Cuồng nhĩ là tình trạng rối loạn nhịp tim thường gặp thứ hai sau rung nhĩ. Bệnh không có những triệu chứng cụ thể và khó nhận biết được cho đến khi trở nên nặng hơn.
1. Cuồng nhĩ là gì? Cơ chế cuồng nhĩ
Cuồng nhĩ là loạn nhịp vòng vào lại lớn, nhịp cuồng nhĩ thường đều, trên điện tim không thấy rõ khoảng cách giữa các sóng nhĩ. Phân biệt với nhịp nhanh nhĩ ở chỗ, cơ chế nhanh nhĩ là do sự tăng tính tự động tế bào cơ nhĩ hoặc các vòng vào lại nhỏ tại nhĩ nên thấy rõ sóng nhĩ (p’) và có rõ khoảng cách giữa các sóng. Nhưng phân biệt chỉ là tương đối, nhiều cuồng nhĩ không điển hình cũng có dạng giống sóng nhanh nhĩ.
Cuồng nhĩ đứng hàng thứ 2 của những rối loạn nhịp nhĩ. Cuồng nhĩ và rung nhĩ đôi khi phối hợp với nhau trên cùng 1 bệnh nhân, tại 1 thời điểm và trên cùng 1 điện tâm đồ. Không giống như rung nhĩ, cuồng nhĩ ít khi tồn tại quá vài giờ hoặc chuyển về nhịp xoang hoặc đa phần chuyển sang rung nhĩ.
Cơ chế: Hầu hết các trường hợp cuồng nhĩ bị gây ra bởi vòng vào lại lớn tổn thương đường dẫn truyền chậm tại vùng giữa vòng van 3 lá và vào tận nhĩ phải, thường sung của vòng vào lại đi ngược chiều kim đồng hồ.
2. Phân loại cuồng nhĩ
Bệnh nhân phẫu thuật mở nhĩ phải để điều trị bệnh tim bẩm sinh có thể bị cuồng nhĩ
2.1. Cuồng nhĩ phụ thuộc CTI
Cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ: Mà như tên gọi trước đây là cuồng nhĩ điển hình, là cuồng nhĩ hay gặp nhất, thậm chí cả ở bệnh nhân đã phẫu thuật mở nhĩ phải để điều trị bệnh tim bẩm sinh . Theo nguyên lý điện tim, vị trí xuất phát của dòng điện (điện cực âm) sẽ là sóng sâm và vị trí đi đến của dòng điện (điện cực dương) sẽ là sóng dương Do ở loại cuồng nhĩ này, xung động điện đi từ điện cực âm tại vùng sau dưới (ứng với vị trí II,III,AVF) và chạy xuôi kim đồng hồ lên điện cực dương ở vùng trước của van 3 lá (ứng với V1) rồi chạy trở lại về phía điện cực âm tại vùng vách liên nhĩ (ứng với V2 đến V6) nên điện tim có hình ảnh sóng F âm ở II,III,AVF, dương tính ở V1 và âm tính dần về V6.
Cuồng nhĩ xuôi chiều kim đồng hồ (hình 6B): Cuồng nhĩ này có xung động điện chạy từ điện cực âm tại vùng trước van 3 lá (ứng với vị trí V1) rồi chạy xuôi kim đồng hồ đến điện cực dương tại vùng sau dưới (ứng với DII, III, AVF) nên điện tim có hình ảnh sóng F dương ở DII,III,AVF và âm tính ở V1.
