Khám tiền mê trước mổ tim hở là gì? - P1

Bài viết trình bày tổng quan về đánh giá tiền mê trước phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tim. Nội dung bao gồm tỷ lệ tử vong trong gây mê, các yếu tố nguy cơ và rủi ro, các xét nghiệm cần thiết, và các bệnh lý cần được đánh giá và điều trị trước phẫu thuật để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Tổng quan về đánh giá tiền mê trước phẫu thuật

Trước mỗi cuộc mổ, dù lớn hay nhỏ, việc đánh giá và tiên lượng khả năng thành công, nguy cơ biến chứng là vô cùng quan trọng. Điều này giúp bác sĩ đưa ra quyết định tốt nhất cho bệnh nhân. Vì vậy, việc thăm khám tiền mê, được thực hiện ít nhất 24 giờ trước khi phẫu thuật, là bắt buộc.

• Mục đích: Đánh giá mức độ thành công, thất bại và nguy cơ biến chứng trước phẫu thuật.
• Thời điểm: Thăm khám tiền mê ít nhất 24 giờ trước phẫu thuật.

1. Tử vong trong gây mê

Gây mê, mặc dù là một tiến bộ y học lớn, vẫn tiềm ẩn những rủi ro nhất định. Dưới đây là một số thống kê và phân tích về tỷ lệ tử vong và các biến chứng liên quan đến gây mê từ các nghiên cứu trên thế giới:

• Tỷ lệ:
  • Pháp: Một nghiên cứu gần đây tại Pháp cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến gây mê là 0.7 trên 100.000 thủ thuật (tức là 1 trên 145.500 thủ thuật). Tỷ lệ tử vong liên quan một phần đến gây mê là 4.7 trên 100.000 thủ thuật (1 trên 21.200 thủ thuật).
  • Mỹ (1999-2005): Một khảo sát tại Mỹ trong giai đoạn 1999-2005 cho thấy tỷ lệ tử vong trung bình là 0.8 trên 100.000 thủ thuật.
  • Hà Lan: Tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến gây mê là 0.14 trên 100.000 thủ thuật và tỷ lệ tử vong liên quan một phần đến gây mê là 8.8 trên 100.000 thủ thuật.
  • Thụy Sĩ: Tỷ lệ tử vong do gây mê được ước tính từ các khiếu nại ngoài tòa án, dao động trong khoảng 0.5 đến 0.8 trên 100.000 thủ thuật.
• Nguyên nhân:
  • Quá liều thuốc gây mê (Pháp, Mỹ): Theo thống kê, khoảng 1/3 các tai nạn trong giai đoạn khởi mê là do sử dụng quá liều thuốc gây mê, dẫn đến hạ huyết áp và thiếu máu cục bộ.
  • Không bù đủ lượng máu mất (Pháp): Việc không bù đủ lượng máu mất là nguyên nhân gây ra khoảng 100 ca tử vong mỗi năm ở Pháp.
  • Tác dụng phụ của thuốc (Mỹ): Tác dụng phụ của các thuốc gây mê chiếm tới 42% nguyên nhân tử vong trong một nghiên cứu tại Mỹ.
  • Đánh giá trước phẫu thuật kém: Đánh giá trước phẫu thuật không đầy đủ hoặc không chính xác có thể dẫn đến khoảng 40% trường hợp tử vong trong phòng mổ.
  • Chuẩn bị và quản lý thuốc không cẩn thận: Việc chuẩn bị và quản lý thuốc không cẩn thận chiếm khoảng 7% các vụ tai nạn chết người.
  • Đặt nội khí quản khó: Tỷ lệ tử vong khi đặt nội khí quản khó là 12% trong phòng mổ và 61% trong điều trị tích cực.
• Gây mê tim: Gây mê tim có mức độ rủi ro cao hơn do bệnh nhân thường có tổn thương não (khoảng 5%).
• Phân loại ASA (American Society of Anesthesiologists):
  • ASA I (bệnh nhân khỏe mạnh): 0.6/100.000
  • ASA II (bệnh nhân có bệnh nhẹ): 5.0/100.000
  • ASA III (bệnh nhân có bệnh nặng): 27/100.000
  • ASA IV (bệnh nhân có bệnh rất nặng, đe dọa tính mạng): 55/100.000
• Tai biến (biến chứng):
  • Nhỏ (không để lại di chứng hoặc cần điều trị): 18-22%
  • Nghiêm trọng (kéo dài thời gian nằm viện, cần điều trị): 0.5-1.4%
  • Vĩnh viễn (di chứng thần kinh, khàn giọng vĩnh viễn): 0.2-0.6%
• Loại tai biến thường gặp:
  • Tổn thương thần kinh: 40%
  • Biến chứng đường thở: 15%
  • Tổn thương mạch máu: 7%

