Sàng Lọc Bệnh Tim Mạch Vành (BMV) ở Người Không Triệu Chứng
Bài viết này tổng hợp các khuyến nghị hiện hành về sàng lọc BMV ở người không có triệu chứng, đồng thời nhấn mạnh sự khác biệt giữa sàng lọc BMV và ước tính nguy cơ BMV. Mặc dù có nhiều khuyến nghị khác nhau về cách tiếp cận tối ưu, nhưng không có hướng dẫn nào từ các hiệp hội chuyên nghiệp ủng hộ sàng lọc phổ quát.
1. Các Khuyến Cáo Cho Đại Chúng
- Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF) (2018):
- Không khuyến nghị sàng lọc ECG thường quy ở người lớn nguy cơ thấp đối với các biến cố BMV. Điều này có nghĩa là đối với những người khỏe mạnh, không có yếu tố nguy cơ cao, việc thực hiện điện tâm đồ (ECG) định kỳ để kiểm tra bệnh tim mạch vành là không cần thiết.
- Không đủ bằng chứng để khuyến nghị hoặc chống lại sàng lọc ECG thường quy ở người lớn có nguy cơ BMV. Điều này cho thấy rằng chưa có đủ nghiên cứu để xác định liệu sàng lọc ECG có lợi hay không cho những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành cao hơn.
- Hướng dẫn kiểm tra gắng sức của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) (2002):
- Ít bằng chứng hỗ trợ kiểm tra gắng sức thường quy ở người lớn không có triệu chứng. Tương tự như khuyến nghị của USPSTF, ACC/AHA cho rằng không có đủ bằng chứng để ủng hộ việc kiểm tra gắng sức định kỳ cho tất cả người lớn không có triệu chứng.
- Các nhóm có thể hưởng lợi từ sàng lọc:
- Bệnh nhân tiểu đường dự định tập thể dục mạnh. Những người mắc bệnh tiểu đường có kế hoạch bắt đầu một chương trình tập thể dục cường độ cao có thể được hưởng lợi từ việc kiểm tra gắng sức để đánh giá khả năng tim mạch của họ.
- Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ BMV (như một hướng dẫn về liệu pháp giảm rủi ro). Những người có nhiều yếu tố nguy cơ như hút thuốc, huyết áp cao, cholesterol cao, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch vành có thể được hưởng lợi từ việc kiểm tra gắng sức để đánh giá nguy cơ của họ và hướng dẫn điều trị.
- Đàn ông > 45 tuổi và phụ nữ > 55 tuổi ít vận động và có kế hoạch tập thể dục mạnh. Những người lớn tuổi ít vận động có kế hoạch bắt đầu một chương trình tập thể dục cường độ cao có thể được hưởng lợi từ việc kiểm tra gắng sức để đảm bảo tim mạch của họ có thể chịu được cường độ tập luyện.
- Người làm nghề nghiệp liên quan đến an toàn công cộng. Những người làm các công việc như phi công, lái xe xe buýt hoặc cảnh sát, nơi một biến cố tim mạch đột ngột có thể gây nguy hiểm cho người khác, có thể cần kiểm tra gắng sức thường xuyên hơn.
- Thử nghiệm gắng sức có thể được xem xét ở bệnh nhân có điểm CAC > 75% sau chụp EBCT. Nếu một người đã trải qua chụp cắt lớp vi tính bằng chùm tia điện tử (EBCT) và có điểm canxi mạch vành (CAC) cao (trên 75%), thì có thể xem xét kiểm tra gắng sức để đánh giá thêm.
- Lưu ý: EBCT không được khuyến cáo làm xét nghiệm sàng lọc BMV ở đối tượng không có triệu chứng nguy cơ thấp. Việc sử dụng EBCT để sàng lọc bệnh tim mạch vành không được khuyến khích ở những người không có triệu chứng và có nguy cơ thấp.
- Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ (2015): Không nên sàng lọc người lớn có nguy cơ thấp, không triệu chứng bằng ECG khi nghỉ ngơi, ECG gắng sức, siêu âm tim hoặc hình ảnh tưới máu cơ tim gắng sức. Tổ chức này khuyến cáo rằng không nên sử dụng các xét nghiệm này để sàng lọc bệnh tim mạch vành ở những người có nguy cơ thấp và không có triệu chứng.
- Đại học Y khoa Thể thao Hoa Kỳ: Khuyến nghị giấy phép y tế trước khi bắt đầu chương trình tập luyện dựa trên tiền sử bệnh tim mạch, chuyển hóa, bệnh thận và cường độ tập luyện mong muốn. Việc thực hiện nghiệm pháp gắng sức là tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ.
- Lưu ý quan trọng: Mặc dù sàng lọc có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ gia tăng, nhưng có rất ít bằng chứng cho thấy việc sàng lọc như vậy cải thiện kết quả. Điều này có nghĩa là mặc dù sàng lọc có thể phát hiện ra những người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành cao hơn, nhưng không có bằng chứng rõ ràng cho thấy việc sàng lọc thực sự cải thiện sức khỏe của họ.
2. Theo Dõi Với Test Sàng Lọc Dương Tính
- Đánh giá và điều trị dựa trên yếu tố nguy cơ, nghề nghiệp, hiệu quả chi phí và biện minh lâm sàng của bệnh nhân. Sau khi sàng lọc, việc đánh giá và điều trị nên dựa trên các yếu tố như yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, nghề nghiệp của họ, chi phí của các xét nghiệm và phương pháp điều trị khác nhau và lý do y tế cho bất kỳ can thiệp nào.
- Bệnh nhân có bằng chứng trực tiếp về BMV: (CAC hoặc chụp CT mạch vành bất thường) nên được điều trị bằng các biện pháp phòng ngừa xơ vữa động mạch. Nếu sàng lọc cho thấy bằng chứng trực tiếp về bệnh tim mạch vành, chẳng hạn như điểm CAC cao hoặc bất thường trên chụp CT mạch vành, thì bệnh nhân nên được điều trị bằng các biện pháp phòng ngừa xơ vữa động mạch như thay đổi lối sống và thuốc men.
- Bệnh nhân có bằng chứng gián tiếp về BMV: (ECG hoặc hình ảnh thiếu máu cục bộ sau xét nghiệm gắng sức) có thể có hoặc không có BMV xơ vữa động mạch. Nếu sàng lọc cho thấy bằng chứng gián tiếp về bệnh tim mạch vành, chẳng hạn như bất thường trên ECG hoặc hình ảnh thiếu máu cục bộ sau kiểm tra gắng sức, thì bệnh nhân có thể có hoặc không có bệnh tim mạch vành xơ vữa động mạch. Cần phải đánh giá thêm để xác định xem bệnh nhân có thực sự mắc bệnh tim mạch vành hay không.
- ACC/AHA (2002): Hình ảnh tưới máu cơ tim phóng xạ hoặc siêu âm tim gắng sức có thể được sử dụng như một xét nghiệm thứ hai ở bệnh nhân không có triệu chứng có điểm số máy chạy bộ Duke nguy cơ trung bình hoặc cao. Các xét nghiệm này có thể được sử dụng để đánh giá thêm những bệnh nhân không có triệu chứng có điểm số kiểm tra gắng sức cho thấy họ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành trung bình hoặc cao.
- Chụp mạch vành CT có thể ưu việt hơn ở những người có nguy cơ cao. Chụp CT mạch vành có thể là một xét nghiệm tốt hơn để đánh giá bệnh tim mạch vành ở những người có nguy cơ cao.
- Các chiến lược theo dõi cụ thể nên được điều chỉnh phù hợp với rủi ro và nghề nghiệp cá nhân. Các chiến lược theo dõi nên được điều chỉnh cho phù hợp với rủi ro và nghề nghiệp cụ thể của từng bệnh nhân.
