Sàng lọc bệnh mạch vành (Phần 3)

Mặc dù các khuyến nghị khác nhau về cách tiếp cận tối ưu để sàng lọc bệnh tim mạch vành (BMV), không có hướng dẫn hiệp hội chuyên nghiệp hoặc tuyên bố đồng thuận ủng hộ sàng lọc phổ quát. Các ví dụ sau đây về các khuyến nghị từ các nhóm chính là minh họa cho các khuyến nghị biến đã được đề xuất.

1. Các khuyến cáo cho đại chúng

Lực lượng uỷ nhiệm dịch vụ phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF) đã đưa ra hai khuyến nghị trong năm 2018 về việc sử dụng xét nghiệm điện tâm đồ khi nghỉ ngơi hoặc tập thể dục ( ECG ) để sàng lọc BMV:

• Họ đề nghị không sàng lọc thường quy ở người lớn có nguy cơ thấp đối với các biến cố BMV.
• Họ kết luận rằng không có đủ bằng chứng để khuyến nghị hoặc chống lại sàng lọc thường quy ở người lớn có nguy cơ mắc các biến cố BMV.

Hướng dẫn kiểm tra gắng sức của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2002 đã đưa ra một kết luận tương tự rằng có rất ít bằng chứng hỗ trợ kiểm tra gắng sức thường quy ở người lớn không có triệu chứng. Họ đã xác định các nhóm nhỏ có thể được hưởng lợi từ sàng lọc:

• Các hướng dẫn kết luận rằng trọng lượng của bằng chứng ủng hộ đánh giá bệnh nhân không có triệu chứng mắc bệnh tiểu đường , những người dự định bắt đầu một chương trình tập thể dục mạnh mẽ.
• Thử nghiệm gắng sức cũng có thể được xem xét (mặc dù trọng lượng của bằng chứng ít rõ ràng hơn) trong các quần thể bệnh nhân sau:
• Các bệnh nhân có nhiều yếu tố rủi ro đối với BMV như một hướng dẫn về liệu pháp giảm rủi ro.
• Đàn ông trên 45 tuổi và phụ nữ trên 55 tuổi hiện đang ít vận động và có kế hoạch bắt đầu một chương trình tập thể dục mạnh mẽ.
• Khách hàng có liên quan đến nghề nghiệp liên quan đến an toàn công cộng.

Thử nghiệm gắng sức cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân đã trải qua chụp cắt lớp vi tính bằng chùm tia điện tử (EBCT) và có điểm canxi mạch vành (CAC) trên tỷ lệ 75%. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, EBCT không được khuyến cáo làm xét nghiệm sàng lọc BMV ở những đối tượng không có triệu chứng nguy cơ thấp.

Hướng dẫn lâm sàng năm 2015 của Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ khuyến cáo không nên sàng lọc người lớn có nguy cơ thấp, không có triệu chứng khi nghỉ ngơi, ECG gắng sức , siêu âm tim hoặc hình ảnh tưới máu cơ tim gắng sức .

Đại học Y khoa Thể thao Hoa Kỳ khuyến nghị giấy phép y tế trước khi bắt đầu một chương trình tập thể dục dựa trên sự tham gia tập thể dục hiện tại; tiền sử bệnh tim mạch, chuyển hóa, hoặc bệnh thận hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý của bất kỳ bệnh chuyển hóa hoặc bệnh thận; và cường độ tập luyện mong muốn. Không có khuyến nghị cụ thể liên quan đến thử nghiệm máy chạy bộ tập thể dục và theo đuổi thử nghiệm đó là theo quyết định của nhà cung cấp dịch vụ y tế thực hiện giấy phép y tế.

2. Theo dõi với test sàng lọc dương tính

Đánh giá và điều trị sau đó của những người có kết quả dương tính trong xét nghiệm sàng lọc nên dựa trên việc xem xét các yếu tố rủi ro, nghề nghiệp, hiệu quả chi phí và biện minh lâm sàng của bệnh nhân đối với bất kỳ can thiệp nào có thể được khuyến nghị do kết quả của xét nghiệm tiếp theo.

Mặc dù sàng lọc dường như để xác định bệnh nhân có nguy cơ gia tăng, có rất ít bằng chứng cho thấy việc sàng lọc như vậy thực sự cải thiện kết quả.

• Bệnh nhân có bằng chứng trực tiếp về bệnh tim mạch vành (BMV) sau sàng lọc (nghĩa là phát hiện giải phẫu bất thường về điểm số canxi [CAC] hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch vành [CT]) nên được xem là có bệnh xơ vữa động mạch và cần được điều trị bằng bệnh xơ vữa động mạch biện pháp phòng ngừa.
• Bệnh nhân có bằng chứng gián tiếp về BMV sau sàng lọc (ví dụ điện tâm đồ [ECG] hoặc bằng chứng hình ảnh của thiếu máu cục bộ sau xét nghiệm gắng sức) có thể có hoặc không có BMV xơ vữa động mạch tùy thuộc vào độ chính xác chẩn đoán của xét nghiệm được thực hiện và khả năng BMV trước đó ở người kiên nhẫn.

Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) năm 2002 cho thấy rằng hình ảnh tưới máu cơ tim phóng xạ hoặc siêu âm tim gắng sức có thể được sử dụng như một xét nghiệm thứ hai ở những bệnh nhân không có triệu chứng có điểm số máy chạy bộ Duke có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao.

ECG gắng sức không hình ảnh xét nghiệm mặc dù điểm số chưa được đánh giá ở bệnh nhân không có triệu chứng. Do các xét nghiệm dương tính ở bệnh nhân không có triệu chứng thường dương tính giả, kết quả bình thường tiếp theo về xét nghiệm gắng sức với hình ảnh thường được coi là dứt khoát hơn và thường được sử dụng để loại trừ BMV.

• Mặc dù không có dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên tiềm năng để hỗ trợ sử dụng CAC hoặc chụp mạch vành CT trong tình huống này (ví dụ như xét nghiệm thứ hai sau xét nghiệm chức năng dương tính ở một cá nhân không có triệu chứng), một số thử nghiệm đề cập đến việc sử dụng chụp mạch vành CT so với kiểm tra căng thẳng để đánh giá ban đầu của đau ngực ổn định. Chụp mạch vành CT dường như là ưu việt đặc biệt ở những người có nguy cơ cao hơn.
• Các chiến lược theo dõi cụ thể được điều chỉnh phù hợp nhất với rủi ro và nghề nghiệp cá nhân.

Can thiệp sau sàng lọc - Chỉ định thích hợp duy nhất cho tái thông mạch ở bệnh nhân không có triệu chứng là cải thiện tiên lượng vì tái thông mạch không thể cải thiện triệu chứng. Sự lựa chọn tái thông mạch và loại thủ tục phụ thuộc vào giải phẫu mạch vành, chức năng tâm thất trái và sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh tiểu đường.

Những yếu tố này đã được tính đến trong hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Chụp mạch và Can thiệp Tim mạch (ACC / AHA / SCAI) về can thiệp mạch vành qua da (PCI) và hướng dẫn ACC / AHA trên bắc cầu nối động mạch vành ( CABG) ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim không triệu chứng.

Bệnh nhân trải qua sàng lọc và được phát hiện có bằng chứng về BMV nên được điều trị bằng các biện pháp phòng ngừa thứ cấp thích hợp (ví dụ: aspirin, kiểm soát huyết áp tích cực, điều trị bằng statin, v.v.).

3. Tóm tắt và khuyến cáo

• Với sàng lọc cho bất kỳ tình trạng nào, mục đích chính của sàng lọc bệnh tim mạch vành (BMV) là xác định bệnh nhân có tiên lượng có thể được cải thiện bằng can thiệp (trong trường hợp này, điều trị nội khoa tích cực cho các yếu tố nguy cơ hoặc tái thông mạch vành).
• Sàng lọc BMV nên được phân biệt với ước tính nguy cơ mắc BMV (hoặc bệnh tim mạch tổng thể). Theo định nghĩa, cả hai đều được thực hiện ở những người không có triệu chứng và cả hai đều nhằm cải thiện kết quả bằng các can thiệp, nếu được chỉ định. Tuy nhiên, sàng lọc BMV (hoặc BTMTT) xác định bệnh hiện có, trong khi ước tính nguy cơ BMV (hoặc BTMTT) không xác định trực tiếp bệnh hiện tại mà là khả năng xảy ra bất kỳ sự kiện nào trong tương lai liên quan đến BMV (hoặc BTMTT).
• Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng trải qua kiểm tra sức khỏe định kỳ như là một phần của chăm sóc thông thường. Một lịch sử tập trung và kiểm tra thể chất và thu thập thông tin về các yếu tố nguy cơ tim mạch, cùng với ước tính về nguy cơ ngắn hạn và dài hạn của BMV, nên là một phần của bất kỳ sàng lọc nào đối với BMV.
• Đối với bệnh nhân không có triệu chứng có nguy cơ thấp đến trung bình, chúng tôi không thường xuyên thực hiện sàng lọc điện tâm đồ (ECG), xét nghiệm gắng sức hoặc chụp mạch vành. Chọn bệnh nhân trưởng thành không có triệu chứng với nguy cơ CVD tăng 10 năm hoặc trung bình có thể trải qua việc chấm điểm canxi động mạch vành (CAC) để hướng dẫn thảo luận về rủi ro về liệu pháp statin.
• Các ứng cử viên sàng lọc BMV thường là thành viên của một hoặc nhiều "quần thể đặc biệt" trong đó một biến cố BMV có thể gây ra rủi ro duy nhất hoặc bổ sung ngoài những người trong dân số trung bình, bao gồm các vận động viên thi đấu và những người có nghề nghiệp rủi ro cao, tham gia hoặc an toàn công cộng nghề nghiệp hoặc những người có nguy cơ cao đặc biệt.
• Cách tiếp cận sàng lọc BMV ở bệnh nhân tiểu đường được trình bày riêng.
• Đánh giá và điều trị sau đó của những người có kết quả dương tính trong xét nghiệm sàng lọc nên dựa trên việc xem xét các yếu tố rủi ro, nghề nghiệp, hiệu quả chi phí và biện minh lâm sàng của bệnh nhân đối với bất kỳ can thiệp nào có thể được đề xuất do kết quả của xét nghiệm tiếp theo.