Can thiệp mạch vành qua da: Khi nào nên và không nên?
Can thiệp mạch vành qua da (PCI), hay còn gọi là nong mạch vành và đặt stent, là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu được sử dụng để điều trị bệnh động mạch vành. Thủ thuật này bao gồm việc đưa một ống thông nhỏ (catheter) vào động mạch vành qua đường động mạch đùi hoặc động mạch quay ở cổ tay. Sau đó, một quả bóng nhỏ ở đầu ống thông được bơm phồng lên để nong rộng đoạn mạch vành bị hẹp, và một giá đỡ (stent) được đặt vào để giữ cho mạch máu mở.
Mặc dù PCI là một phương pháp điều trị hiệu quả cho nhiều bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, nhưng nó không phải là không có rủi ro và có những chống chỉ định nhất định cần được xem xét cẩn thận.
1. Chống chỉ định của can thiệp mạch vành
Chống chỉ định của can thiệp mạch vành qua da (PCI) có thể được chia thành hai loại: tuyệt đối và tương đối. Chống chỉ định tuyệt đối có nghĩa là thủ thuật không nên được thực hiện trong bất kỳ trường hợp nào, trong khi chống chỉ định tương đối có nghĩa là thủ thuật có thể được thực hiện nhưng cần thận trọng và cân nhắc kỹ lưỡng.
Dưới đây là một số chống chỉ định thường gặp của can thiệp mạch vành:
- Cơ sở vật chất:
- Thiếu đơn vị phẫu thuật tim hỗ trợ: Đây thường là một chống chỉ định tương đối, nhưng trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, khi PCI là phương pháp duy nhất có thể cứu sống bệnh nhân, thủ thuật có thể được thực hiện nếu bác sĩ có kinh nghiệm và được thực hiện tại một trung tâm được cấp phép, ngay cả khi không có sẵn phẫu thuật tim hỗ trợ. Theo ACC/AHA guidelines
- Tổn thương mạch vành:
- Tổn thương lan tỏa, không khu trú: PCI thường không phù hợp cho những bệnh nhân có tổn thương lan tỏa ở nhiều đoạn của động mạch vành mà không có tổn thương khu trú rõ ràng có thể điều trị được.
- Tổn thương nhiều thân mạch, đoạn xa: Tương tự, PCI có thể không phải là lựa chọn tốt nhất cho những bệnh nhân có tổn thương ở nhiều nhánh của động mạch vành hoặc ở các đoạn xa của mạch máu.
- Nguy cơ tử vong cao nếu mạch vành tắc trong quá trình can thiệp: Nếu bác sĩ đánh giá rằng có nguy cơ cao bệnh nhân sẽ tử vong nếu động mạch vành bị tắc nghẽn trong quá trình PCI, thủ thuật có thể không được khuyến cáo.
- Rối loạn đông máu:
- Rối loạn yếu tố đông máu, tiểu cầu thấp: Những bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc số lượng tiểu cầu thấp có nguy cơ chảy máu cao hơn trong và sau khi PCI.
- Đang dùng thuốc chống đông: Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu như warfarin hoặc các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) cũng có nguy cơ chảy máu cao hơn. Cần phải đánh giá và điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông trước khi thực hiện PCI.
- Tuân thủ điều trị: Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị trước và sau khi làm thủ thuật can thiệp sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng và tái hẹp mạch vành.
- Hẹp mạch máu quan trọng:
- Một mạch duy nhất cấp máu cho tim bị hẹp: Nếu bệnh nhân chỉ có một động mạch vành duy nhất cung cấp máu cho toàn bộ cơ tim và mạch máu này bị hẹp, PCI có thể không phải là lựa chọn an toàn vì nếu mạch máu bị tắc nghẽn trong quá trình thủ thuật, bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim nghiêm trọng.
- Hẹp thân chung không tuần hoàn bàng hệ: Hẹp thân chung động mạch vành trái (LMS) là một tình trạng nguy hiểm, và PCI thường chỉ được xem xét nếu có tuần hoàn bàng hệ tốt. Trong trường hợp không có tuần hoàn bàng hệ, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) thường được ưu tiên hơn.
- Tái hẹp nhiều vị trí sau can thiệp: Nếu bệnh nhân đã trải qua PCI nhiều lần và bị tái hẹp ở nhiều vị trí khác nhau, PCI có thể không còn là một lựa chọn hiệu quả.
- Mức độ hẹp:
- Hẹp động mạch vành nhẹ (dưới 50%): PCI thường không được khuyến cáo cho những bệnh nhân có hẹp động mạch vành nhẹ (dưới 50%) vì lợi ích của thủ thuật có thể không lớn hơn rủi ro.
