Chế độ dinh dưỡng trong điều trị suy tim cấp ở trẻ em

Ở trẻ em, suy tim cấp thường tiến triển nhanh và nặng nề trong khi các dấu hiệu lâm sàng lại kín đáo, nên việc chẩn đoán nhanh và xử trí cấp cứu ban đầu kịp thời gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là với trẻ nhỏ. Dinh dưỡng và chăm sóc hỗ trợ là một trong những nguyên tắc điều trị suy tim cấp ở trẻ rất quan trọng.

1. Suy tim cấp là gì?

Suy tim cấp (STC) là tình trạng cơ tim mất đột ngột khả năng đảm bảo lưu lượng nên không đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra STC ở trẻ em, thay đổi theo lứa tuổi, khu vực địa lý. Triệu chứng chính là suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ nhanh chóng. Bệnh cảnh lâm sàng là một tình trạng giảm nặng cung lượng tim đột ngột mất bù, giống như sốc tim, với các biểu hiện là suy tuần hoàn ngoại vi cấp tính cùng với các biểu hiện ứ máu ngoại biên và trung tâm.

2. Chế độ dinh dưỡng trong điều trị suy tim cấp ở trẻ em

2.1 Nguyên tắc dinh dưỡng trong điều trị suy tim

• Nghỉ ngơi tại giường với trường hợp nặng, nằm đầu cao, cổ hơi ngửa;
• Hạn chế dịch, thực hiện chế độ ăn giảm muối 1 - 2g/ngày;
• Ăn thức ăn giàu năng lượng (1 kcal/ml), để tránh quá tải dịch (< 100ml/kg/24 giờ) cần ăn làm nhiều bữa nhỏ, giúp giảm gánh nặng cho tim và hệ tiêu hóa;
• Tránh táo bón và mọi hoạt động gây gắng sức, tránh quá nóng hoặc quá lạnh đột ngột;
• Tránh các thực phẩm sinh hơi vì làm cho túi hơi trong dạ dày đẩy cơ hoành lên ảnh hưởng đến tim khi bệnh nhân nằm. Sau khi ăn xong nên nghỉ ngơi khoảng 30 – 40 phút và bữa ăn phải xa giờ ngủ ban đêm khoảng 3 giờ;
• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân trước khi tiến hành can thiệp về dinh dưỡng;
• Việc quản lý chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân suy tim bắt đầu từ việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Trẻ nên đạt được cân nặng mong muốn và theo dõi cân nặng thường xuyên. Nhu cầu năng lượng thay đổi theo trọng lượng cơ thể trẻ. Tuy nhiên cần hỗ trợ dinh dưỡng cho trẻ có bệnh lý tim mạch có suy nhược và suy dinh dưỡng;
• Hướng dẫn cho trẻ và bà mẹ thực hiện chế độ ăn cân bằng dưỡng chất, giàu trái cây và rau tươi, vì đó là nguồn cung cấp các chất điện giải và vitamin;
• Chế độ hạn chế nước thực sự không cần thiết đối với bệnh nhân suy tim mức độ nhẹ và trung bình. Tuy nhiên không khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước, nhu cầu nước hàng ngày nên nằm trong khoảng 1000 – 1200ml/ngày. Đối với các trường hợp hạ natri máu, suy thận nặng, suy tim nặng, kháng lợi tiểu, bệnh nhân cần hạn chế lượng nước uống bằng lượng nước tiểu ngày hôm trước + 15ml/kg/ngày;
• Nồng độ magne, kali, calci nên được theo dõi và cung cấp thêm các chất điện giải này khi cần. Bổ sung vitamin B1 cho bệnh nhân sử dụng lợi tiểu tác dụng trên quai Henle liều cao dài ngày. Bổ sung hàng ngày vitamin và các khoáng chất có thể có lợi cho bệnh nhân suy tim.

2.2. Khuyến nghị dinh dưỡng cho bệnh nhân suy tim

Nhu cầu muối

Muối là nguồn cung cấp natri chính trong khẩu phần ăn. Muối chứa 40% natri, vì thế 1 thìa café muối có 6 gam muối sẽ chứa 2.4g natri (tương đương 2400mg natri). Vậy cứ 1 gam muối ăn sẽ cho 400mg natri.

