Nguyên nhân gây tâm phế mạn

Bệnh tâm phế mạn là tình trạng giãn và phì đại tâm thất phải thứ phát. Nguyên nhân gây bệnh là do tăng áp lực động mạch phổi gây nên những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc phổi.

1. Tâm phế mạn là bệnh gì?

Tâm phế mạn là hậu quả của các bệnh lý thuộc về hệ hô hấp và các cấu trúc mạch máu đi kèm; không phải nguyên nhân do suy tim phải thứ phát sau suy tim trái, tim bẩm sinh hay các bệnh lý về van tim mắc phải. Tâm phế mạn thường là tình trạng mãn tính, nhưng cũng có thể mang tính cấp tính.

Bệnh lý hô hấp gây tăng áp động mạch phổi theo một số cơ chế sau:

• Tổn thương giường mao mạch (do những thay đổi dạng bóng trong COPD - bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc do huyết khối động mạch trong tắc mạch phổi);
• Tình trạng co mạch do thiếu nồng độ oxy, tăng nồng độ CO2 trong máu, hoặc cả hai;
• Gây tăng áp lực phế nang (ví dụ trong COPD, do thông khí cơ học);
• Gây tăng sản lớp trung mạc mạnh (đáp ứng với tình trạng tăng áp động mạch phổi do các cơ chế khác).

Quá trình tăng áp động mạch phổi sẽ làm gia tăng hậu gánh thất phải, dẫn đến hàng loạt các biến cố tương tự như suy tim trái, bao gồm gia tăng áp lực cuối tâm trương, áp lực tĩnh mạch trung tâm, phì đại và giãn buồng thất. Bên cạnh đó, tình trạng tăng độ quánh máu do đa hồng cầu thứ phát sau thiếu oxy mạn tính có thể sẽ buộc thất phải phải hoạt động nhiều hơn. Trong một số ít các trường hợp, rất có thể suy tim phải sẽ gây ảnh hưởng tới thất trái, do vách liên thất bị đẩy lệch sang trái, gây ảnh hưởng tới giai đoạn đổ đầy và từ đó gây suy giảm chức năng tâm trương.

2. Nguyên nhân gây bệnh tâm phế mạn

Bình thường, thất phải của tim thực hiện quy trình co bóp và tống máu vào động mạch phổi, tại phổi sẽ tiếp tục cung cấp thêm oxy cho máu, để máu tuần hoàn đi nuôi dưỡng khắp các mô và cơ quan trong cơ thể. Tuy nhiên, trong các tổn thương hoặc bệnh lý về phổi, khi áp lực bên trong động mạch phổi tăng lên, đồng nghĩa với việc tim phải tạo ra một áp lực lớn hơn để thắng lại áp lực động mạch phổi thì mới có thể đẩy máu vào động mạch phổi được.

Vì thế sau một thời gian tim phải làm việc quá sức, những bệnh nhân bị bệnh phổi liên quan rất dễ bị suy tim phải, hay mắc tâm phế mạn. Những bệnh lý và tổn thương ở phổi có thể khiến áp lực động mạch phổi tăng cao, phổ biến nhất là:

• COPD – bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: Đây cũng là nguyên nhân chính chiếm đa phần trong những bệnh nhân bị tâm phế mạn, và thường gặp các đợt cấp hoặc nhiễm trùng hô hấp. Gây ra tình trạng quá tải thất phải, làm tăng nguy cơ tắc mạch phổi gia tăng trong tâm phế mạn;
• Mất nhiều mô phổi do chấn thương hoặc phẫu thuật;
• Tăng tắc mạch phổi mạn tính và chưa được điều trị;
• Bệnh lý gây tắc mạch phổi;
• Xơ cứng bì toàn thể;
• Bệnh phổi mô kẽ ;
• Kyphoscoliosis;
• Bệnh béo phì có giảm thông khí phế nang;
• Bệnh thần kinh cơ tại cơ hô hấp;
• Hạ áp phế nang nguyên phát.

3. Biểu hiện bệnh tâm phế mạn

Biểu hiện bệnh tâm phế mạn tùy thuộc vào giai đoạn gây bệnh. Cụ thể:

• Giai đoạn đầu: Các triệu chứng điển hình của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm ho nhiều, khạc đờm, khó thở. Triệu chứng của bệnh phổi hạn chế như lao xơ, dị dạng lồng ngực, xơ phổi, do cắt phổi;
• Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi: Khó thở khi gắng sức luôn luôn có. Ho, khạc đờm có thể ho ra máu. Móng tay khum;
• Giai đoạn suy thất phải: Khó thở tăng dần khi gắng sức; đau ngực kiểu mạch vành do thiếu máu cơ tim thất phải hay do căng giãn động mạch phổi; đau vùng gan, gan to; phù chân, phù mềm ấn lõm, phù toàn thân, có khi cổ trướng; tím là dấu muộn, tím môi, có khi tím đen; mắt lồi và đỏ do tăng mạch máu màng tiếp hợp như mắt ếch; ngón tay dùi trống; tiểu ít, nhịp tim nhanh , có thể có loạn nhịp hoàn toàn.

