Đau Thắt Ngực Ổn Định: Tổng Quan và Điều Trị
Đau thắt ngực ổn định, hay còn gọi là bệnh mạch vành ổn định (mạn tính), là tình trạng mà các cơn đau ngực không có những diễn biến bất ổn trong khoảng vài tuần gần đây. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường ổn định, cơn đau ngắn và thường xảy ra khi gắng sức. Khi nghỉ ngơi, cơn đau sẽ giảm bớt và đáp ứng tốt với các thuốc Nitrates. Thông thường, đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa trong lòng mạch vành.
1. Triệu Chứng Lâm Sàng của Đau Thắt Ngực Ổn Định
- Vị trí đau: Thường là một vùng sau xương ức, có thể lan lên cổ, vai, hai tay, hàm, thượng vị và sau lưng. Trường hợp hay gặp là hướng lan lên vai trái rồi xuống mặt trong tay trái.
- Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, ăn quá no hoặc hút thuốc lá.
- Thời gian: Cơn đau có thể diễn ra trong vài phút nhưng thường không quá 30 phút.
- Khám lâm sàng: Việc khám lâm sàng rất quan trọng để phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc các yếu tố ảnh hưởng đến tim mạch như tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu, hoặc các bệnh lý khác như bệnh van tim.
2. Các Xét Nghiệm Chẩn Đoán Bệnh
2.1. Điện Tâm Đồ (ECG) Lúc Nghỉ
Điện tâm đồ là một phương pháp thăm dò sàng lọc ban đầu trong bệnh mạch vành. Điện tâm đồ trong cơn đau có thể cho thấy sự thay đổi của sóng T và đoạn ST (sóng T âm, đoạn ST chênh xuống). Tuy nhiên, điện tâm đồ lúc nghỉ có thể bình thường ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là khi không có cơn đau thắt ngực.
2.2. Các Phương Pháp Gắng Sức
Các phương pháp gắng sức chỉ nên được thực hiện ở những cơ sở chuyên khoa sâu về Tim mạch, với trang thiết bị y tế đầy đủ và hiện đại. Có nhiều phương pháp gắng sức khác nhau:
- Điện tâm đồ gắng sức:
- Đánh giá được nguy cơ mắc bệnh mạch vành của bệnh nhân.
- Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân.
- Điện tâm đồ gắng sức không dự đoán được mức độ hẹp của động mạch vành và không xác định được vùng tiểu cơ tim thiếu máu.
- Siêu âm tim gắng sức: Là phương pháp thăm dò có giá trị và tương đối đơn giản, cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và động mạch vành tương ứng bị tổn thương. Theo nghiên cứu trên PubMed, siêu âm tim gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành.
- Phóng xạ tưới máu cơ tim: Phương pháp này sử dụng các chất phóng xạ để đánh giá lưu lượng máu đến cơ tim khi nghỉ ngơi và khi gắng sức. Nó có thể giúp xác định các vùng cơ tim bị thiếu máu do hẹp động mạch vành. Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), phương pháp này có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành.
2.3. Siêu Âm Tim Thường Quy
Siêu âm tim thường quy giúp:
- Xác định những rối loạn vận động vùng nếu có, cho thấy vùng cơ tim bị tổn thương do thiếu máu cục bộ.
- Đánh giá chức năng tim, các bệnh về van tim, màng tim, cơ tim và các bệnh lý tim mạch khác.
2.4. Holter Điện Tim
- Phát hiện thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim thiếu máu thầm lặng (không có triệu chứng).
- Trong cơn co thắt mạch vành có thể thấy đoạn ST chênh lên. Ngoài ra, Holter điện tim còn có thể phát hiện một số rối loạn nhịp tim khác.
2.5. Chụp Động Mạch Vành
Phương pháp này chỉ được phép triển khai ở những cơ sở có triển khai tim mạch can thiệp. Chỉ định cho bệnh nhân nghi ngờ suy vành nặng với mục đích can thiệp nếu có thể. Chụp động mạch vành là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành, giúp xác định vị trí và mức độ hẹp của các động mạch vành. Theo ACC/AHA guidelines, chụp động mạch vành nên được xem xét ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mà các xét nghiệm không xâm lấn không đủ để xác định chẩn đoán hoặc khi các triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa.