Nhu cầu muối theo mức độ suy tim được khuyến nghị như sau:

• Suy tim nặng (suy tim không hồi phục – suy tim giai đoạn 4), suy tim sung huyết, phù phổi cấp hay phù nặng: Hạn chế muối ở mức độ < 1g/ngày;
• Suy tim nhẹ (giai đoạn 1 và 2 theo NYHA): Hạn chế muối 2 – 3g/ngày;
• Suy tim mạn đang điều trị tại nhà: Hạn chế muối ở mức 2 – 3g/ngày.

Ngoài muối, natri còn hiện diện trong nhiều loại thực phẩm khác và trong một số phụ gia thực phẩm (như bột ngọt, bột nêm, bột canh...) nên cần tính toán tổng lượng natri trong khẩu phần bao gồm:

• Tính toán lượng natri trong thực phẩm: Dựa trên hàm lượng natri trong mỗi đơn vị thực phẩm (serving size) được ghi chú trên nhãn của thực phẩm. Ví dụ: 1 serving size của bánh quy là 5 cái bánh, hàm lượng natri trong mỗi serving size là 140mg. Nếu ăn 10 cái bánh quy nghĩa là tiêu thụ 280mg natri. Tính toán và ghi chép cẩn thận lượng natri trong từng thức ăn sẽ giúp bệnh nhân dễ tuân thủ trong chế độ ăn giảm muối bằng cách cân bằng giữa những thức ăn nhiều natri và ít natri;
• Nên sử dụng thức ăn tươi, tránh sử dụng thức ăn đã qua chế biến như đồ hộp, tương ớt, xúc xích, bánh snack;
• Chọn mua những thực phẩm có dán nhãn “ unsalted ” (không có muối trong quá trình chế biến), “ sodium – free ” (ít hơn 5mg natri trong mỗi serving) hay “ low – sodium ” (ít hơn 140 mg natri mỗi serving). Tuy nhiên, những thức ăn có dán nhãn “ reduced – sodium ” vẫn có thể còn chứa rất nhiều natri.

Nhu cầu nước

Nhu cầu nước theo mức độ suy tim được khuyến nghị như sau:

• Suy tim mức độ nhẹ đến vừa, chức năng thận còn tốt: Không cần chế độ hạn chế nước. Tuy nhiên cũng không uống quá nhiều nước trong ngày, nhu cầu nước trung bình khoảng 1000 – 1200ml/ngày;
• Suy tim nặng có kèm hạ natri máu, suy thận nặng, kháng thuốc lợi tiểu: Nhu cầu nước mỗi ngày tính bằng tổng lượng nước tiểu ngày hôm trước + 15ml/kh/ngày.

Nước trong khẩu phần bao gồm nước uống, sữa, hoa quả; nước trong cháo, súp, canh... và trong dịch truyền.

Để kiểm soát bilan dịch hàng ngày, bệnh nhân nên được ghi chép đầy đủ lượng dịch vào (qua sữa, thuốc, nước uống) và lượng dịch ra (phân, nước tiểu), theo 24h hoặc 6h/lần nếu bệnh nhân nặng để có thể điều chỉnh kịp thời.

Nhu cầu năng lượng

Trong giai đoạn suy tim sung huyết cấp, suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim cấp , bệnh nhân được nuôi chủ yếu bằng đường dextrose truyền tĩnh mạch với mức năng lượng hàng ngày chỉ cần đạt 50% so với nhu cầu năng lượng tính toán được. Các vitamin và khoáng chất (cả đa lượng và vi lượng) được bổ sung bằng đường tĩnh mạch theo nhu cầu cơ bản và kết quả xét nghiệm sinh hóa.

Khi tình trạng bệnh đã ổn, bắt đầu cho ăn bằng đường miệng với chế độ ăn lỏng nhẹ, ít chất béo (12% năng lượng khẩu phần). Mức năng lượng cung cấp trong những ngày đầu khoảng 500 – 800 kcal trong 2 đến 3 ngày. Đến ngày thứ 4 – 5, tăng lượng thức ăn qua đường miệng lên để đạt mức cung cấp khoảng 1000 – 1200 kcal/ ngày. Khẩu phần ăn nên chia làm nhiều bữa nhỏ với các thức ăn mềm, dễ tiêu, hợp khẩu vị (sữa, cháo). Phần năng lượng thiếu hụt so với nhu cầu tính toán có thể được bổ sung tiếp bằng đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có suy dinh dưỡng kéo dài hoặc suy kiệt kèm theo.

