1. Tái thông mạch vành cho bệnh nhân hội chứng vành cấp là gì?
Ở những người bị bệnh mạch vành gặp phải biến cố nhồi máu cơ tim cấp , các động mạch cung cấp máu cho cơ tim bị tắc nghẽn đột ngột bởi mảng chất béo (mảng xơ vữa). Đây là những tác nhân có thể làm giảm lưu lượng máu đến cơ tim, do đó gây ra cơn đau ngực cấp tính dữ dội. Nếu thời gian thiếu máu kéo dài, vùng cơ tim bị hoại tử, tim giảm dần chức năng co bóp và dẫn truyền nhịp. Lúc này, người bệnh dễ rơi vào tình trạng suy tim cấp , rối loạn nhịp tim , trụy tim và đột tử .
Trong những trường hợp này, có hai cách điều trị chính là điều trị nội khoa (dùng thuốc) và điều trị can thiệp ( tái thông mạch vành ). Đối với hình thức can thiệp, có hai biện pháp được xem xét áp dụng là nong bóng và đặt stent động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật tim hở bắc cầu động mạch vành bị hẹp. Mục tiêu chính của các phương pháp điều trị này là nhanh chóng tái lập lại dòng máu nuôi tim, hồi phục chức năng tim mạch, phòng tránh các biến cố do hội chứng vành cấp gây ra cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh về sau. Tuy nhiên, lựa chọn thực hiện biện pháp tái thông mạch vành nào được quyết định bởi các chuyên gia tim mạch can thiệp, dựa trên đặc điểm mạch vành tổn thương sau c hụp mạch vành cũng như điều kiện nội tại của người bệnh.
2. Can thiệp mạch vành qua da
- Định nghĩa
Can thiệp mạch vành qua da (viết tắt theo tiếng anh là PCI) là thủ thuật sử dụng một ống thông (stent) kim loại được đặt tại vị trí tắc nghẽn để giữ cho lòng động mạch mở rộng. Bằng cách này, đặt stent sẽ giúp nhanh chóng khôi phục lưu lượng máu đến cơ tim trong các trường hợp bệnh nhân nhập viện vì đau ngực do hội chứng vành cấp .
- Chuẩn bị cho việc đặt stent
Các xét nghiệm máu và điện tâm đồ sẽ thực hiện trước khi đặt stent để đảm bảo rằng các vấn đề y tế tiềm ẩn khác được xác định và kiểm soát trước khi tiến hành thủ thuật.
Sau đó, bệnh nhân sẽ được chụp động mạch vành can thiệp bằng cách đưa ống thông vào mạch máu trong tim và bơm thuốc cản quang . Thủ thuật này được thực hiện để xác định động mạch vành “thủ phạm”, tức vị trí nào bị tắc nghẽn và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn để lựa chọn cách thức can thiệp phù hợp.
Do tái thông mạch vành cho bệnh nhân hội chứng vành cấp là một can thiệp cấp cứu, người bệnh không đòi hỏi có sự chuẩn bị gì, như nhịn ăn hay ngưng thuốc đang dùng.
- Quy trình thực hiện
Can thiệp mạch vành qua da luôn được thực hiện tại bệnh viện trong phòng thủ thuật chuyên biệt. Thủ thuật này thường mất từ một đến hai giờ. Bệnh nhân được dùng thuốc an thần nhẹ và giảm đau tại chỗ trước khi làm thủ thuật.
Để mở rộng động mạch bị hẹp, một ống thông dài và mỏng được đưa vào động mạch ở chân (động mạch đùi) hoặc cổ tay (động mạch quay) đến đoạn đầu của động mạch vành bị hẹp ở tim. Vị trí đặt ống thông được xác nhận bằng cách tiêm thuốc cản quang vào động mạch vành và chụp X-quang để xem vị trí của ống thông.
Khi ống thông đã đến đúng vị trí, phẫu thuật viên sẽ bơm bóng để mở rộng lòng mạch bị hẹp. Sau đó, một stent (ống kim loại làm bằng lưới thép để duy trì hình dạng lòng mạch sau nong) được đặt lại tại vị trí đó để giảm nguy cơ tái hẹp trong tương lai. Bác sĩ sẽ cho bơm lại thuốc cản quang để kiểm tra stent đúng vị trí, đánh giá máu lưu thông tốt cũng như loại trừ biến chứng do can thiệp và rút toàn bộ ống thông.
- Chăm sóc sau thủ thuật
Khi ống thông được rút ra khỏi động mạch, người bệnh sẽ được băng ép áp lực cao lên vị trí mạch máu ngõ vào và cần duy trì tư thế bất động tại chỗ trên giường trong 24 giờ.
Trong suốt thời gian cho đến khi được tháo băng, người bệnh cần được kiểm tra liên tục tình trạng chảy máu và tụ máu tại vị trí này. Sau đó, bệnh nhân có thể sinh hoạt nhẹ nhàng lại như bình thường.
- Biến chứng
Các biến chứng do đặt stent động mạch vành là tương đối hiếm gặp. Các biến chứng phổ biến nhất bao gồm cảm giác khó chịu và chảy máu tại vị trí chọc dò ống thông.
Đôi khi, thủ thuật tạo ra một vết rách nhỏ (được gọi là "bóc tách") của một lớp bên trong động mạch vành. Thông thường, vết rách nhỏ và tự lành.
- Điều trị sau can thiệp
Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất có thể xuất hiện sau khi đặt stent là sự phát triển của cục máu đông bên trong stent. Tình trạng này được gọi là “huyết khối trong stent” gây tái hẹp sau nong và đặt stent với cơ chế là lớp kim loại của stent tiếp xúc với các thành phần máu gây kích thích phản ứng đông máu. Vì huyết khối trong stent có thể gây tắc nghẽn dòng máu nuôi tim, điều trị ngăn ngừa cục máu đông bằng thuốc cần thực hiện duy trì sau can thiệp trong 6 đến 12 tháng và đôi khi lâu hơn. Tuyệt đối không ngừng các loại thuốc này mà không có sự chấp thuận của bác sĩ tim mạch.
Ngoài ra, người bệnh cũng cần tuân thủ các liệu pháp nội khoa khác để điều trị hội chứng vành cấp kết hợp với việc thay đổi lối sống.
Sau khi đặt stent và ra viện, người bệnh vẫn cần theo dõi các triệu chứng của mình, hãy tìm kiếm sự hỗ trợ y tế ngay lập tức nếu xảy ra bất kỳ trường hợp như: Đau ngực phát triển và không thuyên giảm khi dùng một liều nitroglycerin ngậm dưới lưỡi; vị trí đưa ống thông đau, sưng, nóng, chảy máu nhiều hoặc chảy mủ; sốt cao hơn 38o C.
Thông mạch vành qua da là sử dụng một ống thông nhựa dẻo để làm giãn động mạch bị hẹp.
3. Phẫu thuật bắc cầu
- Định nghĩa
Phẫu thuật bắc cầu (viết tắt theo tiếng anh là CABG) là một trong những phương pháp thông mạch vành . Đây là can thiệp mà bác sĩ sử dụng tĩnh mạch của chính người bệnh (thường từ chân) hoặc động mạch (thường từ ngực hoặc cánh tay) để tạo thành một cầu nối, bỏ qua các khu vực bị thu hẹp và khôi phục lại lưu lượng máu đến cơ tim. Do đó, phẫu thuật bắc cầu có thể làm giảm đau ngực một cách rõ rệt sau hội chứng vành cấp , đồng thời còn có thể kéo dài sự sống cho những người mắc một số dạng bệnh tim mạch vành nghiêm trọng nói chung.
Tuy nhiên, trong biến cố hội chứng vành cấp , ưu điểm nhanh chóng, đơn giản và khả năng thành công cao của can thiệp mạch vành qua da khiến biện pháp can thiệp tái tưới này luôn được xử trí ưu tiên. Mặt khác, những người gặp phải biến chứng cấp tính của nhồi máu cơ tim như hở van tim, sốc tim cần hỗ trợ cơ học hoặc giải phẫu mạch vành không thuận lợi hay không khả thi với PCI thì xem xét tiến hành CABG từ ban đầu.
- Chuẩn bị mảnh ghép
Với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, một tĩnh mạch chân hoặc động mạch lấy từ ngực và cánh tay được ghép từ động mạch chủ lên động mạch vành, vượt qua đoạn bị tắc hẹp.
Trong đó, động mạch ngực trong bên trái, chạy gần động mạch vành quan trọng nhất (động mạch vành xuống trước) thường là lựa chọn đầu tiên để ghép, vì đã được chứng minh là cải thiện kết cục sau can thiệp.
- Tiến hành phẫu thuật
Là một phẫu thuật lớn, phẫu thuật bắc cầu thực hiện trong điều kiện người bệnh được gây mê toàn thân (hoàn toàn ngủ say với thuốc). Cuộc mổ thường kéo dài từ ba đến sáu giờ. Bác sĩ phẫu thuật rạch một đường trên xương ức để mở lồng ngực và tiếp cận với tim. Nếu sử dụng động mạch ngực trong bên trái, nó sẽ được tách ra khỏi thành ngực nối với đoạn mạch vành muốn tiếp cận. Nếu sử dụng một tĩnh mạch hoặc động mạch quay, nó sẽ được lấy ra sẵn khỏi chân hay cánh tay từ trước để ghép nối vào.
