Thăm khám tiền mê trước phẫu thuật tim là bước quan trọng để bác sĩ đánh giá và tiên lượng rủi ro. Cần xem xét các thuốc bệnh nhân đang dùng như thuốc hạ áp, lợi tiểu, chống đông máu, tiểu đường... và điều chỉnh phù hợp. Việc ngừng hoặc tiếp tục sử dụng thuốc cần tuân theo hướng dẫn cụ thể để đảm bảo an toàn và hiệu quả phẫu thuật.

Thăm Khám Tiền Mê Trước Phẫu Thuật Tim

Trước mỗi cuộc phẫu thuật, dù lớn hay nhỏ, bác sĩ cần tiên lượng được khả năng thành công, nguy cơ thất bại và các biến chứng có thể xảy ra cho bệnh nhân. Do đó, việc thăm khám tiền mê là bắt buộc, phải được thực hiện ít nhất 24 giờ trước khi bắt đầu ca phẫu thuật. Việc này giúp bác sĩ đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân, điều chỉnh thuốc men và lên kế hoạch gây mê phù hợp, từ đó tối ưu hóa kết quả phẫu thuật và giảm thiểu rủi ro.

1. Các Thuốc Thường Dùng Trước và Trong Phẫu Thuật Tim: Nên Ngưng Thuốc Nào? Tại Sao?

Việc quản lý thuốc trước và trong phẫu thuật tim là một phần quan trọng của quá trình chuẩn bị. Một số loại thuốc có thể tương tác với thuốc gây mê hoặc ảnh hưởng đến chức năng tim mạch trong quá trình phẫu thuật. Dưới đây là hướng dẫn chi tiết về các loại thuốc phổ biến và khuyến cáo về việc sử dụng chúng:

1.1. Thuốc Ức Chế Men Chuyển (ACE) và Thuốc Đối Kháng Angiotensin II (AA-II)

• Tác dụng: Thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc đối kháng angiotensin II (AA-II) là những thuốc hạ huyết áp được ưa chuộng vì chúng giúp giảm sức cản ngoại biên và cải thiện hồi lưu tĩnh mạch mà không gây ra tình trạng nhịp tim nhanh. Ngoài ra, chúng còn có tác dụng ức chế tái cấu trúc thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp và suy tim [Tham khảo: ACC/AHA Guidelines].
• Nguy cơ: Gây mê toàn thân ức chế hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Ở những bệnh nhân đang sử dụng ACEI/ARB, khả năng thích ứng của tim với những thay đổi về tiền tải có thể bị suy giảm, do đó huyết áp trở nên phụ thuộc nhiều vào tiền tải. Điều này có thể dẫn đến hạ huyết áp nghiêm trọng khi bắt đầu gây mê và huyết áp dao động lớn trong suốt quá trình phẫu thuật khi có sự thay đổi về thể tích tuần hoàn hoặc kích thích thần kinh trung ương.
• Khuyến cáo: Do nguy cơ hạ huyết áp nghiêm trọng và khó kiểm soát, nên ngừng sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc đối kháng angiotensin II (AA-II) ít nhất 24 giờ trước khi phẫu thuật. Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ tương tác với thuốc gây mê và ổn định huyết áp trong quá trình phẫu thuật.

1.2. Chẹn Kênh Canxi

• Khuyến cáo: Nên tiếp tục sử dụng thuốc chẹn kênh canxi cho đến khi phẫu thuật. Việc ngừng thuốc đột ngột không gây ra thiếu máu cục bộ cấp tính, và việc duy trì thuốc có thể giúp kiểm soát huyết áp và giảm nguy cơ tăng huyết áp trong quá trình phẫu thuật.
• Lưu ý: Việc duy trì thuốc chẹn kênh canxi có thể làm tăng nhu cầu sử dụng catecholamine (như epinephrine hoặc norepinephrine) để duy trì huyết áp. Ngoài ra, thuốc chẹn kênh canxi có thể kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ.

1.3. Thuốc Chẹn β

• Lợi ích: Thuốc chẹn beta là một trong số ít các loại thuốc được chứng minh là có khả năng giảm tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật tim mạch. Chúng cũng giúp cải thiện tiên lượng lâu dài ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và suy tim mạn tính [Tham khảo: ESC Guidelines].
• Khuyến cáo: Do những lợi ích đáng kể, nên tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta cho đến khi phẫu thuật thay vì ngừng thuốc trước đó.
• Nguy cơ: Ngừng thuốc chẹn beta đột ngột có thể gây ra thiếu máu cục bộ cấp tính trong vòng 48 giờ do hiệu ứng dội ngược (rebound effect). Do đó, nếu cần ngừng thuốc, nên giảm liều từ từ dưới sự giám sát của bác sĩ.