- Can thiệp sau sàng lọc: Chỉ định duy nhất cho tái thông mạch ở bệnh nhân không có triệu chứng là cải thiện tiên lượng. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ nên thực hiện tái thông mạch (ví dụ: nong mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) nếu nó có thể cải thiện tiên lượng của họ.
- Bệnh nhân được phát hiện có BMV nên được điều trị bằng các biện pháp phòng ngừa thứ cấp (aspirin, kiểm soát huyết áp, statin, v.v.). Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tim mạch vành nên được điều trị bằng các biện pháp phòng ngừa thứ cấp để giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch trong tương lai.
3. Tóm Tắt và Khuyến Cáo
- Mục tiêu chính của sàng lọc BMV là xác định bệnh nhân có tiên lượng có thể được cải thiện bằng can thiệp. Mục tiêu chính của sàng lọc bệnh tim mạch vành là xác định những bệnh nhân có thể cải thiện tiên lượng của họ bằng cách can thiệp.
- Phân biệt sàng lọc BMV và ước tính nguy cơ BMV: Cần phân biệt giữa sàng lọc bệnh tim mạch vành và ước tính nguy cơ bệnh tim mạch vành.
- Sàng lọc BMV xác định bệnh hiện có. Sàng lọc bệnh tim mạch vành xác định xem bệnh nhân có bệnh tim mạch vành hay không.
- Ước tính nguy cơ BMV đánh giá khả năng xảy ra các biến cố trong tương lai. Ước tính nguy cơ bệnh tim mạch vành đánh giá khả năng bệnh nhân sẽ phát triển bệnh tim mạch vành trong tương lai.
- Đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch và ước tính nguy cơ BMV nên là một phần của bất kỳ sàng lọc nào. Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch và ước tính nguy cơ bệnh tim mạch vành nên là một phần của bất kỳ quy trình sàng lọc nào.
- Không thường xuyên thực hiện sàng lọc ECG, xét nghiệm gắng sức hoặc chụp mạch vành ở bệnh nhân không có triệu chứng có nguy cơ thấp đến trung bình. Không nên thường xuyên sử dụng ECG, xét nghiệm gắng sức hoặc chụp mạch vành để sàng lọc bệnh tim mạch vành ở những bệnh nhân không có triệu chứng có nguy cơ thấp đến trung bình.
- Chấm điểm CAC có thể được xem xét ở bệnh nhân trưởng thành không có triệu chứng có nguy cơ CVD tăng để hướng dẫn thảo luận về rủi ro về liệu pháp statin. Chấm điểm canxi động mạch vành có thể được xem xét ở những bệnh nhân trưởng thành không có triệu chứng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn để giúp hướng dẫn các cuộc thảo luận về rủi ro và lợi ích của liệu pháp statin.
- Các ứng cử viên sàng lọc BMV thường là thành viên của các quần thể đặc biệt (vận động viên, người làm nghề nguy hiểm, v.v.). Những người có thể được hưởng lợi từ sàng lọc bệnh tim mạch vành thường là thành viên của các quần thể đặc biệt, chẳng hạn như vận động viên và những người làm các công việc nguy hiểm.
- Đánh giá và điều trị sau đó nên dựa trên các yếu tố nguy cơ, nghề nghiệp, hiệu quả chi phí và biện minh lâm sàng. Đánh giá và điều trị tiếp theo nên dựa trên các yếu tố nguy cơ, nghề nghiệp, hiệu quả chi phí và đánh giá lâm sàng của bệnh nhân.
Cách tiếp cận sàng lọc BMV ở bệnh nhân tiểu đường được trình bày riêng. Phương pháp sàng lọc bệnh tim mạch vành ở bệnh nhân tiểu đường được trình bày riêng biệt.