Bài viết trình bày chi tiết cách xử trí tăng huyết áp trong đột quỵ cấp, phân biệt giữa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết. Đối với đột quỵ thiếu máu, việc kiểm soát huyết áp tùy thuộc vào việc có tiêu huyết khối hay không. Trong đột quỵ xuất huyết, mục tiêu là hạ huyết áp an toàn để cải thiện phục hồi chức năng, đồng thời theo dõi áp lực nội sọ.

Xử Trí Tăng Huyết Áp Trong Đột Quỵ Cấp: Hướng Dẫn Chi Tiết

Việc xử trí tăng huyết áp trong đột quỵ cấp có mối liên quan mật thiết đến việc phân loại tổn thương não, cụ thể là xuất huyết não hay thiếu máu cục bộ. Điều quan trọng là không có một công thức chung nào phù hợp cho tất cả các trường hợp. Việc kiểm soát huyết áp cần được điều chỉnh dựa trên sinh lý bệnh, đặc điểm của từng bệnh nhân và các yếu tố lâm sàng khác. Do đó, việc chẩn đoán chính xác, dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não (CT scan, MRI), đánh giá thần kinh và các xét nghiệm tim mạch tổng quát là vô cùng quan trọng.

1. Xử Trí Tăng Huyết Áp Trong Đột Quỵ Do Thiếu Máu Cục Bộ

• Cơ chế: Đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính xảy ra khi có sự tắc nghẽn động mạch nội sọ hoặc động mạch cảnh, dẫn đến thiếu máu và oxy đến một vùng não nhất định. Vài phút sau khi động mạch não bị tắc, một vùng tổn thương thiếu máu cục bộ cốt lõi sẽ hình thành. Tuy nhiên, xung quanh vùng này, có một khu vực lớn hơn có nguy cơ bị giảm tưới máu, và khu vực này có thể được cứu nếu các liệu pháp tái lưu thông máu được thực hiện kịp thời. Vùng có thể cứu được này, còn gọi là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra), phụ thuộc phần lớn vào lưu lượng máu phụ. Do đó, việc giảm huyết áp cấp tính có thể đe dọa sự tưới máu ở những vùng não quan trọng này.

• Điều trị:

  • Bệnh nhân được điều trị bằng tiêu huyết khối (rt-PA): Trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ do thiếu máu cục bộ, việc bắt đầu sớm hoặc tiếp tục điều trị hạ huyết áp chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân được điều trị bằng chất kích hoạt plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) hoặc nếu tăng huyết áp quá mức. Đối với những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để làm tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch, nên điều trị hạ huyết áp sao cho huyết áp tâm thu ≤185 mmHg và huyết áp tâm trương là ≤110 mmHg trước khi điều trị. Sau khi điều trị, huyết áp cần được duy trì <180/105 mmHg trong 24 giờ đầu tiên. Một thử nghiệm lâm sàng gần đây đánh giá các mục tiêu huyết áp nghiêm ngặt hơn sau khi chỉ định tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính không cho thấy lợi ích lâu dài về sự độc lập hoặc sống sót. Tuy nhiên, mức huyết áp thấp hơn có liên quan đến tỷ lệ chuyển dạng xuất huyết não thấp hơn.
  • Bệnh nhân không được điều trị bằng tiêu huyết khối: Lợi ích của việc hạ huyết áp cấp tính ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính không được làm tan huyết khối là không chắc chắn. Trong thực hành lâm sàng, chỉ nên bắt đầu điều trị cho những bệnh nhân này nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120 mmHg, hoặc nếu bệnh nhân có các chỉ định rõ ràng khác (ví dụ: phù phổi cấp, bóc tách động mạch chủ).
  • Lưu ý quan trọng: Việc giảm huyết áp nhanh chóng, thậm chí đến mức thấp hơn trong phạm vi tăng huyết áp, có thể gây ra các kết cục bất lợi. Do đó, nếu có chỉ định, bệnh nhân nên được hạ huyết áp một cách thận trọng, khoảng 15% trong 24 giờ đầu sau khi xảy ra biến cố đột quỵ.

• Sau 72 giờ:

  • Nếu huyết áp <180/105 mmHg trong 72 giờ đầu sau đột quỵ, dường như không có lợi ích từ việc sử dụng lại thuốc hạ huyết áp.
  • Nếu bệnh nhân ổn định nhưng vẫn tăng huyết áp (≥140/90 mmHg) hơn ba ngày sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính, nên cân nhắc bắt đầu hoặc dùng lại thuốc hạ huyết áp. Khởi động lại kiểm soát huyết áp là hợp lý sau 24 giờ đầu tiên đối với bệnh nhân đã có tiền căn tăng huyết áp đã ổn định.

