1. Triệu chứng, cách chẩn đoán tràn dịch màng tim
Tràn dịch màng ngoài tim là sự tích tụ chất lỏng dư thừa trong khoang màng ngoài tim xung quanh tim. Màng tim không dễ dàng mở rộng; do đó, tích tụ chất lỏng nhanh chóng dẫn đến tăng áp lực xung quanh tim. Sự gia tăng áp lực hạn chế việc làm đầy tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và chèn ép tim .
Các dấu hiệu và triệu chứng thường xảy ra trong trường hợp chèn ép tim và bao gồm khó thở, hạ huyết áp, tiếng tim bị bóp nghẹt, căng tĩnh mạch hình vành khăn và rối loạn nhịp tim. Chẩn đoán xác định tràn dịch màng ngoài tim bằng siêu âm tim. Tràn dịch nhỏ ở bệnh nhân ổn định được điều trị nội khoa. Tràn dịch lớn hơn và chèn ép tim có thể phải chọc dò màng ngoài tim hoặc chọc dò màng ngoài tim.
1.1. Triệu chứng của tràn dịch màng tim gây ép tim cấp
Các triệu chứng tim mạch trong tràn dịch màng ngoài tim có thể bao gồm những điều sau:
- Đau ngực , tức ngực, khó chịu: triệu chứng đau có thể thuyên giảm khi ngồi dậy và nghiêng người về phía trước và tăng cường khi nằm ngửa.
- Chóng mặt , ngất xỉu
- Đánh trống ngực
Các triệu chứng hô hấp có thể bao gồm những điều sau:
- Ho
- Khó thở
- Khàn tiếng
Các triệu chứng thần kinh của tràn dịch màng ngoài tim có thể bao gồm lo lắng và nhầm lẫn, trong khi nấc cụt có thể xảy ra như một triệu chứng tiêu hóa (GI).
1.2. Chẩn đoán tràn dịch màng tim gây ép tim cấp
- Các phát hiện khám ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim bao gồm :
- Bộ ba Beck cổ điển của chèn ép màng ngoài tim: Tụt huyết áp , tiếng tim bóp nghẹt, căng giãn tĩnh mạch thừng tinh
- Ma sát màng ngoài tim cọ xát
- Nhịp tim nhanh
- Trào ngược gan
- Giảm âm thanh hơi thở
- Dấu hiệu Ewart: Gõ đục bên dưới góc của xương bả vai trái
- Gan lách to
- Mạch ngoại vi suy yếu, phù nề và tím tái
- Điện tâm đồ :
- Nhịp tim nhanh xoang
- Điện áp thấp của phức bộ QRS
- ST chênh lên lan tỏa với PR lõm xuống (viêm màng ngoài tim)
- Thay thế điện :
- Các phức bộ QRS liên tiếp xen kẽ theo chiều cao
- Một tạo tác chuyển động do sự lắc lư theo mặt dây chuyền của trái tim trong không gian màng ngoài tim
- Nhìn thấy tràn dịch màng ngoài tim lớn hoặc chèn ép tim
- Chụp X-quang ngực :
- Có thể xuất hiện bình thường trong điều kiện ít tích tụ chất lỏng
- Mở rộng hình bóng tim :
- Xảy ra khi > 250 mL chất lỏng đã tích tụ
- Mang hình dạng "chai nước"
- Các trường phổi thường rõ ràng.
- Siêu âm tim :
- Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
- Cung cấp thông tin huyết động
- Tràn dịch màng ngoài tim xuất hiện như một khoảng trống trong túi màng ngoài tim.
- Phát hiện chèn ép tim:
- Sự sụp đổ vách tự do của tâm nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu
- Tâm thất phải xẹp trong thời kỳ tâm trương
- Giãn nở tĩnh mạch chủ dưới mà không có biến đổi hô hấp
- CT và MRI :
- Không phải là phương thức chẩn đoán được lựa chọn
- Có thể được sử dụng nếu hình ảnh phản xạ không chẩn đoán được
- Có thể đánh giá bệnh lý màng ngoài tim
- Có thể nhạy hơn để xác định các ổ dịch được định vị.
Triệu chứng tim mạch trong tràn dịch màng ngoài tim có thể bao gồm đau ngực
2. Cấp cứu tràn dịch màng tim gây ép tim cấp
2.1. Mối liên hệ của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Chèn ép tim là tình trạng ép tim chậm hoặc nhanh đe dọa tính mạng do dịch màng tim tăng lên. Màng ngoài tim có thể căng ra để chứa dịch tích tụ, nhưng khi sự tuân thủ của màng ngoài tim không thể tăng thêm nữa, sẽ xảy ra sự cân bằng áp lực trong màng tim (tĩnh mạch trung tâm, buồng tim phải và trái), thường khoảng 15-20 mmHg. Lúc này, tâm thất phải xẹp xuống và tình trạng tụt huyết áp trở nên trầm trọng.
Tác dụng huyết động của tràn dịch màng ngoài tim đáng kể là một sự liên tục vì sự gia tăng nhỏ hàm lượng màng ngoài tim kết hợp màng ngoài tim với tim, làm tăng đáng kể tương tác tâm nhĩ và đặc biệt là tâm thất. Những hiện tượng như vậy làm tăng tác động hô hấp qua lại bình thường ở bên phải và bên trái của tim.
- Tốc độ tích tụ chất lỏng cũng rất quan trọng:
- Nếu chất lỏng tràn vào khoang màng ngoài tim nhanh chóng (ví dụ như chấn thương ngực), chỉ cần 150 mL là có thể dẫn đến chèn ép.
- Nếu chất lỏng tích tụ chậm, túi màng ngoài tim có thể căng ra để chứa khoảng 2 L chất lỏng.
Trong những triệu chứng đầu tiên của suy giảm huyết động của tràn dịch màng ngoài tim, bệnh nhân có thể chỉ thấy siêu âm tim phát hiện chèn ép buồng tim (xẹp nhĩ phải và trái, xẹp tâm thất phải, tim đung đưa, lệch vách liên thất trái, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới) mà không có dấu hiệu lâm sàng và các triệu chứng chèn ép cận lâm sàng.
Ở những trường hợp này, các phát hiện siêu âm tim có thể quá nhạy và chẩn đoán quá mức chèn ép tim ở những bệnh nhân chỉ có bằng chứng tinh vi về sự tổn thương huyết động. Do đó, siêu âm tim chèn ép không phải là một chỉ định rõ ràng của chọc dò màng tim, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới) mà không có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng.
Về mặt lâm sàng, chèn ép tim được định nghĩa là giai đoạn mất bù của quá trình ép tim, do tăng áp lực trong tim. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng bao gồm:
- Khó thở
- Đau ngực: Đau hơn khi nằm thẳng, cải thiện khi ngồi dậy
- Tăng áp lực tĩnh mạch
- Hạ huyết áp
- Ngất
- Nhịp tim nhanh
- Rối loạn nhịp tim
- Mệt mỏi, nấc cụt
Ít nhất một trong số những triệu chứng và dấu hiệu này xuất hiện trong hơn 75% trường hợp.
Cấp cứu tràn dịch màng tim
2.2. Điều trị tràn dịch màng tim gây ép tim cấp
Trong chèn ép tim, phương pháp điều trị chính là giải nén khẩn cấp tim. Nhất là đối với tràn dịch màng tim , tác dụng của chọc dò màng ngoài tim thường ngay lập tức: dẫn lưu một vài ml dịch tràn dịch làm tăng đáng kể thể tích đột quỵ, giảm áp lực trong tim và tâm nhĩ, đồng thời cho phép tách biệt giữa áp lực làm đầy phải và trái. Nhịp tim nhanh và khó thở giảm xuống, trong khi áp lực động mạch tăng lên và triệu chứng xung đột biến mất.
