1. Chọc hút dịch màng tim
Chọc hút dịch màng ngoài tim là kỹ thuật được thực hiện để rút dịch tích tụ trong bao màng ngoài tim. Thường người ta sử dụng kim nhỏ, catheter nhỏ để chọc hút và dẫn lưu dịch.
Bình thường, màng tim được tạo thành từ các bao sợi bọc quanh tim tạo thành màng tim có 2 lớp. Giữa 2 lớp bao này có một ít dịch bôi trơn giúp cho 2 lớp màng tim giảm cọ sát và có thể trượt lên nhau mỗi khi tim co bóp. Trong trường hợp bệnh lý, sẽ có nhiều dịch tích luỹ giữa 2 lớp bao màng ngoài tim. Tình trạng này được gọi là tràn dịch màng ngoài tim. Khi lượng dịch nhiều nó có thể gây ảnh hưởng chức năng của tim gây tình trạng khó thở, sốc đối với người bệnh. Khi đó cần thực hiện chọc hút dịch màng ngoài tim để tim có thể khôi phục hoạt động và tránh tiếp tục tích lũy dịch trong bao ngoài màng tim.
Tim có tràn dịch màng ngoài tim khiến người bệnh khó thở
Khi thực hiện kỹ thuật chọc hút dịch màng tim, bác sĩ sẽ dùng kim đi xuyên qua thành ngực vào khoang màng ngoài tim. Khi kim đã vào màng ngoài tim, ống thông (còn gọi là catheter) sẽ được luồn vào màng ngoài tim để dẫn lưu dịch tích lũy ra ngoài. Ngay sau khi dẫn lưu hết dịch catheter có thể được rút bỏ hoặc có thể tiếp tục lưu giữ để dẫn lưu hết dịch và ngăn ngừa việc tái lập dịch.
2. Chỉ định
Tràn dịch màng ngoài tim có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Trong đó có một số những bệnh lý nội khoa gây tràn dịch màng ngoài tim, bao quanh tim gây khó thở, đau ngực. Những trường hợp này nếu tràn dịch lượng ít, mạn tính (tràn dịch xảy ra từ từ) có thể điều trị bằng nội khoa. Tuy nhiên cũng có những trường hợp tràn dịch màng ngoài tim cấp, lượng nhiều gây đe doạ tính mạng và cần dẫn lưu ngay lập tức.
Chọc dò màng ngoài tim được thực hiện nhằm 2 mục đích: (1) chẩn đoán, VD: chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng tim ; (2) điều trị, VD: những trường hợp tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều, diễn tiến cấp tính sẽ gây nên hiện tượng chèn ép tim cấp gây tình trạng sốc. Khi đó chọc hút dịch màng ngoài tim được chỉ định làm khẩn cấp để giải áp giúp đưa tim về trạng thái hoạt động bình thuận lợi.
3. Những nguyên nhân gây tràn dịch màng tim thường gặp
- Viêm màng ngoài tim , viêm mủ màng ngoài tim do vi khuẩn, do lao;
- Ung thư;
- Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim ;
- Chấn thương tim gây tràn máu màng ngoài tim;
- Mắc những bệnh tự miễn;
- Do xạ trị;
- Do nguyên nhân chuyển hoá như suy thận mạn , hội chứng ure máu cao.
Việc chọc hút dịch màng ngoài tim không phải là biện pháp duy nhất để loại bỏ dịch bao quanh màng ngoài tim. Người ta còn có thể sử dụng biện pháp phẫu thuật để mở một cửa sổ ở màng tim và dẫn lưu loại bỏ dịch. Tuy nhiên biện pháp chọc hút dẫn lưu dịch màng ngoài tim được ưa chuộng hơn vì nó là biện pháp ít xâm lấn hơn.
Nhồi máu cơ tim là một nguyên nhân gây tràn dịch màng tim
4. Kỹ thuật chọc hút dịch màng tim
Có 3 cách thực hiện kỹ thuật chọc hút dịch màng ngoài tim:
- Chọc hút dịch màng tim dưới hướng dẫn siêu âm: đây là cách được khuyến cáo thực hiện, vì nó cho phép nhìn thấy trực tiếp mũi kim khi đi vào lớp dịch màng ngoài tim và nó còn giúp người chọc quyết định cách tiếp cận tốt nhất để chọc dịch thành công. Bất chấp vị trí dịch như thế nào trên siêu âm, cách tiếp cận chọc ở mũi ức hoặc ở mỏm tim đều cần chuẩn bị cấp cứu như kỹ năng hồi sinh tim phổi.
- Chọc hút dịch màng tim theo dõi sự thay đổi điện tim: Nếu không có sẵn máy siêu âm tại giường, biện pháp thay thế nên thực hiện là dùng điện tim để theo dõi phát hiện khi nào kim chạm phải cơ tim.
- Phương pháp chọc hút dịch màng tim mù: có thể áp dụng nếu không có 2 biện pháp nêu trên, nhưng chọc mù thường đi kèm theo tỉ lệ tử vong cao, bệnh diễn tiến nặng hơn so với 2 biện pháp trước.
Các cách thực hiện kỹ thuật chọc hút dịch màng ngoài tim
Vị trí chọc hút dịch màng tim:
- Bên trái mũi xương ức: Cách chọc hút dịch màng tim cấp cứu tiếp cận từ mũi ức bên trái cung sườn là cách hay được sử dụng. Thường kim chọc có nòng sắt được sử dụng để tránh mảnh mô có thể làm tắc kim. Trong trường hợp không có kim nòng sắt có thể dùng kim sắt vỏ bọc bên ngoài bằng nhựa để chọc hút, kim thường dùng 16 – 18 G. Nếu dùng kim không có lõi ở giữa cần áp dụng kỹ thuật nhỏ khác: dùng dao mổ rạch da trước khi đâm kim qua da. Một khi kim đã đâm qua da, rút nòng sắt ra và gắn kim với chạc ba và bơm tiêm 20ml. Đẩy kim tiến về hướng vai trái, vừa đi vừa hút.
