Các phương pháp điều trị suy tim giai đoạn 3

1. Các phương pháp điều trị suy tim giai đoạn 3

• Sử dụng tất cả các biện pháp của giai đoạn 1 và 2.
• Khi có dấu hiệu ứ dịch (thuộc nhóm I): Lợi tiểu và hạn chế muối.
• Ức chế beta (ƯCB) (Carvedilol, Nebivolol, Bisoprolol, Metoprolol Succinate): Thuốc ức chế beta có thể sử dụng trong mọi trường hợp, trừ những chống chỉ định của bệnh (Nhóm I).
• Sử dụng Ivabradine đơn độc hoặc khi tần số tim trên 70 lần/phút thì kết hợp thêm ƯCB (Nhóm IIa).
• Sử dụng thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA), ƯCB đơn độc hoặc kết hợp với nhau (Nhóm I).
• Digitalis (Nhóm IIa).
• Tránh thuốc kháng viêm không Steroid , thuốc chống loạn nhịp hoặc thuốc ức chế COX - 2, CKCa (Nhóm I).
• Phối hợp ức chế beta, ức chế men chuyển với Hydralazine kèm theo Nitrates (Nhóm IIa).
• Tập luyện thể lực đúng cách theo hướng dẫn (Nhóm I).
• Thuốc kháng thể Aldosteron: Eplerenone, Spironolactone (Nhóm I).
• Tạo nhịp hai buồng thất hay tái đồng bộ cơ tim (Nhóm I).
• Phương pháp ICD (cấy máy tạo nhịp phá rung) (Nhóm I).

Những điều cần lưu ý không nên thực hiện trong quá trình điều trị suy tim giai đoạn 3 :

• Không nên phối hợp thường quy CTTA, ức chế men chuyển (ƯCMC) với thuốc kháng Aldosteron.
• Không nên sử dụng thường quy CKCa.
• Truyền thuốc vận mạch trong một thời gian dài có thể gây hại, trong trường hợp bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối .
• Trừ trường hợp sử dụng hormone thay thế, còn lại không nên sử dụng do điều trị bằng hormone có thể gây hại cho người bệnh.

2. Điều trị suy tim giai đoạn 3 bằng thuốc

2.1 Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu là loại cơ bản được sử dụng bước đầu trong điều trị suy tim, khi dùng với liều lượng cao thì không nên giảm quá 0,5-1kg/ngày. Cần lưu ý tránh giảm khối lượng tuần hoàn nhiều, bằng cách theo dõi điện giải đồ, Creatinin và ure máu để tiến hành hạ Natri và kali trong máu.

Một số lưu ý khi sử dụng thuốc kháng Aldosterone:

• Không nên cho dụng thuốc khi mức lọc cầu thận (MLCT) < 30 ml/phút hoặc Kali trong máu > 5 mEq/L.
• Ban đầu nên sử dụng với liều lượng thấp khoảng 12,5mg Spironolactone hoặc 25mg Eplerenone.
• Nếu bệnh nhân có nguy cơ tăng kali máu thì nên kết hợp sử dụng với ƯCMC liều cao hoặc ƯCMC có kết hợp với CTTA.
• Tránh sử dụng chung với thuốc kháng viêm không có Steroid và COX-2.
• Tùy theo tình trạng mà tăng giảm liều lượng Kali. Cần theo dõi kỹ nồng độ Kali trong máu của bệnh nhân. Vào ngày thứ 3 hoặc thứ 7 kể từ khi bắt đầu điều trị và cần kiểm soát nghiêm ngặt, kiểm tra thường xuyên mỗi tháng trong 3 tháng đầu sau điều trị.

2.2 Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC)

Một trong những loại thuốc cơ bản điều trị suy tim có thể sử dụng ngay cả khi bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng.

2.3 Thuốc CTTA

Sử dụng thuốc CTTA sẽ không gây ho, tác động hoàn toàn hơn trên Angiotensin II (sử dụng thuốc ức chế men chuyển không làm ngăn chặn hoàn toàn sự hình thành Angiotensin II). Trong điều trị vẫn ưu tiên sử dụng ƯCMC, khi bệnh nhân không thể dung nạp được thì mới sử dụng đến CTTA.

