Gây mê cho bệnh nhân tim mạch: Những điều cần biết
Trong bối cảnh bệnh lý tim mạch ngày càng gia tăng, số lượng bệnh nhân cần phẫu thuật và đồng thời mắc bệnh tim kèm theo cũng tăng lên. Điều này đặt ra những thách thức lớn cho việc gây mê phẫu thuật điều trị các bệnh lý ngoài tim cho nhóm bệnh nhân này.
1. Vai trò của gây mê trên bệnh nhân có bệnh tim mạch
Khi bệnh nhân tim mạch cần phẫu thuật vì một bệnh lý khác, vai trò của gây mê không chỉ là đảm bảo an toàn trong quá trình phẫu thuật như các bệnh nhân khác, mà còn phải giảm thiểu hoặc phòng ngừa các biến chứng tim mạch có thể xảy ra trong suốt quá trình điều trị chu phẫu. Theo ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery, việc đánh giá bệnh nhân trước mổ nhằm đưa ra chiến lược gây mê phù hợp là rất quan trọng (Circulation. 2014;130:e278-e333).
Việc này đòi hỏi sự phối hợp và nhất trí giữa các bác sĩ gây mê, phẫu thuật và tim mạch. Trong buổi khám tư vấn gây mê, ngoài việc đánh giá các vấn đề tổng quát chuẩn bị gây mê, bệnh nhân tim mạch còn được khám và đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch khi thực hiện phẫu thuật. Ví dụ, đánh giá khả năng bị nhồi máu cơ tim, suy tim chu phẫu, tiên lượng tình trạng tim mạch nặng hơn nếu bắt buộc phải phẫu thuật, v.v.
Đối với những bệnh nhân tim mạch cần phẫu thuật chương trình, việc đánh giá trước mổ được thực hiện đầy đủ bao gồm thăm khám lâm sàng, theo dõi các chỉ số cận lâm sàng và có thể bao gồm các phương pháp chuyên sâu hơn như đo điện tim gắng sức, chụp mạch vành. Tuy nhiên, trong trường hợp mổ cấp cứu, việc đánh giá cần nhanh chóng, ngắn gọn để không kéo dài thời gian, và tình trạng tim mạch có thể được đánh giá lại đầy đủ hơn sau mổ.
Hiện nay, xác suất gặp phải các biến cố tim mạch (tức là tỉ lệ tử vong do tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim trong 30 ngày) trong phẫu thuật ngoài tim có thể được phân chia thành ba mức tùy theo loại phẫu thuật:
- Nguy cơ thấp (< 1%): Phẫu thuật mắt, vú hoặc nội soi tuyến giáp.
- Nguy cơ trung bình (1-5%): Sửa chữa thoát vị, cắt lách, ghép thận.
- Nguy cơ cao (> 5%): Phẫu thuật động mạch chủ, tuỵ-tá tràng, cắt gan.
2. Quá trình gây mê diễn ra như thế nào?
Tùy theo tình trạng bệnh lý mà mỗi bệnh nhân sẽ được áp dụng phương pháp gây mê khác nhau. Tuy nhiên, có một số nguyên tắc chung cần tuân thủ:
- Tiền mê đầy đủ: Giúp bệnh nhân giảm lo lắng, ổn định tâm lý trước phẫu thuật.
- Ưu tiên gây tê vùng: Nếu có thể, gây tê vùng được ưu tiên hơn gây mê toàn thân vì ít ảnh hưởng đến huyết động hơn.
- Lựa chọn thuốc và phương pháp gây mê phù hợp: Đảm bảo đủ độ mê nhưng không gây ra sự dao động lớn về nhịp tim, huyết áp và các thông số huyết động khác.
Giai đoạn thoát mê và chăm sóc sau mổ cần đặc biệt lưu ý đến vấn đề kiểm soát đau và đảm bảo cung cấp oxy cho cơ thể. Tình trạng đau nhiều sau mổ có thể làm huyết áp và nhịp tim tăng cao, ảnh hưởng đến chức năng tim và có thể gây thiếu máu cơ tim trầm trọng thêm. Ngoài ra, nếu bị hạ thân nhiệt hoặc thiếu oxy cũng ảnh hưởng đến chức năng tim mạch, gây loạn nhịp tim. Theo dõi monitor chặt chẽ giúp phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng. Bệnh nhân sau đó được trở lại chế độ điều trị tim mạch như trước phẫu thuật. Cần lưu ý rằng tình trạng bệnh nhân tim mạch có thể nặng lên trong những ngày thứ 3 đến thứ 5 sau mổ, do đó cần theo dõi chặt chẽ.
3. Gây mê cho bệnh nhân có bệnh mạch vành như thế nào?
Tình trạng thiếu máu mạch vành hoặc nặng hơn là nhồi máu cơ tim có thể xuất hiện ngay cả trước, trong và sau phẫu thuật. Điều này thường liên quan đến sự biến động nhiều về nhịp tim, huyết áp hoặc tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim. Nguy cơ tổn thương cơ tim tăng lên trong thời gian chu phẫu, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim gần đây hoặc có đặt stent mạch vành. Do đó, việc đánh giá trước mổ để biết tình trạng mạch vành là rất quan trọng, cũng như xét nghiệm theo dõi men tim kết hợp với đo điện tâm đồ là hai bước không thể thiếu.
