Hồi sức cấp cứu tim mạch: Chẩn đoán và xử trí suy tim cấp

Suy tim cấp bao gồm phù phổi cấp hoặc sốc tim là bệnh lý trong hồi sức cấp cứu tim mạch. Suy tim cấp thường khởi phát chủ yếu là suy tim cấp mất bù trên nền suy tim mạn. Chẩn đoán và xử trí suy tim cấp cần được tiến hành khẩn trương, hiệu quả. Nếu không được xử trí kịp thời bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng.

1. Triệu chứng suy tim cấp

1.1. Triệu chứng cơ năng

• Khó thở. Khó thở xuất hiện khi gắng sức, giai đoạn muộn khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, cơn khó thở kịch phát về đêm ( bệnh nhân đang ngủ đột ngột xuất hiện khó thở, cảm giác ngột ngạt, bệnh nhân phải kê gối cao hay ngồi dậy để thở)
• Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp
• Hoảng sợ, vã mồ hôi
• Ho khan thường xảy ra vào ban đêm hay khi gắng sức
• Chân tay lạnh, da tái nhợt
• Các triệu chứng khác như đau ngực, hồi hộp trống ngực, mệt, chóng mặt, đau đầu , mất ngủ, giảm trí nhớ,...

1.2. Triệu chứng thực thể

• Ran ẩm to nhỏ hạt dâng nhanh từ 2 đáy phổi lên khắp 2 phế trường như thủy triều dâng ở phổi
• Nghe tim có thể thấy tiếng ngựa phi, nhịp tim nhanh
• Tràn dịch màng phổi
• Phù ngoại biên
• Chướng bụng, gan to, củng mạc mắt vàng
• Tĩnh mạch cổ nổi
• Tụt huyết áp
• Áp lực mạch hẹp hoặc chênh áp thấp
• Mạch luân chuyển

2. Chẩn đoán suy tim cấp

Chẩn đoán ban đầu suy tim cấp nên dựa vào các triệu chứng lâm sàng, các yếu tố nguy cơ thúc đẩy suy tim cấp như các bệnh lý tim mạch kèm theo, đánh giá các dấu hiệu của sung huyết và/hoặc giảm tưới máu bằng khám thực thể.

Các xét nghiệm giúp cho quá trình chẩn đoán suy tim cấp bao gồm:

• X-quang ngực thẳng : Tim to, xung huyết tĩnh mạch phổi, tràn dịch màng phổi, phù mô kẽ hoặc phế nang. Có thể thấy đường Kerley B do phù khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết, hình ảnh cánh bướm điểm hình trong phù phổi cấp .
• Điện tâm đồ giúp chẩn đoán nguyên nhân hay các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp như rung nhĩ nhanh, thiếu máu cục bộ cơ tim cấp , dấu hiệu tăng gánh thất, nhĩ,..
• Siêu âm tim cấp cứu chỉ bắt buộc ở những bệnh rối loạn huyết động (đặc biệt trong choáng tim) và ở những bệnh nhân nghi ngờ bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim đe dọa tính mạng (các biến chứng cơ học, hở van tim cấp, phình bóc tách động mạch chủ).

Xét nghiệm máu:

• Xét nghiệm BNP và các dẫn xuất: đo nồng độ peptide bài natri niệu (BNP, NT-proBNP hoặc MR-proANP) ở tất cả bệnh nhân khó thở cấp và nghi ngờ suy tim cấp để phân biệt suy tim cấp với các nguyên nhân không do tim. Peptide bài natri niệu có độ nhạy cao và nồng độ bình thường ở các bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp BNP, NT-proBNP, MR-proANP tăng cao.
• Troponin tim giúp phát hiện hội chứng mạch vành cấp, một nguyên nhân của suy tim cấp. Nồng độ troponin tim tăng được phát hiện ở phần lớn bệnh nhân suy tim cấp.

3. Điều trị suy tim cấp

Mục tiêu điều trị của suy tim cấp

• Xử lý cấp cứu tình trạng suy hô hấp và suy tuần hoàn
• Kết hợp giải quyết nguyên nhân
• Điều trị triệu chứng
• Nếu bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp hay sốc tim cần phải hồi sức tích cực và chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức tích cực.
• Trường hợp suy tim cấp nhẹ cần đánh giá đường thở, thông khí, cho bệnh nhân thở oxy cho bệnh nhân, đặt đường truyền tĩnh mạch, dùng thuốc, đánh giá dấu hiệu sinh tồn, theo dõi nước tiểu của bệnh nhân.

Điều trị phù phổi cấp

• Cho bệnh nhân thở oxy
• Đặt đường truyền tĩnh mạch ngay
• Tùy theo từng trường hợp cụ thể mà có chỉ định điều trị khác nhau. Sử dụng các thuốc theo phác đồ như: thuốc lợi tiểu Furosemide, Nitroglycerin, Morphine Sulfate. Dùng các thuốc vận mạch như Dobutamin, Dopamin nếu huyết động không ổn định
• Thở máy không xâm nhập trong trường hợp còn đáp ứng
• Đặt nội khí quản nếu tình trạng oxy máu nặng không đáp ứng điều trị và có toan hô hấp
• Sau khi bệnh nhân ra ổn định tạm thời cần tìm cách xác định nguyên nhân để điều trị lâu dài.

Điều trị sốc tim

Các nguyên nhân sốc tim gồm tổn thương ở cơ tim, van tim, buồng tim hoặc do loạn nhịp tim. Các biện pháp điều trị bao gồm:

• Cho bệnh nhân thở oxy.
• Đặt nội khí quản nếu cần thiết
• Sử dụng các thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch như Dopamine, Dobutamine, Milrinone, Noradrenaline
• Đặt bóng đối xung động mạch chủ
• Hỗ trợ tuần hoàn bằng các phương pháp cơ học, dụng cụ hỗ trợ hay hệ thống màng trao đổi oxy ngoài cơ thể
• Tái thông mạch vành khi có chỉ định như mổ bắc cầu, nong và đặt Stent mạch vành nếu sốc tim do nhồi máu cơ tim

Cấp cứu suy tim cấp cần được thực hiện khẩn trương tùy vào tình trạng cụ thể. Sau khi thực hiện các biện pháp trên cần tiếp tục điều trị nhằm cải thiện huyết động của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng của suy tim cấp. Bệnh nhân cần được điều chỉnh thuốc và theo dõi huyết động, cân nặng, thể tích dịch xuất nhập mỗi ngày cho bệnh nhân để đảm bảo hiệu quả tối ưu.