất đi cùng một chỗ.

Khi có tiếng cọ, điều đó chứng tỏ màng ngoài tim đã bị viêm. Đây là dấu hiệu đặc hiệu của bệnh viêm màng ngoài tim khô. Trong trường hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch, bác sĩ có thể nghe thấy tiếng cọ nhưng chỉ ở giai đoạn đầu khi nước còn ít hoặc giai đoạn sau khi nước đã rút đi.

Các thông tin thu được từ việc nghe tim giúp bác sĩ chẩn đoán nhiều vấn đề sức khỏe tim mạch. Vì vậy, khi được chỉ định nghe tim, bệnh nhân cần tuân thủ đúng hướng dẫn của bác sĩ để đảm bảo quá trình thăm khám diễn ra thuận lợi và chính xác.