1.4. Thuốc Hạ Huyết Áp Khác

• Chủ vận α2 (clonidine, dexmedetomidine): Các chất chủ vận α2 như clonidine và dexmedetomidine có tác dụng làm giảm nhịp tim nhanh và kiểm soát tăng huyết áp. Hơn nữa, chúng còn có tác dụng an thần và giảm đau, rất có lợi trong quá trình phẫu thuật. Những tác dụng này giúp giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch sau phẫu thuật.
• Tác dụng: Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các chất chủ vận α2 có thể ức chế sự giải phóng norepinephrine ở các đầu tận cùng thần kinh giao cảm, dẫn đến giảm hoạt động của dopamine nhưng lại tăng cường hoạt động của dobutamine.

1.5. Thuốc Lợi Tiểu

• Nguy cơ: Thuốc lợi tiểu có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp do gây hạ kali máu và giảm tiền tải. Chúng cũng có thể gây ra hạ natri máu, hạ magie máu và nhiễm kiềm chuyển hóa.
• Khuyến cáo: Tốt nhất là không nên dùng thuốc lợi tiểu vào ngày phẫu thuật để duy trì thể tích tuần hoàn cao. Tiền tải cao giúp cân bằng huyết áp trong quá trình khởi mê và thông khí cơ học.

1.6. Các Dẫn Xuất Nitro

• Khuyến cáo: Phải duy trì các dẫn xuất nitro (như nitroglycerin) ở liều lượng thông thường cho đến ngày phẫu thuật và nên dùng vào buổi sáng của ngày mổ. Việc dừng thuốc đột ngột có thể gây ra thiếu máu cục bộ.
• Nguy cơ: Sự sụt giảm tiền tải do các dẫn xuất nitro gây ra có thể liên quan đến sự giảm trương lực giao cảm trong quá trình khởi mê, thường dẫn đến giảm huyết áp đáng kể. Trong trường hợp này, cần bù dịch đầy đủ (bằng tinh thể hoặc chất keo) hoặc sử dụng ephedrine liều thấp (2-5 mg tiêm tĩnh mạch) để duy trì huyết áp.

1.7. Statin

• Lợi ích: Các chất ức chế HMG-CoA reductase (statin) được sử dụng rộng rãi để giảm lipid máu, chống viêm, chống oxy hóa và ổn định các mảng xơ vữa động mạch.
• Khuyến cáo: Trong phẫu thuật tim mạch, statin có ba đặc điểm quan trọng: (1) tăng sản xuất nitric oxide (NO), làm giảm kết tập tiểu cầu và cải thiện chức năng nội mô; (2) giảm phản ứng viêm và tổn thương nội mô đối với tuần hoàn ngoài cơ thể (CEC); và (3) làm chậm sự tăng sinh của tế bào cơ trơn, giảm nguy cơ tái hẹp sau can thiệp mạch vành qua da (PCI). Trong phẫu thuật tim, statin không chỉ làm giảm tỷ lệ tử vong mà còn giảm nguy cơ đột quỵ và rung nhĩ. Khi điều trị được nối lại từ ngày hậu phẫu đầu tiên, statin còn giúp giảm tỷ lệ suy thận.
• Khuyến cáo: Statin đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật tim. Chúng nên được duy trì trước phẫu thuật, bao gồm cả trong giai đoạn tiền mê, và được nối lại trong vòng 24 giờ đầu sau phẫu thuật.

1.8. Thuốc Chống Loạn Nhịp

• Lưu ý: Thuốc chống loạn nhịp có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự ổn định nhịp tim trong giai đoạn chu phẫu. Các thuốc chống loạn nhịp nhóm I cần được xem xét cẩn thận về vấn đề tương tác thuốc vì chúng có thể kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ.
• Amiodarone: Amiodarone có thể gây ra ức chế giao cảm alpha và beta không cạnh tranh, dẫn đến hạ huyết áp và nhịp tim chậm nghiêm trọng.

