1. Mục tiêu và nguyên tắc trong phác đồ điều trị suy tim nặng
Suy tim là một bệnh mãn tính người bệnh cần được quản lý suốt đời. Tuy nhiên, với việc điều trị, các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim có thể được cải thiện, và đôi khi tim trở nên khỏe hơn, chức năng tim hồi phục. Điều trị đúng cách có thể giúp người bệnh có cuộc sống chất lượng hơn, sống thọ hơn và giảm nguy cơ đột tử. Hầu hết trong mọi trường hợp điều trị suy tim bác sĩ sẽ sử dụng kết hợp các loại thuốc hoặc thiết bị hỗ trợ.
Để điều trị suy tim, bác sĩ sẽ kết hợp các loại thuốc tùy vào từng triệu chứng, giai đoạn và nguyên nhân suy tim sẽ có những phác đồ thuốc khác nhau.
- Mục tiêu điều trị suy tim nặng:
Mục tiêu tức thì (phòng cấp cứu /khoa hồi sức nội)
- Cải thiện huyết động và tưới máu cơ quan.
- Khôi phục oxy hóa máu.
- Giảm triệu chứng.
- Hạn chế tổn thương tim và thận
- Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
- Giảm thời gian nằm hồi sức.
Mục tiêu tức thì (trong bệnh viện)
- Xác định nguyên nhân và bệnh đi kèm.
- Điều chỉnh trị liệu để kiểm soát triệu chứng và tình trạng sung huyết và tối ưu hóa huyết áp.
- Bắt đầu và tăng dần liều thuốc điều trị tối ưu.
- Xem xét điều trị bằng dụng cụ ở các bệnh nhân phù hợp.
Xử trí trước khi ra viện và dài hạn:
- Lập kế hoạch chăm sóc cung cấp:
- Lịch trình tăng liều thuốc và theo dõi điều trị.
- Sự cần thiết và thời điểm xem xét điều trị bằng dụng cụ.
- Ai sẽ thăm khám và theo dõi người bệnh và khi nào.
- Đưa vào chương trình quản lý bệnh, giáo dục và thay đổi lối sống.
- Dự phòng tái nhập viện sớm.
- Cải thiện triệu chứng, chất lượng sống và khả năng sống còn.
- Tiêu chuẩn nhập đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch:
- Bệnh nhân cần đặt nội khí quản /bệnh nhân đã đặt nội khí quản.
- Có biểu hiện/dấu hiệu giảm tưới máu.
- SpO2 < 90 % mặc dù đã thở oxy.
- Sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số thở > 25l/phút.
- Tần số tim < 40 hoặc > 130 /phút, huyết áp tâm thu < 90 mm Hg.
Cơ chế tác dụng của thuốc Dogoxin
Các bệnh nhân còn lại có thể nhập phòng bệnh thông thường. Chỉ có số ít bệnh nhân suy tim cấp (chủ yếu là đợt mất bù cấp do sung huyết) sau khi cho lợi tiểu liều thấp và điều chỉnh liều thuốc uống, có thể về trực tiếp từ phòng cấp cứu và theo dõi tiếp ngoại trú.
- Một số nguyên tắc được áp dụng trong phác đồ điều trị:
- Tăng liều thuốc từ thấp lên đến liều cao nhất để bệnh nhân có thể dung nạp được
- Một số bệnh nhân cao tuổi, bệnh thận mạn ...cần thăm khám thường xuyên, tăng liều chậm
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trước và trong khi tăng liều (huyết áp tư thế, tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, nhịp tim chậm , huyết áp tâm thu thấp)
- Lần lượt điều chỉnh liều lượng của từng nhóm thuốc
- Theo dõi chức năng thận , làm xét nghiệm điện giải đồ
- Bệnh nhân có thể có cảm giác mệt hay yếu ớt khi tăng liều. Nếu dấu hiệu sinh tồn tốt, các triệu chứng này sẽ hết trong vài ngày
- Không dừng điều trị đột ngột
- Lợi tiểu và hạn chế muối khi có dấu hiệu ứ dịch
- Ức chế beta (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinate, Nebivolol) sử dụng trong mọi trường hợp trừ chống chỉ định
- Ivabradine đơn độc hoặc kết hợp với ức chế beta khi tần số tim > 70 lần/phút
- Chẹn thụ thể Angiotensin II, ức chế men chuyển đơn độc hoặc phối hợp
- Digoxin
- Tránh thuốc chống loạn nhịp tim, kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX – 2, chẹn kênh canxi
- Phối hợp ức chế men chuyển, Ức chế beta và Hydralazine kèm Nitrates
- Thuốc kháng Aldosterone: Spironolactone, Eplerenone
2. Digoxin trong điều trị suy tim
Digoxin là một loại thuốc cũ nhưng có một cấu trúc dược lý khá tinh vi và khá hiện đại. Nó là bộ điều biến thần kinh nội tiết đầu tiên để tăng cường trương lực phó giao cảm và có thể làm giảm hoạt động giao cảm. Nó là tác nhân gây co bóp đường miệng duy nhất có sẵn. Và cũng là một loại thuốc lợi tiểu.