Việc gắn đoạn mạch làm bắc cầu vào động mạch vành cần phải làm ngừng tim bằng cách sử dụng hóa chất và làm lạnh (hạ thân nhiệt), tạo điều kiện thuận lợi để phẫu thuật viên khâu lại các mảnh ghép.
Trong khi tim ngừng đập, tuần hoàn máu vẫn được duy trì bằng máy tim phổi nhân tạo, giúp lưu thông máu và cung cấp oxy cho cơ thể. Đồng thời, dịch, điện giải hay các chất dinh dưỡng và cả thuốc có thể được thêm vào máu khi đi qua máy chạy tim phổi.
- Chăm sóc hậu phẫu
Ngay sau khi phẫu thuật, người bệnh cần tiếp tục được theo dõi một đến hai ngày trong phòng chăm sóc đặc biệt. Một số hệ thống được sử dụng để theo dõi mạch và nhịp tim, điện tim, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở. Chỉ khi mọi chức năng cơ bản của cơ thể hồi phục, việc theo dõi sẽ dần dần giảm lại và người bệnh được đưa ra phòng bệnh thông thường.
Hầu hết các bệnh nhân có thể tự ngồi dậy một ngày sau khi phẫu thuật. Kế tiếp, người bệnh được khuyến khích bắt đầu tập đi bộ trong vòng một đến hai ngày hậu phẫu.
Nếu mọi việc thuận lợi, người bệnh sẽ được xuất viện trong bốn đến năm ngày sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, thời gian nằm viện có thể lâu hơn, tùy thuộc vào tốc độ hồi phục của từng cá nhân và bất kỳ biến chứng nào có thể xảy ra.
Sau khi ra viện, người bệnh phẫu thuật bắc cầu hoàn toàn có thể trở lại công việc nhẹ nhàng, các sinh hoạt trong vòng bốn đến sáu tuần. Những công việc đòi hỏi thể chất thường cần nhiều thời gian hơn để hồi phục. Nhìn chung, quá trình hồi phục tuyệt đối sau phẫu thuật thường mất từ hai đến ba tháng.
- Biến chứng
Mặc dù không phổ biến, có một số biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật ghép nối động mạch vành. Các biến chứng chính bao gồm chảy máu có thể phải quay lại phòng mổ, đau tim, suy tim, loạn nhịp tim, đột quỵ , thay đổi chức năng nhận thức, các vấn đề về phổi, nhiễm trùng vết thương, suy thận và tử vong.
Đồng thời, người bệnh cũng có thể đối diện với các biến chứng sau phẫu thuật, liên quan đến phản ứng của cơ thể đối với sự lưu thông máu nhân tạo và trao đổi khí qua bộ máy tim phổi.
Phẫu thuật bắc cầu là một trong những phương pháp thông mạch vành.
4. Lựa chọn biện pháp tái thông mạch vành
Việc lựa chọn thông mạch vành bằng CABG hay PCI phụ thuộc vào sự phân bố của bệnh mạch vành, các bệnh lý đi kèm và mong muốn của bệnh nhân.
Bệnh nhân có tắc nghẽn trên nhánh động mạch chính bên trái đáng kể, nhiều nhánh hoặc rối loạn chức năng thất trái được hưởng lợi hơn từ CABG so với PCI, nhất là khi các nguy cơ phẫu thuật tim mạch là tương đối thấp.
Ngược lại, nếu tắc nghẽn mạch vành tại một vị trí hay bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, chỉ định PCI nên được ưu tiên hơn.
Bệnh nhân đái tháo đường, bất kể mức độ nghiêm trọng của giải phẫu mạch vành, CABG nên được thực hiện hơn PCI do cải thiện khả năng sống sót lâu dài cũng như giảm các biến cố bất lợi nghiêm trọng về tim và mạch máu não.
Tóm lại, bệnh mạch vành vẫn có thể được duy trì ổn định và điều trị nội khoa cũng như tuân thủ lối sống lành mạnh. Tuy nhiên, khi động mạch bị tắc nghẽn nghiêm trọng trong hội chứng vành cấp , cần phải tiến hành thủ thuật tái thông mạch vành . Lựa chọn nong mạch và đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu là tùy thuộc vào từng bệnh cảnh với mục tiêu tối ưu tái tưới máu cho tim.