Triệu chứng thực thể của bệnh tâm phế mạn:

• Nghe Rale nổ hoặc khò khè là triệu chứng của bệnh phổi nền. Tiếng T2 tách đôi với P2 mạnh ở giai đoạn đầu. Âm thổi tâm thu với tiếng click ở vùng gan động mạch phổi trong giai đoạn nặng kèm thổi tâm trương do hở van động mạch phổi. Ngoài ra, có thể nghe thấy tiếng T3, T4 và âm thổi tâm thu của hở van ba lá.
• Gõ vang ở phổi khi COPD là bệnh nền, báng bụng trong giai đoạn nặng hơn.

4. Chẩn đoán bệnh tâm phế mạn

Chụp X – quang ngực:

• Hình ảnh X-quang ngực cho thấy dấu ấn các động mạch phổi ở trung tâm và giảm tuần hoàn phổi ngoại biên. Cần nghi ngờ tăng áp động mạch phổi khi động mạch phổi xuống bên phải >16mm và động mạch phổi trái >18mm;
• Dấu lớn thất phải;
• Các dấu hiệu này giảm độ nhạy khi bị gù vẹo cột sống hoặc phổi căng phồng quá mức.

Siêu âm tim:

• Hình ảnh siêu âm 2D cho thấy dấu hiệu của sự quá tải áp lực thất phải mãn tính (thành thất phải dày lên, vách liên thất vận động nghịch thường);
• Siêu âm Doppler ước lượng áp lực động mạch phổi.

Các xét nghiệm khác:

• Chụp X – quang hình phổi thông khí/ tưới máu;
• Chụp mạch máu phổi;
• Chụp CT scan ngực;
• MRI tim ;
• Chụp thất đồ bằng phóng xạ hạt nhân.

Điện tâm đồ:

• Trục lệch phải;
• R/S > 1 ở V1;
• R/S < 1 ở V6;
• P phế;
• S1 - Q3 - T3 và block nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn, đặc biệt nếu có tắc mạch phổi;
• Biên độ QRS thấp;
• Phì đại thất phải nặng biểu hiện bằng sóng Q ở các chuyển đạo trước ngực, có thể nhầm với nhồi máu cơ tim;
• Các loại rối loạn nhịp.

Xét nghiệm máu:

• Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng oxy và rối loạn thăng bằng kiềm toan
• Xét nghiệm nồng độ BNP trong máu cho thấy việc tăng đơn độc không đủ để chẩn đoán tâm phế; Có giá trị chẩn đoán khi kết hợp với những test không xâm lấn khác trong bối cảnh lâm sàng hợp lý.
• Hematocrit tìm đa hồng cầu (có thể là hậu quả của bệnh nền những cũng có thể là yếu tố làm tăng áp lực ĐM phổi do tăng độ nhớt của máu)
• Alpha 1 – antitrypsin
• Nồng độ kháng thể kháng nhân ANA
• Tình trạng tăng đông: protein S, protein C, antithrombin III, yếu tố V Leyden, kháng thể kháng cardiolipin, homocysteine.

5. Điều trị tâm phế mạn

Khi bị tâm phế mạn, người bệnh nên làm việc nhẹ, không phải gắng sức. Khi cơ thể có các dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ ngơi, không làm việc và có chế độ ăn nhạt.

Việc điều trị tâm phế mạn sẽ tùy thuộc vào căn nguyên gây ra bệnh, cụ thể:

• Chẩn đoán và điều trị các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, xơ phổi , giãn phế quản , hen phế quản ...
• Thực hiện liệu pháp Oxy máu với mục tiêu duy trì nồng độ SaO2 trong khoảng 90-92%, pH: 7,36-7,42 (nếu đo được), PaCO2: 40-45 mmHg.
• Thuốc lợi tiểu furosemid 40 mg x 1 viên/ngày (uống buổi sáng) dùng 3-5 ngày khi có phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Trường hợp phù nặng có thể dùng furosemid 20 mg x 1-2 ống (tiêm tĩnh mạch) trong ngày đầu, sau đó chuyển sang dùng furosemid 40 mg x 1 viên/ngày từ ngày thứ hai trở đi, dùng kèm Kaliclorua 0,6g x 2 viên uống hoặc Kali Clorid 2 g x 1 gói (pha uống). Các lợi tiểu khác có thể dùng như Spiromide 20/50 (dạng kết hợp kháng Aldosteron furosemid), Spironolactone 25 mg x 1-2 viên/ngày x 3-5 ngày.
• Trích huyết: Chỉ định hematocrit > 60%, lấy khoảng 300 ml mỗi lần.
• Khi có đợt bội nhiễm: Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh Penicillin, Ampicillin, Amoxicillin, Amoxicillin - Acid Clavulanic, các Cephalosporin thế hệ 1-2-3, Quinolon. Tâm phế mạn do các bệnh phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn nên dùng thêm các thuốc Corticoid dạng phun hít và thuốc giãn phế quản.
• Tập thở: Làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành. Không hút thuốc lào, thuốc lá, tránh khói, bụi công nghiệp... Ngoài ra, cũng cần tìm và điều trị nguyên nhân gây tâm phế mạn.

Tóm lại, tâm phế mạn là hậu quả của các bệnh lý thuộc về hệ hô hấp và các cấu trúc mạch máu đi kèm. Việc điều trị sẽ tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Do đó, nếu có các triệu chứng như ho nhiều, khạc đờm, khó thở khi gắng sức hay phù người... thì bệnh nhân nên đến cơ sở y tế để thăm khám và điều trị phù hợp.