2. Xử Trí Tăng Huyết Áp Trong Đột Quỵ Do Xuất Huyết

• Nguyên nhân: Xuất huyết nội sọ tự phát, không do chấn thương là nguyên nhân đột quỵ phổ biến thứ hai sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là tăng huyết áp, bệnh mạch máu amyloid, lạm dụng thuốc và dị dạng mạch máu. Xuất huyết dưới nhện là một dạng khác của đột quỵ xuất huyết não, thường do vỡ phình động mạch hoặc chảy máu từ dị dạng mạch máu.

• Điều trị:

  • Xuất huyết trong não (ICH): Ở những bệnh nhân bị xuất huyết trong não, huyết áp thường tăng cao, và tăng huyết áp có liên quan đến việc tăng nhanh kích thước khối máu tụ, suy giảm thần kinh và tiên lượng xấu hơn. Tuy nhiên, việc quản lý tăng huyết áp rất phức tạp bởi nguy cơ giảm áp lực tưới máu não ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, và lợi ích tiềm năng của việc giảm chảy máu thêm.
    • Hạ huyết áp tích cực (<140 mmHg) ở bệnh nhân xuất huyết não không có lợi ích rõ ràng về tiên lượng lâm sàng, nhưng an toàn và có liên quan đến khả năng phục hồi chức năng tốt hơn ở những bệnh nhân sống sót sau đột quỵ [tham khảo: INTERACT2 trial].
    • Không nên hạ huyết áp quá mức (<120 mmHg), vì không những không cho thấy lợi ích lâm sàng mà còn làm tăng nguy cơ tác dụng phụ [tham khảo: ATACH-2 trial].
    • Các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân bị xuất huyết trong não với huyết áp tâm thu 150–220 mmHg và không có chống chỉ định điều trị huyết áp cấp tính, cần hạ huyết áp tâm thu xuống 140 mmHg là an toàn và có thể có hiệu quả để cải thiện kết cục chức năng thần kinh.
    • Áp lực nội sọ (ICP) là một thông số quan trọng khác cần được xem xét ở những bệnh nhân bị xuất huyết não. Nếu huyết áp tâm thu cao hơn 180 mmHg và có bằng chứng hoặc nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, nên giữ áp lực tưới máu não (CPP) ở mức 61–80 mmHg. Nếu không có bằng chứng hoặc nghi ngờ về tăng áp lực nội sọ, nên giảm huyết áp vừa phải (ví dụ, 160/90 mmHg). Nếu huyết áp tâm thu từ 150–200 mmHg, hạ huyết áp cấp tính xuống 140 mmHg sẽ là an toàn.
    • Tránh những loại thuốc có thể gây tụt huyết áp kéo dài hoặc có tác dụng hạ áp nhanh (ví dụ, nifedipine tác dụng ngắn).
  • Xuất huyết dưới nhện (SAH): Cách quản lý huyết áp trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ xuất huyết dưới nhện dựa trên bằng chứng lâm sàng còn hạn chế. Các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng điều trị tích cực huyết áp có thể làm giảm nguy cơ tái xuất huyết do phình động mạch, nhưng lại làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ thứ phát. Các hướng dẫn từ các hiệp hội lâm sàng đều đồng ý rằng điều trị huyết áp là hợp lý nếu chứng phình động mạch chưa được bảo đảm. Cụ thể, mục tiêu điều trị là hạ huyết áp tâm thu xuống < 140 mmHg trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ.

Kết luận

Huyết áp cao là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với cả đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết nội sọ. Tuy nhiên, trong bối cảnh cấp tính của tăng huyết áp và đột quỵ, việc cân nhắc chỉ định, cách thức và mục tiêu của việc kiểm soát huyết áp là tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Dù vậy, trong bất kỳ bệnh cảnh đột quỵ nào, kiểm soát huyết áp luôn là cốt lõi của điều trị phòng ngừa thứ phát về sau.

Tăng huyết áp thường không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc phát hiện muộn khi đã có biến chứng, đặc biệt là tai biến mạch máu não. Do đó, việc thăm khám và nhận định sớm bệnh tăng huyết áp rất quan trọng, nhất là ở những người có tiền sử bệnh lý.

Lưu ý: Bài viết này chỉ mang tính chất tham khảo, không thay thế cho lời khuyên của bác sĩ. Hãy luôn tham khảo ý kiến của bác sĩ để có phương pháp điều trị phù hợp nhất.