2.4 Thuốc ức chế Beta

Tất cả những bệnh nhân bị suy tim mà không có chống chỉ định thì đều cần sử dụng thuốc ƯCB ( ức chế beta ). Chỉ khởi đầu dùng thuốc ức chế beta khi tình trạng suy tim của bệnh nhân ổn định:

• Không ứ dịch hoặc nếu có thì rất ít, thiếu dịch
• Không nằm viện điều trị trong khoa chăm sóc tích cực
• Không điều trị bằng thuốc vận mạch trong thời gian gần.

Ban đầu nên sử dụng thuốc với liều lượng thấp, sau 2 đến 4 tuần thì tăng dần liều lượng. Có thể sử dụng tối đa bao nhiêu tùy thuộc vào mức độ dung nạp của bệnh nhân.

Hiệu quả sử dụng của thuốc khá chậm, trong khoảng 2 - 3 tháng, ngay cả khi không cái thiện những triệu chứng cơ năng thì thuốc ức chế beta vẫn có lợi đối với những bệnh nhân suy tim, làm giảm đi những biến cố có thể xảy ra khi điều trị lâm sàng.

2.5 Thuốc Nitrate

Một số loại thuốc Nitrate thường dùng và cách sử dụng như:

• Nitroglycerine (Nitrostat), ngậm dưới lưỡi, liều lượng 0,3 - 0,6 mg
• Nitroglycerine (Lenitral, Nitro Bid), uống, liều lượng 2,5 - 6,5 mg.
• Nitroglycerine (Nitrodisc, Transderm), bối hoặc dán dưới da, 2,5 - 5 cm khi bôi và 10 - 60cm khi dán.
• Isosorbide Dinitrate (Isordil, Risordan), uống, liều lượng 10 - 60 mg.
• Isosorbide Mononitrate (Monitor, Imdur), uống, liều lượng 10 - 40 mg.

2.6 Hydralazine

Thuốc hydralazine rất có hiệu quả ở những bệnh nhân suy tim do hở van động mạch chủ hoặc hở van hai lá. Sử dụng hydralazine có tác dụng làm tăng tần số tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Chính vì thế cần hết sức cẩn thận khi sử dụng đối với những bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim . Thông thường thuốc thường được sử dụng kết hợp với Nitrate với liều khoảng 25 - 100 mg, 3 - 4 lần mỗi ngày. Hydralazine kết hợp Nitrate có tác dụng làm tăng tuổi thọ của bệnh nhân suy tim.

2.7 Chẹn kênh Canxi

CKCa nhóm Nondihydropyridine như Verapamil và Diltiazem không được sử dụng trong điều trị suy tim. CKCa nhóm dihydropyridine như Nifedipine không nên sử dụng ở những bệnh nhân suy tim.

2.8 Thuốc ức chế trực tiếp nút xoang

Ivabradine được sử dụng trong điều trị suy tim tâm thu, với mức bằng chứng 2 và nằm trong nhóm IIa. Chỉ sử dụng thuốc khi liều lượng ƯCB đạt tối đa mà tần số tim vẫn lớn hơn hoặc bằng 70 chu kỳ/phút.

2.9 Omega 3

Omega 3 được sử dụng như lựa chọn thứ 2 khi điều trị cho bệnh nhân suy tim, sau các loại thuốc lựa chọn bước đầu như ƯCB, CTTA, ƯCMC.

3. Điều trị suy tim mức độ 3 bằng các thiết bị

3.1 Máy tạo nhịp phá rung ICD và máy tái tạo đồng bộ cơ tim (CRT)

Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và những khuyến cáo điều trị để xếp nhóm và mức độ bằng chứng từ đó có những biện pháp sử dụng máy điều trị suy tim tâm thu giai đoạn 3.

3.2. Thiết bị hỗ trợ thất

Những thiết bị hỗ trợ thất đã được sử dụng ở những bệnh nhân suy tim nặng như sau: Thoratec, Heartmate, Novacor, Abiomed biventricular system. Trước đây thiết bị này chỉ được sử dụng mang tính chất “bắc cầu”, tuy nhiên hiện nay đã được mở rộng trong những trường hợp sau đây:

• Sốc tim sau nhồi máu cơ tim .
• Sốc tim sau phẫu thuật tim.
• Suy tim không hồi phục có thể ghép hoặc không thể ghép tim.
• Viêm cơ tim cấp .
• Rối loạn nhịp thất nặng.

Tùy thuốc vào tình trạng của bệnh nhân để sử dụng thiết bị hỗ trợ thất phù hợp.