1.9. Thuốc Tiểu Đường

• Insulin: Insulin cần thiết cho việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân nên được tiếp tục sử dụng cho đến tối ngày trước khi phẫu thuật. Phương pháp an toàn nhất là không tiêm insulin ngay lúc tiền mê, mà là kiểm soát lượng đường trong máu (<10 mmol/L) bằng cách truyền insulin tác dụng nhanh liên tục (như Actrapid®) ngay khi bệnh nhân đến phòng mổ.
• Thuốc trị đái tháo đường đường uống: Các thuốc sulfonylurea có thể làm giảm tác dụng bảo vệ cơ tim của cơ chế tiền thích nghi do các thuốc gây mê halogen hóa mang lại. Do đó, không nên dùng các thuốc này vào ngày phẫu thuật. Ở những bệnh nhân có nguy cơ mạch vành cao, nên ngừng sử dụng các thuốc này vài ngày trước khi phẫu thuật. Điều này cũng tương tự với các thuốc ức chế COX-2 chọn lọc. Thuốc chống tiểu đường đường uống có thể được thay thế bằng insulin.

1.10. Thuốc Chống Đông Máu

• Hướng dẫn: Mặc dù đã có những khuyến cáo rõ ràng về thời gian cần tuân thủ khi sử dụng heparin và thuốc kháng vitamin K, nhưng đối với các thuốc chống đông máu thế hệ mới (NOAC), thông tin chủ yếu dựa trên dữ liệu dược động học. Dưới đây là hướng dẫn thời gian ngừng thuốc trước phẫu thuật:
  • Heparin không phân đoạn (UFH): 0-4 giờ
  • Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) dự phòng: 12 giờ
  • LMWH điều trị: 24 giờ (48 giờ nếu độ thanh thải creatinin < 50 mL/phút)
  • Fondaparinux (Arixtra®): 72 giờ (4 ngày nếu độ thanh thải creatinin < 50 mL/phút)
  • Dabigatran (Pradaxa®): ≥ 48 giờ (4 ngày nếu độ thanh thải creatinin < 50 mL/phút)
  • Apixaban (Eliquis®): ≥ 48 giờ (3 ngày nếu độ thanh thải creatinin < 50 mL/phút)
  • Rivaroxaban (Xarelto®): 48 giờ (3 ngày nếu độ thanh thải creatinin < 50 mL/phút)
  • Coumarines: 5 ngày (Marcoumar®: 10 ngày); thay thế bằng heparin
• Lưu ý: Các khoảng thời gian khuyến cáo này dựa trên việc chờ đợi tương ứng với 5 lần thời gian bán thải của thuốc (mức huyết thanh giảm xuống còn 3%), do nguy cơ xuất huyết cao trong phẫu thuật tim. Trong trường hợp suy thận, thời gian ngừng thuốc cần kéo dài hơn đối với các chất đào thải qua thận. Mức độ chống đông máu của các loại thuốc khác nhau được đánh giá bằng các xét nghiệm sau:
  • Thuốc kháng vitamin K: PT/INR
  • Heparin không phân đoạn (UFH): aPTT (liều tiêu chuẩn), ACT (liều cao)
  • Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): anti-Xa aPTT (sửa đổi không định lượng)
  • Fondaparinux (Arixtra®): anti-Xa
  • Dabigatran (Pradaxa®): anti-IIa, Hemoclot TM (đặc hiệu); TT, aPTT
  • Rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®): anti-Xa hiệu chỉnh (đặc hiệu); PT (không định lượng, chỉ có giá trị nếu thuốc thử được sử dụng nhạy cảm với Rivaroxaban, ví dụ như Neoplastin Plus)

1.11. Chống Kết Tập Tiểu Cầu

• Aspirin: Phòng ngừa thứ phát bằng aspirin (75-325 mg/ngày) có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhồi máu tái phát, đột quỵ, huyết khối động mạch ngoại biên và tử vong. Đây là một điều trị suốt đời và không nên ngừng trừ khi có nguy cơ chảy máu quá nhiều. Trong phẫu thuật tái thông mạch tim, aspirin giúp giảm gần một nửa tỷ lệ tử vong, nhồi máu sau phẫu thuật và tái thông mạch thứ phát nếu được bắt đầu trước phẫu thuật và tiếp tục ngay sau đó 6 giờ [Tham khảo: ACC/AHA Guidelines].

  • Duy trì aspirin (75-160 mg/ngày) trước phẫu thuật (CABG và OPCAB).
  • Ngừng aspirin 3-5 ngày trước khi can thiệp trong trường hợp có nguy cơ chảy máu cao và ở những bệnh nhân từ chối truyền máu.
  • Không ngừng aspirin ở những người có van cơ học, stent mạch vành hoặc hội chứng mạch vành cấp tính.