Digoxin, nếu nó có hiệu quả, có một số ưu điểm riêng so với các loại thuốc điều trị suy tim hiện có. Với điều kiện tránh được độc tính, digoxin không có tác dụng phụ. Không giống như các can thiệp điều trị suy tim khác, ngoại trừ liệu pháp tái đồng bộ tim, digoxin làm tăng huyết áp tâm thu. Áp lực động mạch thấp là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Vì cơ chế tự điều tiết của thận ở người suy tim bị lỗi, việc giảm áp lực động mạch có thể làm suy giảm chức năng thận. Không giống như thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng aldosterone, digoxin không làm nặng thêm chức năng thận. Không giống như thuốc chẹn β, nó không gây mệt mỏi và mặc dù bằng chứng cho thấy digoxin cải thiện chất lượng cuộc sống không mạnh mẽ, bằng chứng cho thuốc chẹn β cũng không mạnh mẽ.
Các thử nghiệm cho thấy digoxin làm giảm nhịp tim, tăng huyết áp tâm thu và phân suất tống máu, đồng thời cải thiện các triệu chứng, tất cả đều giúp dự đoán tiên lượng tốt hơn. Nó cũng cải thiện chất lượng cuộc sống, ít nhất là trong ngắn hạn. Thực tế là digoxin cải thiện các biến số dự đoán tiên lượng nhưng không được chứng minh là cải thiện tiên lượng ít hơn, nó cho thấy rằng có thể có tác dụng bất lợi đối kháng, với ứng cử viên rõ ràng là đột ngột, có lẽ là loạn nhịp tim, tử vong, đến lượt nó, có thể liên quan đến việc sử dụng liều cao hơn. Có lẽ, sự cải thiện chức năng tâm thất là tương tự với nồng độ digoxin thấp hơn và cao hơn và chức năng tâm thất được cải thiện dự đoán kết quả tốt hơn với digoxin, nhưng lợi ích bị mất đi khi dùng liều cao hơn, có thể do gây loạn nhịp tim, đặc biệt khi có hạ kali máu và không có thuốc chẹn β. Sự phân tách giữa tác động của digoxin đối với các biến số tiên lượng và tiên lượng cung cấp thêm bằng chứng làm suy yếu việc sử dụng chất thay thế hơn là các biện pháp thực sự về hiệu quả điều trị.
Thuốc digoxin được sử dụng trong điều trị bệnh lý tim mạch
Cuộc điều tra lớn nhất và quan trọng nhất trong số này được thực hiện bởi Nhóm điều tra Digitalis (DIG), gồm 9 đối tượng liên quan đến 7788 bệnh nhân bị suy tim, tất cả đều ở nhịp xoang khi tham gia thử nghiệm. Phần lớn được duy trì khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển β. Việc sử dụng -Blocker không được báo cáo trong thử nghiệm, nhưng có lẽ là rất thấp. Những người tham gia thử nghiệm bao gồm 6800 bệnh nhân suy tim tâm thu (phân suất tống máu thất trái, <45%), và 988 bệnh nhân có chức năng tâm thu được bảo tồn. Liều duy trì trung bình của digoxin là 0,25 mg mỗi ngày và bệnh nhân được theo dõi trong 3-5 năm. Liệu pháp Digoxin không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (tiêu chí chính của nghiên cứu), nhưng đã làm giảm nhu cầu nhập viện, chủ yếu là do giảm số lần nhập viện do suy tim nặng hơn. Lợi ích của digoxin dường như lớn hơn ở những bệnh nhân bị suy tim nặng hơn (tức là những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp hơn, tim to hơn. Tuy nhiên, lợi ích cũng được quan sát thấy ở những người bị suy tim tâm thu nhẹ hơn và ở những người có chức năng tâm thu được bảo tồn.