Vị trí chọc hút dịch màng tim
- Dùng kỹ thuật siêu âm theo thời gian dẫn đường đưa kim vào ổ dịch nhiều nhất của màng tim. Hút dịch màng ngoài tim bằng syringe. Việc rút dịch có khi chỉ cần rút một lượng dịch nhỏ tôi cũng đủ tạo nên sự cải thiện ngoại mục về cung lượng tim và huyết áp.
- Một khi kim đã vào đúng vị trí sẽ dễ dàng rút dịch ra, rút hết dịch bằng bơm tiêm gắn vào chạc 3. Tiếp tục rút dịch cho đến khi sinh hiệu BN trở về bình thường và không còn dịch ở màng tim. Nếu chỉ cần rút một lượng dịch nhỏ đã có thể bình ổn bệnh nhân thì có khi không cần dẫn lưu dịch liên tục.
- Tiếp cận bằng đường cạnh bên ngực (Parasternal) là một cách tiếp cận khác trong thủ thuật chọc hút dịch màng tim cấp cứu. Đưa kim vuông góc với thành ngực ở khoang liên sườn V ngay bên cạnh ngoài xương ức. Dùng siêu âm để định vị ổ dịch lớn nhất và gần sát thành ngực nhất và dẫn đường kim đi vào ổ dịch.
- Chọc tại mỏm tim: Một kỹ thuật khác là dùng siêu âm dẫn đường chọc ở mỏm tim. Dùng kim vô trùng chọc vào khoang liên sườn phía dưới và bên ngoài mỏm tim 1cm, hướng kim đến vai phải.
Chọc dịch màng ngoài tim mù có thể thực hiện bằng chọc kim qua da ngay dưới mũi ức và xương sườn. Kim tạo với da một góc 45 độ và đẩy kim hướng về vai trái. Chọc dịch màng ngoài tim “mù” thường kèm theo nguy cơ xảy ra biến chứng nhiều hơn so với phương pháp chọc dưới hướng dẫn của siêu âm. Do đó phương pháp này chỉ nên áp dụng trong trường hợp cấp cứu khẩn cấp.
5. Những biến chứng của thủ thuật chọc hút dịch màng tim
Tất cả các thủ thuật đều có nguy cơ. Nguy cơ của thủ thuật chọc hút dịch màng ngoài tim bao gồm:
- Chọc thủng tim, cần phải phẫu thuật khâu lỗ thủng, sửa chữa;
- Chọc vào gan;
- Chảy máu nhiều, gây chèn ép tim cấp làm ảnh hưởng chức năng bình thường của tim;
- Tràn khí trong khoang ngực;
- Nhiễm trùng;
- Loạn nhịp tim (hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong);
- Suy tim và có dịch trong phổi (phù phổi).
Cũng có thể sau chọc hút dịch màng tim, dịch tái lập bao quanh tim nhanh chóng. Nếu điều này xảy ra, cần phẫu thuật bóc bỏ một phần hay toàn bộ màng tim.
Người bệnh có thể bị biến chứng suy tim, nhưng hiếm gặp
6. Chuẩn bị chọc dò dịch màng ngoài tim như thế nào?
Người bệnh cần nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước khi làm thủ thuật. Bác sĩ sẽ cho người bệnh ngưng một số thuốc trước khi tiến hành thủ thuật, ví dụ ngưng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu.
Bác sĩ sẽ yêu cầu người bệnh thực hiện một số xét nghiệm tiền phẫu. Các xét nghiệm này có thể bao gồm:
- X-quang ngực ;
- Điện tim để kiểm tra nhịp tim;
- Xét nghiệm máu;
- Siêu âm tim để đánh giá lượng dịch bao quanh tim và chức năng tim.
7. Sau chọc hút dịch màng tim cần làm gì?
Thường người bệnh sẽ phải hỏi ý kiến của bác sĩ của mình để có hướng dẫn cụ thể cho từng trường hợp. Tuy nhiên, nhìn chung sau khi chọc hút dịch màng tim có thể:
- Người bệnh có thể hơi choáng váng, đi lảo đảo;
- Sinh hiệu của người bệnh sẽ được theo dõi sát như: nhịp tim, huyết áp, tần số thở, oxy máu;
- Nếu catheter được lưu lại để tiếp tục rút dịch, các bác sĩ sẽ theo dõi để catheter không bị tắc cho đến khi rút nó an toàn;
- Bác sĩ sẽ phải siêu âm tim lại để đánh giá xem dịch có tràn dịch lại hay không?
- Tùy tình trạng của người bệnh mà sau chọc dịch màng tim có thể phải ở lại bệnh viện một ngày hay lâu hơn.
Thủ thuật chọc hút dịch màng ngoài tim là kỹ thuật rất chuyên sâu và có nhiều nguy cơ có thể xảy ra những biến chứng nguy hiểm nguy hiểm đến tính mạng người bệnh khi thực hiện. Tuy nhiên trong trường hợp tối cần thiết như khi người bệnh có tràn dịch màng tim có dấu chẹn tim, đè sập tim khi đó để cứu mạng người bệnh, các bác sĩ sẽ thực hiện thủ thuật chọc hút dịch màng tim cấp cứu.
