Cuồng Nhĩ: Tổng Quan, Phân Loại và Điều Trị
Cuồng nhĩ là một rối loạn nhịp tim thường gặp, đứng thứ hai sau rung nhĩ. Bệnh có thể không có triệu chứng rõ ràng cho đến khi trở nên nghiêm trọng hơn. Việc hiểu rõ về cuồng nhĩ, các loại và phương pháp điều trị là rất quan trọng để quản lý bệnh hiệu quả.
1. Cuồng Nhĩ Là Gì? Cơ Chế Bệnh Sinh
Định nghĩa: Cuồng nhĩ là một loại rối loạn nhịp tim, đặc trưng bởi vòng vào lại lớn (macro-reentrant circuit) trong tâm nhĩ. Nhịp tim trong cuồng nhĩ thường đều và nhanh hơn so với nhịp xoang bình thường. Trên điện tâm đồ (ECG), cuồng nhĩ có thể không hiển thị rõ khoảng cách giữa các sóng nhĩ, điều này khác biệt so với nhịp nhanh nhĩ.
Phân biệt với nhịp nhanh nhĩ:
- Nhịp nhanh nhĩ: Do tăng tính tự động của tế bào cơ nhĩ hoặc các vòng vào lại nhỏ, sóng nhĩ (P') thường rõ ràng hơn và có khoảng cách giữa các sóng.
- Cuồng nhĩ: Cơ chế là vòng vào lại lớn, tuy nhiên, đôi khi cuồng nhĩ không điển hình có thể giống với nhịp nhanh nhĩ.
Tần suất: Cuồng nhĩ là rối loạn nhịp nhĩ phổ biến thứ hai.
Mối liên hệ với rung nhĩ: Cuồng nhĩ và rung nhĩ có thể xảy ra đồng thời hoặc trên cùng một bệnh nhân. Cuồng nhĩ thường không kéo dài quá vài giờ và có thể tự chuyển về nhịp xoang hoặc chuyển thành rung nhĩ.
Cơ chế bệnh sinh:
- Hầu hết các trường hợp cuồng nhĩ là do vòng vào lại lớn ở nhĩ phải. Vòng vào lại này thường liên quan đến đường dẫn truyền chậm (CTI - cavotricuspid isthmus) nằm giữa vòng van ba lá và thành dưới nhĩ phải.
- Trong phần lớn các trường hợp, xung động của vòng vào lại di chuyển ngược chiều kim đồng hồ.
2. Phân Loại Cuồng Nhĩ
Phân loại cuồng nhĩ giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Dưới đây là hai loại chính:
2.1. Cuồng Nhĩ Phụ Thuộc CTI (Cavotricuspid Isthmus)
- Định nghĩa: Loại cuồng nhĩ này có vòng vào lại liên quan đến CTI, một vùng mô nằm giữa tĩnh mạch chủ dưới và vòng van ba lá.
- Cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ (điển hình):
- Đây là loại cuồng nhĩ phổ biến nhất, ngay cả ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tim mở ở nhĩ phải để điều trị bệnh tim bẩm sinh.
- Điện tâm đồ: Sóng F âm ở các đạo trình II, III, AVF và dương ở V1. Điều này là do xung động điện di chuyển từ điện cực âm ở vùng dưới (II, III, AVF) lên điện cực dương ở vùng trước van ba lá (V1) và trở lại vùng vách liên nhĩ (V2-V6).
- Cuồng nhĩ xuôi chiều kim đồng hồ:
- Ít gặp hơn.
- Điện tâm đồ: Sóng F dương ở II, III, AVF và âm ở V1. Xung động điện di chuyển từ vùng trước van ba lá (V1) đến vùng dưới (II, III, AVF).
- Chẩn đoán:
- Điện tâm đồ là công cụ chính để chẩn đoán cuồng nhĩ. Cần xem xét kỹ các đạo trình II, III, AVF và đặc biệt là V1.
- Trong nhiều trường hợp, sóng cuồng nhĩ có thể khó nhìn thấy ở II, III, AVF do chồng lên phức bộ QRS. Trong trường hợp này, đạo trình V1 có thể giúp phân biệt rõ các sóng F.
- Nếu sóng F không rõ ràng, có thể sử dụng các nghiệm pháp cường phó giao cảm (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu) hoặc thuốc chẹn nút nhĩ thất (Adenosine, Diltiazem) để làm chậm nhịp tim và làm rõ sóng F.