Về vấn đề dùng thuốc tim mạch trước phẫu thuật, một số thuốc có thể tiếp tục dùng như nhóm thuốc ức chế beta, hạ mỡ máu, ức chế canxi, ức chế men chuyển. Tuy nhiên, việc tiếp tục dùng hoặc ngừng thuốc aspirin phụ thuộc vào loại phẫu thuật và tình trạng phẫu thuật khẩn hay chương trình. Theo khuyến cáo của ACC/AHA, nên tiếp tục dùng thuốc ức chế beta ở bệnh nhân đang sử dụng trước đó (Circulation. 2014;130:e278-e333).
Một trong những mục tiêu quan trọng của gây mê là làm sao giảm được nhu cầu sử dụng oxy cơ tim bằng cách:
- Giữ nhịp tim ở mức thấp từ 50-80 lần/phút.
- Duy trì huyết áp ở mức bình thường hoặc cao khoảng 20% so với mức cơ bản.
- Giữ ấm cho bệnh nhân.
- Tránh thiếu máu.
Trong nhiều tình huống bệnh tim nặng, bệnh nhân có thể được xem xét áp dụng chế độ theo dõi bằng những phương tiện cao cấp, ví dụ như đặt thêm catheter theo dõi áp lực trong buồng tim, siêu âm tim qua ngã thực quản thay vì chỉ cần theo dõi điện tim, huyết áp liên tục như thông thường.
Sự lựa chọn kỹ thuật gây mê sẽ phụ thuộc vào nhu cầu phẫu thuật, bệnh lý kèm theo và có sự thống nhất giữa bác sĩ phẫu thuật viên, gây mê và cả bệnh nhân. Việc kiểm soát đau chu phẫu là vô cùng quan trọng đối với những phẫu thuật lớn như phẫu thuật vùng bụng hoặc lồng ngực. Thông thường, gây mê kết hợp thêm gây tê để giảm đau trong và sau mổ là một trong những kỹ thuật được ưu tiên lựa chọn. Kiểm soát đau tốt giúp tình trạng nhịp tim, huyết áp ít biến động, nguy cơ thiếu máu cơ tim cũng được giảm bớt.
Sau cùng, một bước quan trọng sau mổ là rà soát lại tình trạng tim mạch. Những bệnh nhân có than phiền về đau ngực kèm theo đó là những thay đổi trên điện tim sẽ giúp nghi ngờ tình trạng thiếu máu cơ tim đang diễn tiến. Việc làm xét nghiệm men tim cũng có thể giúp ích khi đối chiếu với kết quả trước khi phẫu thuật.
4. Gây mê trên bệnh nhân suy tim được thực hiện như thế nào?
Ở những bệnh nhân bị suy tim có trải qua bất kỳ loại phẫu thuật nào thì nguy cơ tàn tật, tử vong đều tăng. Vì vậy, hội chẩn trước mổ nhằm đánh giá mức độ nặng của suy tim, khả năng xuất hiện các triệu chứng mới và nguy cơ tử vong là rất quan trọng. Các thăm dò chức năng trước phẫu thuật như đo điện tim, siêu âm tim và các xét nghiệm máu theo dõi mức độ suy tim cần được thực hiện đầy đủ. Trong một số tình huống, có thể cần những thăm dò chuyên sâu hơn như siêu âm tim gắng sức. Trường hợp bệnh nhân suy tim nặng và mất khả năng bù trừ, việc phẫu thuật nên được hoãn nếu có thể nhằm điều trị tình trạng suy tim ổn định hơn sau đó mới tiến hành phẫu thuật.
Trước phẫu thuật, việc quan trọng cần thực hiện là điều chỉnh các thuốc tim mạch. Những thuốc cần tiếp tục dùng đến trước khi phẫu thuật có thể kể đến như ức chế beta, ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu, trợ tim,…trừ khi có tình trạng tụt huyết áp, giảm thể tích trong lòng mạch hoặc suy chức năng thận. Cần cân nhắc thời điểm ngưng dùng thuốc kháng đông uống chuyển sang dạng tiêm nhằm cân bằng nguy cơ giữa tình trạng tạo lập huyết khối và chảy máu.
Việc gây mê và theo dõi trong mổ cũng gần tương tự nhóm bệnh mạch vành như trên. Dùng các biện pháp theo dõi nâng cao nếu tình trạng suy tim không ổn định và thực hiện các phẫu thuật lớn kéo dài. Lựa chọn gây tê hay gây mê toàn thân tùy thuộc vào tính chất cuộc phẫu thuật và tình trạng người bệnh. Nếu cả gây tê và gây mê đều có thể áp dụng, lựa chọn gây tê cho bệnh nhân có thể mang lại lợi ích so với gây mê. Ngoài ra, lựa chọn thuốc trợ tim và kiểm soát dịch truyền trong mổ cũng rất quan trọng, bệnh nhân suy tim thông thường cần hạn chế dịch truyền so với người có tim khỏe mạnh nhằm tránh tình trạng quá tải cho tim. Cân nhắc truyền máu và các chế phẩm từ máu cho bệnh nhân suy tim nếu lượng huyết sắc tố trong máu ở mức thấp hoặc có rối loạn đông máu hoặc có tình trạng tưới máu các cơ quan không đủ.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân suy tim dễ gặp các biến chứng như phù phổi, thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn nhịp. Cần tiếp tục theo dõi điện tim liên tục, các thông số về máy thở cũng như tình trạng đờm bọt hồng. Làm lại xét nghiệm các chất đánh dấu suy tim để đối chiếu với trước phẫu thuật.