Khi bệnh nhân ra viện, nhu cầu năng lượng hàng ngày trung bình khoảng 1600 – 1800kcal/ ngày. Nhu cầu này tùy theo thể trạng của bệnh nhân như sau:

• Bệnh nhân suy dinh dưỡng: 32 kcal/kg/ngày;
• Bệnh nhân thể trạng trung bình: 28 kcal/kg/ngày;
• Bệnh nhân thừa cân, béo phì: 24 – 28 kcal/kg/ngày.

Nhu cầu chất béo

Nhu cầu chất béo phải dưới 25% tổng năng lượng khẩu phần; trong đó cholesterol dưới 300mg/ngày, năng lượng từ chất béo bão hòa chiếm dưới 10% năng lượng khẩu phần và năng lượng từ chất béo trans dưới 2% tổng năng lượng. Nhu cầu acid béo omega-3 khoảng 1.3g/ngày từ cá trong thực phẩm hay viên bổ sung.

Nhu cầu protein

Nhu cầu protein giảm so với trẻ bình thường vì protein làm tăng chuyển hóa cơ bản, tăng năng lượng cho việc chuyển hóa và thải trừ các chất chuyển hóa từ ni-tơ, làm tăng nhu cầu sử dụng oxy nên làm tăng lưu lượng máu và làm tim phải gia tăng hoạt động.

Với những trường hợp suy tim nhẹ, lượng protein cung cấp khoảng 0.8 – 1g/kg/ngày. Đối với trẻ bị suy kiệt hay suy dinh dưỡng thì có thể tăng lên 1.2 – 1.5g/kg/ngày. Nên dùng ưu tiên các loại “thịt trắng” cung cấp chất đạm dễ hấp thu như sữa, cá, đậu hũ; hạn chế các loại “thịt đỏ” như thịt gia súc, hải sản... rất giàu các chất khoáng toan và cholesterol.

Nhu cầu gluxit

Đây là nguồn năng lượng chính cho cơ thể. Nhu cầu gluxit ở trẻ bị suy tim cấp tăng hơn một chút so với trẻ bình thường, có thể chiếm khoảng 55 – 65% tổng năng lượng. Nhu cầu gluxit thường khoảng 5 – 7g/kg/ngày.

Cần hạn chế các thực phẩm sinh hơi, làm căng quai ruột, gây đẩy cơ hoành lên cao, sẽ ảnh hưởng đến hoạt động của tim như nhóm đậu đỗ, trứng, nước uống có gas...

Nhu cầu vitamin và chất khoáng

Các vitamin rất cần được chú trọng để cung cấp đầy đủ nhu cầu trong bệnh suy tim, đặc biệt với những trẻ bị suy dinh dưỡng kéo dài, cơ thể suy kiệt... là những cơ địa có lượng vitamin dự trữ trong cơ thể rất kém cũng như quá trình chuyển hóa và sử dụng vitamin không diễn ra tối ưu. Sự thiếu hụt vitamin sẽ làm nặng thêm tình trạng suy mòn cơ thể, trong đó có cả cơ tim, làm suy tim nặng hơn.

Các vitamin cần được chú trọng nhất là vitamin nhóm B, đặc biệt là vitamin B1. Vitamin B1 có nhiều trong đậu phộng, ngũ cốc, trứng, cá, gia cầm. Các vitamin C, E, beta – caroten là các chất chống oxy hóa giúp ngăn ngừa các gốc tự do gây tổn thương thêm thành mạch và mô cơ tim. Các trường hợp chế độ ăn hàng ngày không thể cung cấp đủ nhu cầu cần dùng thêm các chế phẩm bổ sung qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch.

Kali là một thành phần khoáng đa lượng cần được theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân suy tim. Hầu hết bệnh nhân suy tim có sử dụng thuốc lợi tiểu, trong đó có 2 nhóm thuốc chính cần lưu ý là nhóm lợi tiểu tác dụng mạch trên quai Henle, gây hạ kali máu do thải kali ra ngoài qua nước tiểu, và nhóm lợi tiểu giữ kali gây tăng kali máu . Đặc biệt, tình trạng rối loạn điện giải sẽ ảnh hưởng lâm sàng sớm và nặng nề hơn trên bệnh nhân suy tim có tăng hoặc giảm kali máu. Biểu hiện của rối loạn kali máu gồm mệt mỏi, yếu cơ, cảm giác tê bì, chuột rút hay co cứng cơ, bụng chướng, rối loạn nhịp tim.