- Chỉ định chọc dò màng ngoài tim
Ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động, thủ thuật cấp cứu là bắt buộc vì chỉ loại bỏ chất lỏng mới có thể làm đầy tâm thất bình thường và phục hồi cung lượng tim đầy đủ. Nếu không, quy trình có thể được thực hiện trong vòng vài giờ sau khi thăm khám và có thể lập kế hoạch hướng dẫn và cách tiếp cận bằng hình ảnh phù hợp nhất. Chỉ định chọc dò khẩn cấp hay dẫn lưu ở những bệnh nhân nghi ngờ có chèn ép phụ thuộc vào: căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và kết quả siêu âm tim.
Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim mà không có tổn thương huyết động, chọc dò màng tim được chỉ định cho tràn dịch màng tim có triệu chứng từ vừa đến lớn không đáp ứng với điều trị y tế, hoặc trong trường hợp tràn dịch nhỏ hơn, khi nghi ngờ viêm màng ngoài tim do lao, vi khuẩn hoặc ung thư, hoặc trong trường hợp mãn tính (kéo dài hơn ba tháng), tràn dịch màng ngoài tim nhiều (> 20 mm trên siêu âm tim lúc tâm trương).
Chọc dò màng ngoài tim cho mục đích chẩn đoán không được chứng minh trong các trường hợp tràn dịch nhẹ hoặc trung bình (<20 mm) vì những lý do sau:
- Khả năng chẩn đoán thấp (bệnh lý cơ bản thường đã được biết hoặc xác định thông qua các xét nghiệm không xâm lấn khác nhau).
- Viêm màng ngoài tim do virus (vô căn) thường tự giới hạn và chỉ cần điều trị chống viêm.
- Rủi ro phẫu thuật cao so với kết quả chẩn đoán thấp.
- Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối với chọc dò màng tim khi chèn ép tim và sốc. Bóc tách động mạch chủ và vỡ thành tự do sau nhồi máu là chống chỉ định chọc hút màng ngoài tim bằng kim (chèn ép trong phẫu thuật) do có nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng bóc tách hoặc vỡ cơ tim thông qua giải nén màng tim nhanh chóng và phục hồi áp lực động mạch hệ thống.
Tuy nhiên, nếu không có biện pháp xử trí phẫu thuật ngay lập tức, hoặc nếu bệnh nhân quá không ổn định, có thể cố gắng chọc dò màng tim và dẫn lưu một lượng rất nhỏ máu để duy trì huyết áp ở mức khoảng 90 mmHg làm cầu nối cho phẫu thuật cấp cứu. Chống chỉ định tương đối bao gồm rối loạn đông máu chưa điều chỉnh, điều trị chống đông máu, giảm tiểu cầu (PLTc <50.000 / mm3).
- Kỹ thuật tiến hành
Loại bỏ dịch màng ngoài tim, có hoặc không có hướng dẫn của siêu âm tim, là liệu pháp dứt điểm cho chèn ép và có thể được thực hiện bằng 3 phương pháp sau.
- Dẫn lưu qua da dưới da khẩn cấp
Đây là thủ thuật giường chiếu cứu mạng. Phương pháp tiếp cận từ ngoài màng cứng. Do đó, chọc dò màng tim được thực hiện mà không có hướng dẫn của siêu âm tim là an toàn nhất. Một cây kim G16 hoặc G18 được đưa vào một góc 30-45 ° so với da, gần góc xiphocostal bên trái, hướng về phía vai trái. Khi được thực hiện cấp cứu, thủ thuật này có liên quan đến tỷ lệ tử vong được báo cáo là khoảng 4% và tỷ lệ biến chứng là 17%.
- Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS)
Còn được gọi là nội soi lồng ngực là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện dưới gây mê toàn thân. VATS cho phép đánh giá trực quan màng ngoài tim và được sử dụng khi chưa chẩn đoán được tràn dịch màng ngoài tim mặc dù đã có kết quả của các xét nghiệm ít xâm lấn trước đó. Nó cũng được sử dụng để thoát chất lỏng dư thừa và ngăn chặn sự tích tụ lại của dịch.
- Chọc dò màng ngoài tim có hướng dẫn siêu âm tim
Thủ thuật này thường được thực hiện ngay trong phòng siêu âm. Vị trí thường được xác định ở khoang liên sườn bên trái. Đầu tiên, đánh dấu vị trí xâm nhập dựa trên khu vực tích tụ chất lỏng tối đa gần đầu dò nhất. Sau đó, đo khoảng cách từ da đến khoang màng ngoài tim. Góc của đầu dò phải là quỹ đạo của kim trong quá trình thực hiện. Tránh bờ dưới xương sườn trong khi tiến kim để tránh tổn thương mạch thần kinh. Để nguyên một ống thông kích thước 16 để dẫn lưu liên tục.
- Cắt màng ngoài tim bằng bóng qua da
Là thủ thuật không phẫu thuật được thực hiện bằng cách sử dụng hướng dẫn của tia X để xem màng ngoài tim và đặt một ống thông nong bằng bóng. Thủ thuật này không phổ biến.
- Biến chứng chọc dò màng ngoài tim
Tỷ lệ các biến chứng lớn được báo cáo trong các nghiên cứu quan sát lớn đối với chọc dò màng ngoài tim có hướng dẫn bằng tiếng vang hoặc soi huỳnh quang là 0,3-3,9%, và tỷ lệ các biến chứng nhỏ là 0,4-20%.
Các biến chứng nghiêm trọng nhất bao gồm:
- Tử vong
- Tổn thương buồng tim
- Rách động mạch vành hoặc mạch liên sườn
- Thủng tạng bụng hoặc khoang phúc mạc
- Tràn khí màng phổi cần đặt ống ngực
- Tràn khí màng tim
- Loạn nhịp thất và hội chứng giảm áp lực màng tim
- Thủng cơ tim và mạch vành ban đầu có thể thầm lặng và xuất hiện sau khi tràn máu hoặc huyết khối trong tim chậm.
- Giảm áp lực màng ngoài tim là một hội chứng hiếm gặp, có khả năng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi các kịch bản lâm sàng rộng (từ phù phổi đến sốc tim). Là quá tải thất trái cấp tính do tăng gánh trước bên phải liên quan đến co mạch ngoại vi catecholaminergic dai dẳng. Cho đến nay, không có khuyến cáo hiệu quả nào để ngăn ngừa hội chứng này ngoại trừ việc loại bỏ đủ chất lỏng để bình thường hóa huyết áp hệ thống và tĩnh mạch trung tâm (không quá 1L) và hoàn thành việc loại bỏ trong vài giờ tiếp theo.
Các biến chứng nhỏ bao gồm:
- Hạ huyết áp thoáng qua mạch
- Nhịp tim chậm , loạn nhịp trên thất
- Tràn khí màng phổi mà không ổn định huyết động
- Rò màng phổi.
Một số nhà nghiên cứu đã đề nghị rằng cần phải đặc biệt chú ý đến việc quản lý điều trị chống đông máu chu kỳ và đề xuất rằng trong trường hợp có rối loạn đông máu nghiêm trọng, nên hoãn chọc dò màng ngoài tim cho đến khi được truyền đủ máu hoặc điều trị huyết học thích hợp khác nếu không có băng ép quá mức. Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim do đông máu, kháng đông đầy đủ được coi là một yếu tố nguy cơ chính đối với cả chèn ép và di chứng của nó.
Nguồn tham khảo: my.clevelandclinic.org, amboss.com, escardio.org, emedicine.medscape.com, lecturio.com
