1. Định nghĩa thiếu máu cục bộ cơ tim
Thiếu máu cục bộ cơ tim được định nghĩa là lượng máu lưu thông không đủ đến một khu vực của tim do hẹp động mạch vành cấp máu cho khu vực đó. Mặc dù hẹp động mạch vành có thể do cục máu đông hoặc co thắt mạch máu, nhưng phần lớn là do sự tích tụ của các mảng bám, được gọi là xơ vữa động mạch. Khi dòng máu đến cơ tim bị tắc nghẽn hoàn toàn, các tế bào cơ tim sẽ chết, được gọi là nhồi máu cơ tim cấp (MI). Hầu hết những người có bệnh tim thiếu máu cơ tim cục bộ giai đoạn sớm (hẹp dưới 50%) thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, khi quá trình xơ vữa động mạch tiến triển, đặc biệt là nếu không được điều trị, các triệu chứng có thể xảy ra.
Chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ có thể bằng nhiều cách. Nếu bệnh nhân đã được ghi nhận nhồi máu cơ tim trước đó hoặc đã tái thông mạch vành (bằng PCI hoặc CABG) nghĩa là đã có thiếu máu cục bộ cơ tim. Hơn nữa, sự hiện diện của cơn đau thắt ngực điển hình gợi ý chẩn đoán lâm sàng, nhưng hầu hết thường yêu cầu xác nhận bằng các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung, chẳng hạn như siêu âm tim , chụp động mạch vành , chụp CT mạch vành, MRI tim .
2. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim
Triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ có thể xảy ra khi tập thể dục hoặc căng thẳng về cảm xúc, khi nhu cầu về oxy do máu vận chuyển tăng lên. Cảm giác khó chịu ở ngực khi cơ tim bị thiếu oxy được gọi là cơn đau thắt ngực. Đây là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cảm giác khó chịu ở ngực, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay, thường trở nên trầm trọng hơn khi gắng sức hoặc stress và giảm khi nghỉ ngơi, dùng nitroglycerin.
Đau thắt ngực thường xảy ra ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim , nhưng cũng có thể xảy ra ở những người bị bệnh van tim , cơ tim phì đại và tăng huyết áp không kiểm soát được. Bệnh nhân có động mạch vành bình thường cũng có thể bị đau thắt ngực liên quan đến co thắt mạch vành hoặc rối loạn chức năng nội mô.
Cơn đau thắt ngực hoặc triệu chứng tương đương với cơn đau thắt ngực (ví dụ như khó thở khi gắng sức) được phân loại dựa trên mô tả về mức độ hoạt động gây ra các triệu chứng theo Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS):
- Loại I: Cơn đau thắt ngực xảy ra khi gắng sức nhiều, gắng sức nhanh hoặc kéo dài, nhưng không xảy ra với hoạt động thể chất thông thường.
- Loại II: Cơn đau thắt ngực làm hạn chế một chút hoạt động bình thường, chẳng hạn như cơn đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ hoặc leo cầu thang nhanh, đi bộ lên dốc, đi bộ hoặc leo cầu thang sau bữa ăn; trong thời tiết lạnh hoặc trong gió; bị căng thẳng về cảm xúc; chỉ trong vài giờ đầu tiên sau khi thức dậy; đi bộ hơn hai dãy nhà trên mặt đất bằng phẳng và leo hơn một bậc cầu thang thông thường với tốc độ bình thường cũng như trong điều kiện bình thường.
- Loại III: Cơn đau thắt ngực làm hạn chế rõ rệt của hoạt động thể chất thông thường, chẳng hạn như cơn đau thắt ngực xuất hiện khi đi bộ một hoặc hai dãy nhà trên mặt đất bằng phẳng, leo một bậc cầu thang trong điều kiện bình thường và ở tốc độ bình thường, làm việc nhà, làm vườn, hút bụi...
- Loại IV: Cơn đau thắt ngực làm cho không có khả năng thực hiện bất kỳ hoạt động thể chất nào mà không gây khó chịu; hội chứng đau thắt ngực có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi.
Khoảng 3 đến 4 triệu người Mỹ có thể bị thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng hoặc thiếu máu cục bộ không đau ngực, đau thắt ngực mà không có cảnh báo trước. Những người bị đau thắt ngực cũng có thể có các đợt thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng không được chẩn đoán. Hơn nữa, những người đã từng bị đau thắt ngực hoặc những người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ phát triển thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng nhiều hơn.
Cơn đau thắt ngực là một trong những triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
3. Cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim
- Xét nghiệm sinh hoá máu
Rối loạn chuyển hoá thường gặp ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim , do đó cần phải kiểm tra đường huyết đói; mỡ máu (cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceride); men gan; creatinin máu; tính độ lọc cầu thận ước lượng (eGFR) và hs-CRP. Hs-CRP.
- Dấu ấn sinh học
Troponin tim giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng động mạch vành cấp với các nguyên nhân khác. Ngoài ra, men tim tăng cho thấy có tình trạng tổn thương cơ tim ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ ổn định, tương quan với tử vong tim mạch và suy tim .
- Điện tâm đồ
Một vài bất thường trên điện tâm đồ góp phần tăng khả năng chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ như: Các sóng Q của nhồi máu cơ tim cũ, rung nhĩ , block phân nhánh trái trước, block nhánh phải, block nhánh trái, bất thường đoạn ST chênh lên hay chênh xuống. Ở bệnh nhân có đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo trên điện tâm đồ lúc nghỉ, dấu hiệu “giả bình thường” lúc đau ngực gợi ý bệnh động mạch vành. Sự xuất hiện loạn nhịp nhanh, block nhĩ thất, block phân nhánh trái trước hoặc block nhánh trong cơn đau thắt ngực gia tăng khả năng thiếu máu cục bộ cơ tim . Các chứng cớ này thường đủ để chỉ định chụp mạch vành.