2. Đánh giá tiền mê

Đánh giá tiền mê là quá trình thu thập thông tin về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Quá trình này giúp bác sĩ gây mê đưa ra kế hoạch gây mê an toàn và hiệu quả nhất cho bệnh nhân.

2.1. Đánh giá trước phẫu thuật tim

Đánh giá trước phẫu thuật tim đòi hỏi sự tỉ mỉ và toàn diện, nhằm xác định các yếu tố nguy cơ và tối ưu hóa tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi trải qua cuộc phẫu thuật quan trọng này.

2.1.1. Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật

Một số bệnh lý có thể phát hiện trước phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ đối với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật. Cụ thể:

• Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG):
  • Phẫu thuật tự chọn: 0.5-3%
  • Phẫu thuật cấp cứu hoặc bệnh nhân đa mạch: 6-8%
• Tỷ lệ tử vong do đau thắt ngực không ổn định: 4-20%.
• Nguy cơ nhồi máu sau phẫu thuật: 2-9%.
• Tỷ lệ tử vong do thay van tim:
  • Van động mạch chủ: 2%
  • Van hai lá: 3-8%
  • Sửa van hai lá: 1-4%.

2.1.2. Yếu tố rủi ro

Các yếu tố rủi ro sau có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tim:

• Suy tim mất bù: Bệnh nhân bị sốc tim hoặc cần hỗ trợ tâm thất hoặc thuốc tăng co bóp có tỷ lệ tử vong tăng gấp 5-7 lần. Thông liên thất sau nhồi máu làm tăng tỷ lệ tử vong lên 10 lần. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật CABG liên quan trực tiếp đến chức năng thất trái:
  • EF > 0.6: Tỷ lệ tử vong <1%
  • EF 0.4-0.5: Tỷ lệ tử vong 2%
  • EF 0.2-0.4: Tỷ lệ tử vong 4%
  • EF < 0.2: Tỷ lệ tử vong 8%* Phẫu thuật khẩn cấp: Các trường hợp đau thắt ngực không ổn định, bệnh van tim mất bù, hoặc thất bại trong nong mạch vành có tỷ lệ tử vong tăng lên gấp 3 lần.* Suy thận: Tỷ lệ tử vong tăng lên khi creatinine huyết thanh tăng:
  • Creatinine bình thường: Tỷ lệ tử vong <2%
  • Creatinine > 200 μmol/L: Tỷ lệ tử vong 8%
  • Creatinine > 400 μmol/L: Tỷ lệ tử vong 20%
  • Lọc máu trước phẫu thuật: Tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần.* Tuổi:
  • Bệnh nhân <65 tuổi: Tỷ lệ tử vong <2%, di chứng thần kinh 1%
  • Bệnh nhân >75 tuổi: Tỷ lệ tử vong 6%, di chứng thần kinh 4-9%* Mổ lại: Tỷ lệ tử vong tăng gấp đôi so với phẫu thuật lần đầu.* Các yếu tố khác: Tình trạng đa mạch, viêm phổi, tiểu đường cần insulin (nếu đường huyết > 15 mmol/L), và giới nữ (do có nhiều yếu tố nguy cơ đi kèm) đều làm tăng nguy cơ.