- Điện tâm đồ thực quản cũng có thể được sử dụng để tiếp cận trực tiếp nhĩ trái và ghi lại các sóng cuồng nhĩ rõ ràng hơn. * Sóng cuồng nhĩ rõ ràng ở II, III, AVF và V1 có độ đặc hiệu cao (90%) trong chẩn đoán cuồng nhĩ phụ thuộc CTI.
2.2. Cuồng Nhĩ Không Phụ Thuộc CTI
- Đặc điểm:
- Vòng vào lại được tạo ra bởi các yếu tố chức năng, không phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu CTI.
- Vòng vào lại thường nhỏ hơn so với cuồng nhĩ phụ thuộc CTI, do đó sóng F thường nhỏ hơn và chu kỳ không ổn định. * Sóng cuồng nhĩ thường không đặc hiệu.* Phân loại:
- Cuồng nhĩ bên phải không phụ thuộc CTI:
- Điện tâm đồ có thể rất giống với cuồng nhĩ điển hình hoặc khác hoàn toàn.
- Thường đi kèm với cuồng nhĩ điển hình.
- Có thể giống với nhịp nhanh nhĩ với tần số < 240 nhịp/phút và có khoảng đẳng điện giữa các sóng nhĩ. * Cuồng nhĩ bên trái:
- Do có nhiều vòng vào lại, sóng cuồng nhĩ thường nhỏ và điện tâm đồ hay thay đổi.
- Thường đi kèm với rung nhĩ.
- Điện tâm đồ đa dạng, có thể là cuồng nhĩ không điển hình hoặc nhịp nhanh nhĩ với chu kỳ < 200 nhịp/phút. * Các loại cuồng nhĩ bên trái:
- Cuồng nhĩ vùng vách nhĩ trái: Vòng vào lại chạy quanh lỗ nguyên phát của vách liên nhĩ, sóng F dương và rõ ở V1, nhưng thấp ở các đạo trình khác. * Cuồng nhĩ quanh van hai lá: Vòng vào lại chạy quanh van hai lá, điện tâm đồ: sóng cuồng nhĩ điện thế thấp ở II, III, AVF và dương tính ở V1, V2.
3. Điều Trị Cuồng Nhĩ
Điều trị cuồng nhĩ nhằm mục đích kiểm soát nhịp tim, ngăn ngừa huyết khối và phục hồi nhịp xoang bình thường. Quyết định điều trị cụ thể phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, loại cuồng nhĩ và các bệnh lý đi kèm.
- Nguyên tắc chung:
- Điều trị kháng đông: Để ngăn ngừa hình thành cục máu đông và giảm nguy cơ đột quỵ, đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ. Điều trị tương tự như trong rung nhĩ, sử dụng các thuốc kháng đông như Warfarin hoặc các thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs).
- Khống chế nhịp thất: Làm chậm nhịp tim để cải thiện triệu chứng và chức năng tim. Các thuốc thường dùng bao gồm:
- Thuốc chẹn beta: Ví dụ như Metoprolol, Bisoprolol.
- Thuốc chẹn kênh canxi: Ví dụ như Verapamil, Diltiazem.
- Digoxin: Có thể được sử dụng, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim.
- Lưu ý: Bệnh nhân hen phế quản hoặc COPD nên thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta và ưu tiên sử dụng thuốc chẹn kênh canxi.
- Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang:
- Do cơ chế bệnh sinh của cuồng nhĩ khác với rung nhĩ (vòng vào lại trong buồng nhĩ), việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang có thể được thực hiện bằng các phương pháp sau: * Tạo nhịp vượt tần số nhĩ: Sử dụng máy tạo nhịp để phá vỡ vòng vào lại. * Cắt đốt điện sinh lý (Catheter ablation): Phương pháp điều trị triệt để bằng cách sử dụng năng lượng tần số radio để phá hủy đường dẫn truyền trong vòng vào lại. Đây là phương pháp hiệu quả cao, đặc biệt đối với cuồng nhĩ phụ thuộc CTI. * Sốc điện chuyển nhịp: Sử dụng dòng điện để tái lập nhịp xoang bình thường. Liều sốc điện thường thấp (50J) với máy sốc điện hai pha. * Thuốc chống loạn nhịp: Ibutilide tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng để chuyển nhịp. * Duy trì nhịp xoang và ngừa cuồng nhĩ tái phát:
- Các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia, Ic, đặc biệt là Amiodarone liều thấp (200mg/ngày dùng 5 ngày/tuần) có thể được sử dụng. * Lưu ý: Cần cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ trước khi sử dụng các thuốc chống loạn nhịp, vì chúng có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm cả loạn nhịp tim.