- Siêu âm tim lúc nghỉ
Siêu âm tim là công cụ tiện lợi và hữu ích cho bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu cơ tim cục bộ. Siêu âm tim giúp loại trừ những nguyên nhân gây đau ngực khác, xác định bất thường vận động vùng nghi do bệnh mạch vành, đánh giá phân suất tống máu thất trái để phân tầng nguy cơ, đánh giá chức năng tâm trương thất trái.
Các dấu hiệu rối loạn vận động vùng như giảm vận động, không vận động hay vận động nghịch thường (loạn động), phối hợp với dấu hiệu vách thất không dày hơn trong kỳ tâm thu giúp gợi ý chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ.
Siêu âm tim là phương tiện đánh giá chức năng tâm thu thất trái tốt, rất có giá trị tiên lượng ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim ổn định. Đặc biệt, khi rối loạn vận động vùng và giảm phân suất tống máu xảy ra trong quá trình làm trắc nghiệm gắng sức với thảm lăn, xe đạp hay bằng thuốc.
- Trắc nghiệm gắng sức
Là phương tiện không xâm lấn có giá trị chẩn đoán và tiên lượng.
Điện tâm đồ (ĐTĐ) gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một trắc nghiệm phổ biến và an toàn. Biến đổi ĐTĐ quan trọng nhất là đoạn ST chênh xuống và ST chênh lên. ĐTĐ gắng sức dương nghiệm khi ST chênh xuống đi ngang hay chếch xuống > 1mm kéo dài 0,06 - 0,08 giây sau phần cuối của QRS trong lúc hay sau gắng sức. ST chênh lên chỉ có ý nghĩa khi xảy ra ở các chuyển đạo không có sóng Q của nhồi máu cơ tim cũ, biểu hiện của co thắt mạch vành hay tổn thương động mạch vành nặng.
Siêu âm tim (SAT) gắng sức và xạ ký cơ tim gắng sức bằng vận động (thảm lăn, xe đạp) hoặc bằng thuốc (dobutamine, adenosine, dipyridamole) có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn ĐTĐ gắng sức. Gắng sức bằng vận động (từ 6 - 12 phút) được ưa chuộng hơn so với thuốc. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không thể vận động được, cần SAT gắng sức hay xạ ký gắng sức bằng thuốc. Các dấu hiệu SAT gắng sức gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm: Giảm vận động thành > 1 vùng, giảm dày thành tim > 1 vùng, tăng động bù trừ ở vùng cơ tim không thiếu máu cục bộ.
- Chụp cắt lớp vi tính (MSCT)
Chụp MSCT giúp tính điểm vôi hóa mạch vành và thấy hình ảnh mạch vành nếu dùng thuốc cản quang. Điểm vôi hóa mạch vành có độ nhạy cao (90%), nhưng độ đặc hiệu trong bệnh mạch vành thấp (50%). Hiện nay chụp MSCT mạch vành không được chỉ định thường quy tầm soát bệnh mạch vành ở người có nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim thấp (nguy cơ ước tính 10 năm < 10%). Bệnh nhân đã xác định có bệnh mạch vành, làm ĐTĐ gắng sức tốt hơn chụp MSCT để quyết định trước chụp mạch vành. Chỉ định chụp MSCT mạch vành khi bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành trung bình, có triệu chứng, đặc biệt là khi trắc nghiệm gắng sức cho kết quả không rõ ràng. MSCT mạch vành có giá trị tiên đoán âm cao nên có thể làm trong trường hợp cần loại trừ bệnh mạch vành.
Chụp MSCT là một trong những phương pháp chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Cộng hưởng từ tim (CMR)
Cộng hưởng từ tim giúp đánh giá sống còn cơ tim, phân biệt rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu cục bộ hay không do thiếu máu cục bộ và lượng định chức năng tâm thu thất. CMR có khả năng tiên đoán hồi phục chức năng cơ tim sau tái tưới máu mạch vành bằng mổ bắc cầu hay can thiệp qua da, có tương quan tốt với PET. CMR mạch vành thấy được hình ảnh mạch máu 3 chiều, đánh giá được mảng xơ vữa không ổn định, hình ảnh hẹp mạch vành thượng mạc đoạn gần và đoạn giữa hoặc cầu nối mạch vành.
- Chụp động mạch vành
Đây là phương pháp thăm dò xâm nhập, chính xác nhất để xác định chẩn đoán tắc nghẽn động mạch vành do xơ vữa động mạch hoặc cơn đau thắt ngực ổn định do co thắt mạch vành, bệnh Kawasaki, bóc tách động mạch vành và bệnh động mạch vành do xạ trị. Chụp động mạch vành được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim , giúp xác định vị trí giải phẫu cũng như mức độ nặng của hẹp mạch vành.
Tóm lại, thiếu máu cục bộ cơ tim là tình trạng đau ngực tái phát hoặc khó chịu xảy ra khi một phần của tim không nhận đủ máu và oxy. Nguyên nhân thường do xơ vữa động mạch vành làm thu hẹp đường kính lòng mạch, cuối cùng làm tắc nghẽn dòng chảy. Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim dựa vào triệu chứng đau thắt ngực, xét nghiệm dấu ấn tim, điện tâm đồ và các xét nghiệm hình ảnh như siêu âm tim. Khi thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành, các hình ảnh học tim mạch như chụp cắt lớp vi tính mạch vành, MRI tim, siêu âm tim gắng sức... đóng vai trò quan trọng.