- Bệnh lý đi kèm:
- Suy thận nặng, suy tim mất bù: Bệnh nhân suy thận nặng hoặc suy tim mất bù có nguy cơ biến chứng cao hơn trong và sau khi PCI.
- Dị ứng thuốc cản quang: Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang có thể bị phản ứng dị ứng nghiêm trọng trong quá trình PCI. Cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng và sử dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp.
- Nhiễm trùng tiến triển: Bệnh nhân bị nhiễm trùng đang tiến triển, đặc biệt là nhiễm trùng tại vị trí dự kiến đưa ống thông vào, có nguy cơ nhiễm trùng huyết cao hơn sau PCI. Cần phải điều trị nhiễm trùng trước khi thực hiện thủ thuật.
- Rối loạn sinh hóa, điện giải, thiếu máu: Những rối loạn này cần được điều chỉnh trước khi thực hiện PCI để giảm nguy cơ biến chứng.
- Bệnh mạch máu ngoại vi nặng: Bệnh nhân mắc bệnh mạch máu ngoại vi nặng có thể gặp khó khăn trong việc tiếp cận động mạch vành và có nguy cơ biến chứng cao hơn tại vị trí đưa ống thông vào.
- Phình động mạch chủ bụng: Bệnh nhân có phình động mạch chủ bụng có nguy cơ vỡ phình động mạch chủ trong quá trình PCI. Trong trường hợp này, nên chọn đường can thiệp qua động mạch quay thay vì động mạch đùi.
- Tăng huyết áp không kiểm soát: Tăng huyết áp không kiểm soát làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch trong và sau khi PCI. Huyết áp cần được kiểm soát trước khi thực hiện thủ thuật.
2. Xử lý khi có chống chỉ định
Trong nhiều trường hợp, các chống chỉ định đối với PCI chỉ là tương đối. Điều này có nghĩa là có thể thực hiện PCI nếu lợi ích tiềm năng của thủ thuật lớn hơn rủi ro. Trong những trường hợp này, cần phải xem xét cẩn thận các yếu tố sau:
- Không có phẫu thuật tim hỗ trợ: Trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, khi PCI là phương pháp duy nhất có thể cứu sống bệnh nhân, thủ thuật có thể được thực hiện nếu bác sĩ có kinh nghiệm và được thực hiện tại một trung tâm được cấp phép, ngay cả khi không có sẵn phẫu thuật tim hỗ trợ. Theo ACC/AHA guidelines
- Thuốc chống đông: Cần phải đánh giá và điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông trước khi thực hiện PCI. Trong một số trường hợp, có thể cần phải ngừng thuốc chống đông trong một khoảng thời gian ngắn trước khi thủ thuật.
- Hẹp thân chung: Mặc dù phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) thường được ưu tiên hơn cho bệnh nhân hẹp thân chung, nhưng PCI có thể là một lựa chọn hợp lý trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như khi bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc khi tổn thương không phức tạp.
- Dị ứng thuốc cản quang: Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang có thể được điều trị bằng thuốc kháng histamine và corticosteroid trước khi thực hiện PCI để giảm nguy cơ phản ứng dị ứng.
- Phình động mạch chủ bụng: Nên chọn đường can thiệp qua động mạch quay thay vì động mạch đùi để giảm nguy cơ vỡ phình động mạch chủ.
- Suy thận: Cần phải hạn chế sử dụng thuốc cản quang và sử dụng các biện pháp bảo vệ thận để giảm nguy cơ tổn thương thận.
- Rối loạn điện giải, thiếu máu: Những rối loạn này cần được điều chỉnh trước khi thực hiện PCI để giảm nguy cơ biến chứng.
- Hẹp dưới 50%: Trong trường hợp hẹp dưới 50%, điều trị nội khoa tối ưu (thuốc, thay đổi lối sống) thường được ưu tiên. PCI chỉ được xem xét nếu điều trị nội khoa không hiệu quả.
- Nhiễm trùng: Cần phải điều trị nhiễm trùng ổn định trước khi thực hiện PCI để giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết.
Quan trọng: Trước khi quyết định thực hiện PCI, cần phải đánh giá kỹ lưỡng lợi ích và rủi ro của thủ thuật, và bệnh nhân cần hiểu rõ và đồng ý với các rủi ro có thể xảy ra. Quyết định cuối cùng nên được đưa ra bởi bác sĩ và bệnh nhân sau khi đã thảo luận kỹ lưỡng về tất cả các lựa chọn điều trị có sẵn.
Thông tin tham khảo thêm về các kỹ thuật tim mạch chuyên sâu, bạn có thể tìm hiểu tại các bệnh viện uy tín và có chuyên môn sâu về tim mạch.