• Điều trị kháng kết tập tiểu cầu đôi (DAPT): Điều trị kháng kết tập tiểu cầu đôi (aspirin + clopidogrel hoặc ticagrelor hoặc prasugrel) là bắt buộc sau hội chứng mạch vành cấp tính hoặc tái thông mạch máu qua da với đặt stent. Thời gian điều trị kép thay đổi tùy theo tình huống:

  • 2 tuần sau khi nong mạch bằng bóng đơn.
  • 12 tuần sau khi nong mạch bằng bóng có thuốc.
  • 4-6 tuần sau khi đặt stent thường (BMS), nhưng 12 tháng trong trường hợp hội chứng mạch vành cấp tính.
  • 12 tháng sau khi cấy stent phủ thuốc thế hệ 1 (DES).
  • 6-12 tháng sau khi cấy DES thế hệ 2-3.
  • 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp tính có hoặc không có tái thông mạch.
  • 12 tháng trong trường hợp stent nguy cơ rất cao.

• Nguy cơ: Dữ liệu hiện tại cho thấy rõ ràng rằng nguy cơ nhồi máu và tử vong khi ngừng sử dụng thuốc chống tiểu cầu cao hơn từ 5 đến 10 lần so với nguy cơ xuất huyết trong phẫu thuật khi điều trị được duy trì. Trong phẫu thuật tim, tình hình trở nên phức tạp hơn do quá trình sử dụng heparin liều cao trong phẫu thuật tim phổi (CPB) hoặc heparin liều vừa phải trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành tim đập (OPCAB).

• Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel: Trong trường hợp phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) theo chương trình, việc sử dụng clopidogrel trong vòng 5 ngày trước phẫu thuật là một yếu tố dự báo độc lập về nguy cơ chảy máu, cần truyền máu, mổ lại để cầm máu và kéo dài thời gian điều trị tích cực. Tình hình phức tạp hơn ở các hội chứng mạch vành cấp tính, trong đó nguy cơ biến cố mạch vành tăng 1%/ngày trong suốt thời gian ngưng sử dụng thuốc. Do đó, việc sử dụng liều tải clopidogrel (300-600 mg) hoặc ticagrelor (180 mg) là một khuyến nghị chính thức ngay cả trước khi thực hiện chụp động mạch vành, vì cần biết chính xác liệu bệnh nhân có khả năng tiến hành tái thông mạch phẫu thuật trong cấp cứu hay bán cấp cứu hay không. Sẽ rất rủi ro nếu không thể điều trị nội khoa hoặc can thiệp mạch vành qua da (PCI) với đặt stent, mà phải phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cấp cứu, vì trường hợp này có thể gây nguy cơ chảy máu nặng khi mổ. Nguy cơ chảy máu liên quan đến ticagrelor tương tự như clopidogrel, trong khi prasugrel làm tăng mất máu ít nhất 4 lần so với clopidogrel.

• Khuyến nghị: Các khuyến nghị hiện tại liên quan đến thời gian ngừng sử dụng của các chất chống kết tập tiểu cầu trước khi phẫu thuật bắc cầu chủ vành như sau:

  • Clopidogrel: 5 ngày
  • Ticagrelor: 5 ngày
  • Prasugrel: 7 ngày

• Mặt khác, việc điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor) chỉ nên ngưng 24-48 giờ khi được chỉ định cho hội chứng mạch vành cấp tính hoặc trong giai đoạn tái lập nội mô sau nong mạch vành qua da (2 tuần) hoặc sau khi đặt stent (stent thường: 6 tuần; stent phủ thuốc: 6-12 tháng). Phẫu thuật bắc cầu chủ vành không khẩn cấp được chỉ định đặc biệt trong những trường hợp này vì nó ít gây chảy máu.

Như vậy, đánh giá tiền mê là một bước cực kỳ quan trọng, góp phần vào sự thành công của các cuộc mổ tim. Tất cả bác sĩ gây mê hồi sức chuyên ngành phẫu thuật tim hở đều phải nắm vững kiến thức này và giải thích rõ ràng cho bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật. Ngoài ra, cần giải thích rõ về quá trình mổ tim hở, những gì sẽ được thực hiện cho bệnh nhân, các giải pháp khắc phục đau đớn và biến chứng sau mổ, để người bệnh thực sự hiểu rõ mọi điều và sẵn sàng đến với cuộc mổ trong tâm thế thoải mái và nhẹ nhàng nhất.