#### 2.1.3. EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)EuroSCORE là một hệ thống đánh giá rủi ro phẫu thuật tim của châu Âu, được sử dụng để dự đoán tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. EuroSCORE dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm:* Tuổi* Giới tính* Suy thận (mức độ trung bình, nặng, hoặc đang lọc máu)* Bệnh động mạch ngoại biên* Giảm khả năng vận động* Tiền sử phẫu thuật tim* Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)* Viêm nội tâm mạc tiến triển* Trạng thái trước phẫu thuật quan trọng (ví dụ: xoa bóp tim, thở máy, sử dụng thuốc tăng co bóp, chống co giật, vô niệu)* Bệnh tiểu đường cần insulin* Phân độ NYHA (New York Heart Association) về mức độ suy tim (từ I đến IV)* Đau thắt ngực không ổn định (hạng IV)* Rối loạn chức năng tâm thất (EF > 0.5, 0.3-0.5, 0.2-0.3, <0.2)* Nhồi máu cơ tim gần đây* Tăng huyết áp phổi (PAPm 31-55 mmHg hoặc > 55 mmHg)* Phẫu thuật khẩn cấp (trong vòng 48 giờ, ngay lập tức, hoặc cứu hộ)* Mức độ nghiêm trọng của can thiệp (ví dụ: CABG, phẫu thuật van đơn giản, phẫu thuật kết hợp)* Phẫu thuật động mạch chủ ngựcBạn có thể tính điểm EuroSCORE trực tuyến tại www.euroscore.org.#### 2.1.4. Tình trạng hô hấp (COPD, hen suyễn)Tình trạng hô hấp của bệnh nhân cần được tối ưu hóa trước phẫu thuật bằng cách sử dụng thuốc giãn phế quản, thuốc long đờm, vật lý trị liệu và kháng sinh nếu cần thiết. Cần phân biệt giữa triệu chứng của bệnh hô hấp và triệu chứng của suy tim trái.Các vấn đề hô hấp không phải là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật tim, trừ những trường hợp cực đoan và không thể đảo ngược (ví dụ: dung tích sống <1 lít). Tuy nhiên, chúng làm tăng nguy cơ kéo dài thời gian nằm viện.#### 2.1.5. Các triệu chứng thần kinhBệnh nhân có tiền sử đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc hẹp động mạch cảnh đáng kể cần được điều trị trước khi phẫu thuật tim.#### 2.1.6. Triệu chứng tiết niệuNhiễm trùng đường tiết niệu cần được điều trị trước phẫu thuật. Các triệu chứng tuyến tiền liệt có thể gây khó khăn cho việc đặt ống thông tiểu.#### 2.1.7. Xuất huyết tiêu hóaCần tìm nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa và loại trừ các rủi ro liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể (CEC).#### 2.1.8. Chữa suy tĩnh mạchĐánh giá khả năng sử dụng tĩnh mạch để phẫu thuật bắc cầu. Nếu không có tĩnh mạch phù hợp, cần xem xét sử dụng mảnh ghép động mạch.#### 2.1.9. Hút thuốcBệnh nhân nên ngừng hút thuốc ít nhất 2-3 tuần trước phẫu thuật, tốt nhất là 2 tháng.#### 2.1.10. Nghiện rượuTìm kiếm các dấu hiệu của xơ gan, xuất huyết tiêu hóa và rối loạn thần kinh. Bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A vẫn có thể là ứng cử viên cho phẫu thuật, trong khi giai đoạn B và C thường chống chỉ định.#### 2.1.11. Bệnh tiểu đườngTìm kiếm các biến chứng của bệnh tiểu đường (ví dụ: bệnh mạch máu, suy thận). Tiếp tục chế độ ăn kiêng cho đến ngày phẫu thuật.