- Liều dùng tối ưu của Digoxin
Liều duy trì trung bình của digoxin trong Nghiên cứu DIG là 0,25 mg mỗi ngày - 70% bệnh nhân được duy trì với liều này. Mức độ digoxin trong huyết thanh ở trạng thái ổn định ở những bệnh nhân dùng liều này (có sẵn ở một số ít bệnh nhân) trung bình từ 0,8 ng / mL đến 0,9 ng / mL (khoảng điều trị 0,5–2,0 ng / mL). Liều duy trì cao hơn của digoxin (0,375 mg mỗi ngày) đã được sử dụng trong các thử nghiệm PROVED và RADIANCE, nhưng không có bằng chứng cho thấy việc tăng liều trong khoảng 0,2–0,39 mg mỗi ngày dẫn đến cải thiện triệu chứng. Có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ nhiễm độc digoxin (kể cả tử vong) tăng nhanh khi liều digoxin trung bình hàng ngày vượt quá 0,25 mg mỗi ngày hoặc khi nồng độ digoxin trong huyết thanh trên 1,0 ng / mL.
Điều đặc biệt quan trọng là sử dụng liều duy trì thấp hơn của digoxin (0,125–0,25 mg / ngày) ở người cao tuổi vì sự suy giảm chức năng thận do tuổi tác. Vấn đề này có khả năng phát sinh thường xuyên trong thực hành lâm sàng, vì người cao tuổi là phần lớn dân số bị suy tim. Hơn nữa, độc tính của digoxin có thể khó nhận ra ở người cao tuổi. Dùng đồng thời các thuốc làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh (ví dụ, amiodaron, quinidin, verapamil) cũng có thể cần giảm liều duy trì. Thận trọng cũng áp dụng cho việc sử dụng một số chế phẩm thảo dược và cái gọi là thuốc bổ sung ở những bệnh nhân đang dùng digoxin. Ví dụ, squill, strophanthus và oleander chứa glycosid tim và có thể kích hoạt độc tính, trong khi senna và cascara có thể làm tăng mất kali, dẫn đến độc tính và St John's wort làm giảm mức digoxin trong huyết thanh khoảng 25%.
3. Ứng dụng Digoxin trong lâm sàng điều trị suy tim nặng
- Suy tim có rung nhĩ: chắc chắn sẽ được chỉ định cho digoxin.
- Suy tim nhịp xoang : một thời gian dài digoxin bị nghi ngờ là không có hiệu quả và hạn chế sử dụng, thì giá trị của digoxin trong điều trị suy tim có nhịp xoang lại được thiết lập lại dựa trên các đánh giá của nhiều nghiên cứu mù và nghiên cứu ngưng sử dụng thuốc.
Việc có sử dụng digoxin hay không cũng phụ thuộc vào từng trường hợp như:
+ Hẹp van 2 lá có nhịp xoang không cần thiết phải dùng digoxin ngoại trừ khi đã có suy tim phải.
+ Digoxin không có lợi với bệnh nhân bị phì đại thất trái, phân số tống máu còn tốt, vả thậm chí còn có hại nếu thất trái rất dày vì khi cơ tim co sẽ làm tăng sự nghẽn tắc trên đường tống máu đến thất trái.
+ Suy tim sung huyết do những yếu tố như: thiếu máu, cường giáp, nhiễm trùng chỉ cần cho digoxin tạm thời ban đầu, không cần duy trì kéo dài.