Khi xem điện tim phải xem cả đạo trình II,III, AVF và đặc biệt V1. Nhất là ở nhiều bệnh nhân, tại DII, III, AVF sóng cuồng nhĩ nhiều khi khó nhìn do đi liền QRS (trông giống như sóng p’: giống nhịp nhĩ), khi đó nhìn đạo trình V1sẽ thấy các sóng F tách biệt nhau. Trong trường hợp không thấy rõ sóng F ở tất cả các đạo trình, để thấy rõ hơn sóng cuồng nhĩ thì chúng ta làm nghiệm pháp cường phó giao cảm (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu) hoặc dùng các thuốc block nút nhĩ thất (Adenosine, Tildiem) hoặc có thể làm điện tim thực quản để tiếp cận trực tiếp vào nhĩ trái. Sóng cuồng nhĩ thấy rõ ở II,III,AVF và V1 có độ đặc hiệu cao (90%) chẩn đoán cuồng nhĩ phụ thuộc vào CTI.
Hình ảnh van hai lá
2.2. Cuồng nhĩ không phụ thuộc CTI
Cuồng nhĩ phụ thuộc CTI có vòng vào lại được tạo ra nhờ cấu trúc giải phẫu và do là vòng vào lại quanh 3 lá (vòng lớn) nên thường có sóng F lớn với chu kỳ ổn định. Ơ cuồng nhĩ không phụ thuộc vào CTI thường có vòng vào lại là do mặt chức năng và là vòng vào lại nhỏ hơn nên sóng F nhỏ với chu kỳ dao động do bị ảnh hưởng bởi các xung động điện xung quanh, vì vậy sóng cuồng nhĩ không đặc hiệu.
Cuồng nhĩ bên phải không phụ thuộc CTI (Điện tim hoặc rất giống cuồng nhĩ điển hình hoặc khác hoàn toàn. Loại cuồng nhĩ này hầu như hay đi kèm với cuồng nhĩ điển hình. Cuồng nhĩ này là một trong các dạng nhanh nhĩ với tần số < 240 ck/phút và có rõ khoảng đẳng điện giữa các sóng nhĩ.
Cuồng nhĩ bên trái: Do có nhiều vòng vào lại nên sóng cuồng nhĩ thường nhỏ và điện tim hay thay đổi. Loại này thường kèm với rung nhĩ. Điện tim đa dạng có thể là cuồng nhĩ không điển hình hoặc là nhanh nhĩ với chu kỳ < 200 ck/phút. Bao gồm:
- Cuồng nhĩ vùng vách nhĩ trái: Do vòng vào lại chạy quanh lỗ nguyên phát của vách liên nhĩ với sóng F dương và rõ ở V1, nhưng thấp ở các đạo trình khác.
- Cuồng nhĩ quanh van hai lá: Vòng vào lại chạy quanh van hai lá, điện tim: sóng cuồng nhĩ điện thế thấp ở II,III,AVF và dương tính ở V1,V2.
3. Điều trị cuồng nhĩ
Bệnh nhân bị suy tim
Điều trị kháng đông giống như trong rung nhĩ:
Khống chế nhịp thất: Trong trường hợp khẩn dùng đường tĩnh mạch, không khẩn dùng đường uống: Adenosine,Verapamil, Diltiazem, Digoxin, ức chế beta. Bệnh nhân suy tim nên dùng Digoxin, bệnh nhân hen phế quản , COPD dùng ức chế canxi.
Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang: Sinh bệnh học của cuồng nhĩ khác rung nhĩ, Cơ chế do vòng vào lại trong buồng nhĩ, vì vậy muốn chuyển về nhịp xoang người ta dùng 1 số phương pháp:
- Tạo nhịp vượt tần số nhĩ để phá vòng vào lại
- Cắt đốt điện sinh lý
- Chuyển nhịp bằng sốc điện đồng bộ với liều thấp (50J) sốc 2 pha hoặc bằng thuốc Ibutilide tiêm tĩnh mạch
- Duy trì nhịp xoang và ngừa cuồng nhĩ tái phát có thể dùng nhóm thuốc Ia, Ic đặc biệt là Amiodarone liều thấp 200mg/ngày dùng 5 ngày trong tuần. Trước khi dùng các thuốc phải cân nhắc kĩ vì có thể gây loạn nhịp