#### 2.1.12. Tình trạng thể chấtKiểm tra thể chất toàn diện, chú ý các điểm sau:* Nhiễm trùng da ở vị trí phẫu thuật* Sâu răng: Cần điều trị trước phẫu thuật van tim* Tình trạng tai mũi họng: Tìm kiếm và điều trị các ổ nhiễm trùng* Sự khác biệt về huyết áp giữa hai tay: Có thể gợi ý hẹp động mạch dưới đòn* Bệnh động mạch ngoại biên: Tìm kiếm bệnh lý động mạch quay, động mạch đùi* Tình trạng tĩnh mạch của các chi: Tìm kiếm giãn tĩnh mạch#### 2.1.15. Khả năng gắng sứcKhả năng gắng sức được chia thành ba loại:* Xuất sắc: > 9 METs* Trung bình: 4-8 METs* Kém: < 4 METsTỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tăng đáng kể ở bệnh nhân có khả năng gắng sức kém (< 4 METs).#### 2.1.16. Bệnh lý động mạch cảnhHẹp động mạch cảnh trên 50% thường gặp ở bệnh nhân bệnh mạch vành. Hẹp không triệu chứng trên 75% có nguy cơ đột quỵ 5% mỗi năm. Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ có nguy cơ tái phát cao.#### 2.1.17. Cắt bỏ huyết khối động mạch cảnh (TEAC)TEAC làm giảm nguy cơ đột quỵ. Các chỉ định cho TEAC bao gồm:* Hẹp có triệu chứng ≥ 60%* Hẹp không triệu chứng ≥ 70%* Hẹp loét, thậm chí < 70% và không có triệu chứngThông thường, nên thực hiện TEAC trước CABG, cách nhau 2-4 tuần.#### 2.1.18. Nhồi máu cơ tim mớiPhẫu thuật trong những ngày đầu sau nhồi máu cơ tim có nguy cơ cao. Tái thông mạch phẫu thuật nên được thực hiện trong vòng 4-7 ngày sau nhồi máu. CABG khẩn cấp được chỉ định nếu triệu chứng kéo dài dưới 6 giờ.#### 2.1.19. Đe dọa nhồi máuBệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và đe dọa nhồi máu thường được điều trị bằng nitroglycerin, heparin và thuốc chống kết tập tiểu cầu. Việc truyền nitroglycerin nên được tiếp tục cho đến khi tái thông mạch máu. Nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật tăng cao, cần chuẩn bị sẵn máu và các sản phẩm đông máu.#### 2.1.20. Khám và xét nghiệm tim mạchCác xét nghiệm thường quy cần thiết cho phẫu thuật tim bao gồm:* Công thức máu, đông máu (PT, PTT, fibrinogen)* Điện giải đồ (Na+, K+, Mg2+, Ca2+), chức năng thận (ure, creatinine), đường máu, protein (albumin)* CK-MB, troponin (nếu có nhồi máu cơ tim)* Tổng phân tích nước tiểu, tìm máu ẩn trong phân* Nhóm máu, xét nghiệm phản ứng chéo* Khí máu động mạch (nếu tím tái)* X-quang ngực* Điện tâm đồ* Siêu âm tim qua thành ngực* Đo chức năng phổi, nghiệm pháp gắng sức (tùy chọn)* Thông tim và chụp động mạch vành (nếu có chỉ định)* Khám tai mũi họng và răng* Phết họngSiêu âm tim thường cung cấp đầy đủ dữ liệu cần thiết cho chỉ định phẫu thuật. Thông tim can thiệp chỉ được thực hiện khi có nghi ngờ. Chụp động mạch vành được chỉ định cho bệnh nhân nam trên 45 tuổi, nữ trên 50 tuổi, hoặc có triệu chứng thiếu máu cục bộ.