Suy tim do thiếu máu cơ tim : khi sử dụng digoxin, nhu cầu tiêu thụ oxygen của cơ tim sẽ tăng hoặc giảm tùy thuộc vào 2 yếu tố trái ngược nhau là sức căng thành vách tim giảm và tính co cơ tim tăng. Digoxin cũng có thể làm giảm triệu chứng của đau thắt ngực nếu tim to và sung huyết. Tuy nhiên, nếu tim đã dãn rất lớn thì sự đáp ứng với digoxin có thể thay đổi. Digoxin còn có khả năng làm thiếu máu cơ tim nặng thêm do tăng nhu cầu oxygen trừ khi tác dụng bất lợi này bị che lấp bởi việc giảm kích thước thất và giảm sức căng thành tim. Người ta cũng nhận thấy sự phối hợp digoxin và thuốc chẹn bêta giao cảm mang lại lợi ích đối với bệnh nhân đau thắt ngực, tim to và suy chức năng tâm thu.
Nhồi máu cơ tim cấp : digoxin có thể làm co thắt động mạch vành và tăng kích thước vùng nhồi máu. Nếu có rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh nên dùng esmolol hoặc verapamil, diltiazem.
Người bệnh cần được điều trị suy tim theo phác đồ của bác sĩ chuyên khoa
Suy tim sau nhồi máu : hiện vẫn còn nhiều thắc mắc về tính an toàn của digoxin nếu dùng sau nhồi máu. Một số nghiên cứu cho thấy digoxin làm tăng tỷ lệ tử vong vì làm tăng loạn nhịp hoặc tăng nhu cầu oxygen. Có thể dùng digoxin một cách thận trọng nếu bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu, thất dãn to, mặc dù đã điều trị lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn bêta. Chỉ định rõ ràng nhất của digoxin sau nhồi máu cơ tim cấp là rung nhĩ có tần số thất nhanh. Ðối với các loại nhịp nhanh trên thất khác nên dùng sốc điện.
Tâm phế mạn : digoxin không những mang lại nhiều lợi ích mà đôi khi có thể có tác dụng ngược lại. Tuy digoxin có thể làm tăng cung lượng tim nhưng có thể lại làm tăng áp lực động mạch phổi, chưa kể dễ xảy ra tình trạng ngộ độc digoxin do thiếu O2 rối loạn điện giải. Ngược lại nếu suy tim phải là hậu quả của suy tim trái thì digoxin lại có chỉ định dùng.
4. Lưu ý khi sử dụng Digoxin trong lâm sàng điều trị suy tim nặng
Liều digoxin sử dụng mỗi ngày tùy thuộc vào chức năng thận đánh giá qua BUN hoặc creatinin huyết thanh. Tuy nhiên ở người già, creatinin có thể bình thường dù độ lọc vi cầu thận đã giảm đến 50% nếu bệnh nhân suy kiệt, khối lượng cơ ít nên creatinin phóng thích cũng thấp. Ngoài ra, cân nặng thấp làm digoxin ít gắn vào sợi cơ nên nồng độ digoxin trong máu tăng, dễ gây ngộ độc. Liều digoxin ở người già là 0,125mg/ngày tuy có thể dùng 0,25mg/ngày nếu creatinin - 1,5 mg%.
Vấn đề với digoxin là liều điều trị và liều gây ngộ độc rất gần nhau. Có thể dựa một phần nào trên nồng độ digoxin/ máu với điều kiện không lấy máu quá sớm < 6-8 giờ sau liều uống và < 4 giờ sau liều tiêm. Nồng độ điều trị là 1-2ng/ml. Tuy nhiên, ngộ độc digoxin vẫn có thể xảy ra với nồng độ digoxin/ máu trong giới hạn điều trị nếu kali máu của bệnh nhân thấp. Nếu bệnh nhân dùng quinidin, amiodaron thì nồng độ digoxin thường tăng gấp đôi trong khi các thuốc chống loạn nhịp khác như procainamid, disopyramide, lidocaine, sotalol, chẹn bêta không ảnh hưởng đến dược động học của digoxin. Verapamil làm tăng nồng độ digoxin trong khi diltiazem lại rất ít ảnh hưởng.