Tùy vào mức độ suy tim, loại thuốc sử dụng trong điều trị và tình trạng thận của bệnh nhân mà lượng kali cung cấp cần phải điều chỉnh giảm đi hoặc tăng lên. Kali có nhiều trong trái cây tươi và rau quả (bông cải xanh, chuối, bơ), đậu, ngũ cốc, khoai tây, các sản phẩm từ sữa ít béo, nước khoáng, cá... Bệnh nhân cần được kiểm soát điện giải đồ thường xuyên và được bổ sung kịp thời bằng thuốc khi bệnh nhân có chỉ định nằm viện chứ không dựa vào kali từ khẩu phần ăn.

Bệnh nhân suy tim thường sử dụng thuốc lợi tiểu, gây mất calci và magnesium qua nước tiểu nên chế độ ăn cần chú ý cung cấp đủ các thực phẩm giàu các chất khoáng này. Calci có nhiều nhất trong sữa và các chế phẩm từ sữa, cá tép nhỏ ăn cả xương, cả vỏ hoặc các thực phẩm tăng cường thêm calci. Tuy nhiên, khi chủ trương cung cấp calci từ sữa, bệnh nhân suy tim phải chú ý đến lượng nước đưa vào cơ thể từ nguồn này và phải chọn loại sữa tách béo (skimmed milk). Nhu cầu calci hàng ngày là 1.000mg/ngày.

Magnesium có trong nhiều loại thực phẩm, đặc biệt là các thực phẩm có nguồn gốc thực vật bao gồm các loại rau xanh (magnesium là thành phần của chất diệp lục), rau mầm, ngũ cốc, hải sản, đậu phụ, sữa và các loại hạt.

Theo dõi cân nặng hàng ngày

Việc theo dõi cân nặng hàng ngày sẽ giúp bệnh nhân theo dõi tình trạng bệnh tốt hơn, phát hiện sự ứ đọng lượng nhỏ gây tăng cân kín đáo trước khi có dấu hiệu xấu của bệnh.

Theo dõi cân nặng bằng cách cân nhiều lần mỗi ngày vào buổi sáng, ngay sau khi thức dậy, sau khi làm vệ sinh và trước khi ăn sáng. Khi cân nên mặc quần áo tối thiểu. Ghi chép cẩn thận kết quả mỗi lần cân vào một bảng theo dõi (cùng với bảng theo dõi lượng dịch vào – ra). Nếu tăng khoảng 0.5 – 1kg trong vòng 2 – 3 ngày nên kiểm tra lại tiến triển của bệnh và bilan dịch vào – ra.

Hạn chế hoạt động thể lực

Tùy theo mức độ suy tim biểu hiện trên lâm sàng cũng như bệnh nguyên dẫn đến suy tim để chọn lực các chế độ hoạt động thể lực khác nhau. Vận động thể lực đúng cách giúp cải thiện hiệu quả sử dụng oxy của cơ tim, giảm công của tim, giúp phục hồi chức năng tim, làm tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Bệnh nhân suy tim mất bù cần nghỉ ngơi tại giường hoàn toàn cho đến khi tình trạng mất bù được giải quyết. Nghỉ ngơi tuyệt đối làm giảm tối đa nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, tránh làm nặng thêm tình trạng quá tải tuần hoàn và triệu chứng suy tim.

Khi tình trạng suy tim đã ổn định, cho bệnh nhân hoạt động thể lực nhẹ nhàng và tăng dần.

Tóm lại, suy tim cấp là một hội chứng bệnh lý khá phức tạp. Đây là tình trạng bệnh lý có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm và thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

Suy tim cấp thường xảy ra trên nền của một bệnh lý tim mạch, như tim bẩm sinh, bệnh lý van tim, bệnh cơ tim. Suy tim cấp làm giảm cung lượng tim đột ngột, từ đó không có khả năng đáp ứng được cung lượng máu để duy trì chuyển hóa theo nhu cầu hoạt động cũng như quá trình tăng trưởng của trẻ. Chính vì vậy, suy tim cấp ở trẻ em nếu điều trị không đúng có thể gây suy tim mạn sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến sự tăng trưởng của trẻ, làm cho trẻ còi cọc, chậm lớn.

Việc chẩn đoán suy tim cấp cần thực hiện sớm, kịp thời để không nguy hiểm đến tính mạng trẻ. Có rất nhiều thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim cấp và mang lại hiệu quả cao, cứu sống trẻ và duy trì sức khỏe ổn định cho trẻ. Trong đó, chế độ ăn uống phù hợp là vô cùng quan trọng giúp cải thiện tình trạng suy tim cấp, đảm bảo sự phát triển cho trẻ.