3. Điều Trị Đau Thắt Ngực Ổn Định
Điều trị đau thắt ngực ổn định giúp giảm các biến chứng nguy hiểm và cải thiện chất lượng cuộc sống. Thông thường có 3 phương pháp điều trị: sử dụng thuốc, can thiệp động mạch vành và mổ làm cầu nối chủ vành.
3.1. Các Thuốc Chống Ngưng Kết Tiểu Cầu
- Aspirin: Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày. Aspirin giúp ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông trong lòng mạch vành, giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
- Nếu dị ứng hoặc không dung nạp với Aspirin, có thể dùng:
- Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều 75mg/ngày. Clopidogrel cũng có tác dụng ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông và thường được sử dụng ở những bệnh nhân không dung nạp Aspirin.
3.2. Điều Chỉnh Rối Loạn Lipid Máu
Chỉ định cho những đối tượng sau:
- Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim.
- Bệnh nhân sau làm cầu nối động mạch vành.
Các nhóm thuốc:
- Ức chế men HMG-CoA (Statins): Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Rosuvastatin (Crestor)… đã được chứng minh là rất tốt trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành. Statins giúp giảm cholesterol xấu (LDL-cholesterol) trong máu, làm chậm quá trình hình thành mảng xơ vữa.
- Dẫn xuất Fibrat: Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl), Benzafibrat (Banzalip). Fibrates giúp giảm triglyceride và tăng cholesterol tốt (HDL-cholesterol).
- Nicotinic acid (Niacin): Giúp giảm LDL-cholesterol và triglyceride, tăng HDL-cholesterol.
- Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine. Giúp giảm LDL-cholesterol.
3.3. Các Dẫn Xuất Nitrates
- Nitroglycerin (Glycerin trinitrate, Nitrobid, Nitrostat, Nitrodur, Natispray, Nitromit…).
- Isosorbide dinitrate (Isosorbid, Lenitral, Sorbitrate).
- Isosorbide-5-Mononitrate (Imdur, Ismo).
Nitrates giúp giãn mạch vành, làm giảm đau thắt ngực. Nitroglycerin thường được dùng dưới dạng viên ngậm dưới lưỡi hoặc xịt để cắt cơn đau thắt ngực cấp.
3.4. Các Thuốc Chẹn Giao Cảm (Beta-blockers)
- Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày.
- Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày.
- Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg.
- Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày.
- Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày.
- Nadolol, Timolol, Pindolol.
- Labetalol, Carvedilol.
Beta-blockers giúp làm giảm nhịp tim và huyết áp, giảm nhu cầu oxy của cơ tim, từ đó giảm đau thắt ngực.
3.5. Các Thuốc Chẹn Kênh Canxi
Các nhóm thuốc:
- Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlodipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV. Nifedipin và Amlodipine có thể dùng trong một số trường hợp, đặc biệt khi có tăng huyết áp và có yếu tố co thắt kèm theo.
- Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x 3 lần/ngày. Không dùng ở bệnh nhân có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.
- Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim. Không dùng thuốc này ở bệnh nhân suy tim.
Chẹn kênh canxi giúp giãn mạch vành và giảm co thắt mạch vành, làm giảm đau thắt ngực.
3.6. Ức Chế Men Chuyển (ACE Inhibitors)
Chỉ nên dùng ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh nhân có tăng huyết áp kèm theo. Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết áp và suy thận.
3.7. Điều Trị Hormon Thay Thế
- Hiện nay thường dùng là Estrogen, liều 0,625 mg /ngày, uống trong 25 ngày liên tục, nghỉ 5 ngày.
- Các thuốc chống gốc oxy tự do: Vitamin E 400 - 800 đơn vị/ngày có thể làm giảm một số biến cố bệnh tim mạch. Tuy nhiên, các nghiên cứu còn chưa thống nhất về lợi ích thực sự của nó trong bệnh động mạch vành. Theo AHA, việc sử dụng vitamin E và các chất chống oxy hóa khác không được khuyến cáo để phòng ngừa bệnh tim mạch.
3.8. Điều Trị Can Thiệp Động Mạch Vành
Áp dụng được ở những cơ sở có tim mạch can thiệp. Các phương pháp bao gồm: nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng, khoan mảng xơ vữa…
3.9. Mổ Làm Cầu Nối Chủ - Vành
Áp dụng ở những cơ sở có trung tâm mổ tim. Chỉ định cho trường hợp bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (ví dụ: tổn thương 3 ĐMV), tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt…