1. Peptide lợi niệu là gì?
Tỷ lệ bệnh nhân suy tim đang có xu hướng ngày càng tăng theo độ tuổi. Độ tuổi từ 45 – 54 tỷ lệ này chiếm 1 – 2%, và 10% dân số với đối tượng trên 75 tuổi. Bởi vậy, các xét nghiệm sinh học ngày nay rất được chú trọng trong chẩn đoán, tiên lượng bệnh cũng như hiệu quả điều trị.
Peptide lợi niệu (BNP) là một protein do cơ tâm thất tiết ra để đáp ứng với tình trạng quá tải về thể tích hoặc áp suất. Kể từ khi được phát hiện cách đây hơn 30 năm, BNP đã nổi lên như một dấu ấn sinh học quan trọng trong chẩn đoán suy tim sung huyết (CHF). Các nhà điều tra từ một số nghiên cứu lớn đã kiểm tra các đặc điểm hoạt động của xét nghiệm peptide lợi niệu trong cơ sở chăm sóc cấp tính để hỗ trợ chẩn đoán CHF và dự đoán bệnh tật và tử vong lâu dài. Công dụng của nó cũng đã được khám phá trong chứng thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu, trong suy tim bên phải (ví dụ, rối loạn nhịp tim ), và trong thuyên tắc phổi cấp tính (PE).
Các thử nghiệm lâm sàng kiểm tra các phép đo peptide lợi niệu nối tiếp trong việc hướng dẫn chuẩn độ các liệu pháp CHF cũng đã được thực hiện; tuy nhiên, cho đến nay, chúng đã không cho thấy các tác động nhất quán đối với các biện pháp kết quả.
Peptide lợi niệu tái tổ hợp (nesiritide) trước đây đã được đánh giá và phê duyệt để điều trị bổ trợ cho CHF cấp tính, mặc dù các bằng chứng về tác hại sau đó đã giảm đáng kể việc sử dụng.
- Cơ chế hoạt động của Peptide lợi niệu
Peptide natri lợi niệu Natri tuýp B (peptide lợi niệu) là một thành viên của họ bốn peptit natri lợi tiểu ở người có chung cấu trúc vòng 17 peptit. Chất đầu tiên được xác định vào năm 1983 và được đặt tên là peptit natri lợi tiểu nhĩ (ANP). ANP là một polipeptit 28 axit amin sinh ra từ đầu tận cùng C của prohormone proANP. Nguồn chủ yếu nằm trong tâm nhĩ tim, và ANP nhanh chóng được tiết ra để đáp ứng với sự co giãn của tâm nhĩ. Trái tim bình thường tiết ra một lượng rất nhỏ ANP, nhưng mức độ tăng cao được tìm thấy ở bệnh nhân phì đại thất trái (LV) và bệnh van hai lá .
Tuy nhiên, peptide lợi niệu sau đó đã được phát hiện là có ở nồng độ cao trong các mô tim, đặc biệt là tâm thất. Hai peptit lợi tiểu natri bổ sung, peptit lợi tiểu natri loại C được chỉ định (CNP) và peptit lợi tiểu natri Dendroaspis (DNP), cũng đã được mô tả; chúng được cho là hoạt động tương ứng trong hệ mạch ngoại vi và tâm nhĩ.
Trước khi được kích hoạt, peptide lợi niệu được lưu trữ dưới dạng tiền chất polypeptide 108-axit amin, proBNP, trong các hạt tiết ở cả tâm thất và ở mức độ thấp hơn là trong tâm nhĩ. Sau proBNP được tiết ra để đáp ứng với tình trạng quá tải khối lượng và kết quả là căng cơ tim, nó được cắt đến 76-peptide, sinh học trơ N đoạn -terminal NT-proBNP và 32-peptide, sinh học hoạt tính hormone peptide lợi niệu. Hai mảnh này được tiết vào huyết tương với lượng bằng nhau và cả hai đều đã được đánh giá lâm sàng để sử dụng trong điều trị suy tim sung huyết (CHF).
Áp lực làm đầy tâm thất cao kích thích giải phóng ANP và BNP. Cả hai peptit đều có tác dụng lợi tiểu, lợi tiểu natri và hạ huyết áp, tác dụng của chúng bằng cách ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone. Chúng cũng có hoạt động giao cảm toàn thân và thận. Ngoài ra, peptide lợi niệu có thể cung cấp tác dụng bảo vệ chống lại quá trình tái tạo và xơ hóa có hại xảy ra trong suy tim tiến triển.
Mặc dù ANP được xác định đầu tiên, nồng độ BNP trong mô cơ tim sau đó được phát hiện là cao hơn nồng độ của ANP. Do đó, BNP đã được nghiên cứu mạnh hơn ANP như một dấu hiệu hữu ích về mặt lâm sàng của việc tăng áp lực đổ đầy tâm thất. Mức peptide lợi niệu tăng cao là dấu hiệu của tăng áp lực đổ đầy thất trái (LV) và rối loạn chức năng LV.
Các thụ thể peptid lợi tiểu và endopeptidase huyết tương tích cực làm sạch peptide lợi niệu khỏi tuần hoàn; thời gian bán thải trong huyết tương rất ngắn, khoảng 20 phút. Không có sự thanh thải NT-proBNP qua trung gian thụ thể nào được biết là xảy ra, và NT-proBNP có thời gian bán thải kéo dài tương ứng là 60-120 phút. Kết quả là nồng độ NT-proBNP trong huyết tương có xu hướng cao gấp 3-5 lần nồng độ BNP. Sự thanh thải NT-proBNP được cho là chủ yếu ở thận. Do đó, độ thanh thải qua thận của NT-proBNP làm xáo trộn công dụng chẩn đoán của nó ở bệnh nhân suy thận .
Là một mẫu vật trong phòng thí nghiệm, NT-proBNP ổn định hơn trong quá trình bảo quản so với peptide lợi niệu. Mẫu NT-proBNP ổn định ở nhiệt độ phòng trong 72 giờ, ngược lại với mẫu peptide lợi niệu là dưới 4 giờ.
Peptide lợi niệu và Pro BNP được tổng hợp trong tế bào cơ tim, sau đó chia làm 2 phân tử đi vào máu ( NT-proBNP và BNP )
2. Peptide lợi niệu trong điều trị bệnh tim
2.2. Peptide lợi niệuu trong cấp cứu
Nồng độ peptide natri lợi niệu (BNP) loại B là yếu tố dự đoán chẩn đoán HF chính xác hơn so với tiền sử, khám sức khỏe và các xét nghiệm thông thường trong phòng thí nghiệm. Thử nghiệm thở không đúng cách cho thấy mức peptide lợi niệu ≤ 100 pg/mL mang lại độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 76% trong việc tách tim khỏi các nguyên nhân không do tim gây khó thở. Peptide natri lợi niệu dạng pro-B-tận cùng N (NT-proBNP) cũng đã được nghiên cứu trong cấp cứu (ED), trong quá trình nhập viện và ngay cả khi điều trị ngoại trú, để tạo điều kiện chẩn đoán, xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh, khẳng định công dụng của nó như một dấu hiệu sinh học tốt để đánh giá nguy cơ.
3.2. Peptide lợi niệu trong phân tầng rủi ro
Các phép đo peptide lợi niệu là một công cụ hữu ích để phân tầng rủi ro; trên thực tế, mức độ cao có liên quan đến việc nhập viện tái phát và nguy cơ đột tử. Một số nghiên cứu đã sử dụng peptide lợi tiểu natri trong tiền xuất viện chỉ ra rằng nồng độ peptide lợi niệu dường như là yếu tố dự báo mạnh nhất để xác định trường hợp tử vong sau đó hoặc nhập viện trong vòng 6 tháng. Trong Thử nghiệm Nhóm Suy tim Úc-New Zealand ở bệnh nhân HF mãn tính và giảm chức năng tâm thu, mức NT-proBNP cao hơn mức trung bình có liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố HF mất bù mới và tử vong do mọi nguyên nhân trong 18 tháng theo dõi. Nghiên cứu lớn nhất là thử nghiệm Valsartan Heart Failure (Val-HeFT) ở những bệnh nhân bị HF mãn tính nhận được liệu pháp y tế được khuyến nghị: tăng 500 ng/L trên nồng độ cơ bản của NT-proBNP làm tăng nguy cơ điều chỉnh lên 3,8% đối với tử vong và 3,0% khi nhập viện vì HF. Trên một phân tích đa biến, một lần nữa NT-proBNP được xếp hạng là yếu tố tiên lượng đầu tiên ở những bệnh nhân này, độc lập và mạnh mẽ hơn các yếu tố nguy cơ truyền thống, chẳng hạn giãn thất trái hoặc rối loạn chức năng thận.
2.3. Hiệu suất peptide và tim mạch
Xét nghiệm peptide lợi niệu cũng liên quan đến một số chỉ số của chức năng tâm thu và tâm trương. Theo truyền thống, các mẫu của nó được tăng tuyến tính liên quan đến mức độ rối loạn chức năng tâm thu và sự to ra của tim. Các phép đo xâm lấn là tiêu chuẩn tham chiếu để thiết lập áp lực phổi và tăng áp suất làm đầy ở tất cả các đối tượng bị khó thở, nhưng các phương pháp không xâm lấn để ước tính áp lực làm đầy LV và áp lực phổi đang được áp dụng phổ biến hiện nay. Gần đây, người ta đã chứng minh rằng peptide lợi niệu trong HF tâm thu tăng dần liên quan đến mức độ rối loạn chức năng tâm trương, mức độ nặng của hở van hai lá và rối loạn chức năng thất phải. NP cũng phản ánh áp lực làm đầy LV tăng cao và áp lực nêm mao mạch phổi được đo xâm lấn với độ chính xác và độ đặc hiệu tốt. Ngược lại, độ nhạy thường khiêm tốn, đặc biệt ở những bệnh nhân có chức năng tâm thu được bảo tồn và thể tích LV bình thường. Mối tương quan tốt nhất giữa peptide lợi niệu và phép đo xâm lấn đã được chứng minh với căng thẳng thành cuối tâm trương và áp lực cuối tâm trương. Cuối cùng, trong một nghiên cứu gần đây hơn so sánh nồng độ BNP với áp lực tĩnh mạch, áp lực nêm mao mạch và mô hình lấp đầy tâm trương, được đánh giá bằng tiếng vang, các tác giả đã chỉ ra rằng khi ngưỡng peptide lợi niệu > 400 pg / mL có thể xác định bệnh nhân có áp lực nêm cao hơn, tương quan tốt với tất cả các thông số huyết động
Ứng dụng xét nghiệm Peptide lợi niệu trong điều trị bệnh tim
3. Ứng dụng của định lượng nồng độ peptide lợi niệu huyết tương trong thực hành lâm sàng
3.1. Ứng dụng trong chẩn đoán
Định lượng peptide lợi niệu huyết tương giúp chẩn đoán xác định suy tim nhất là khi người bệnh có các triệu chứng lâm sàng (mệt mỏi, khó thở, chẹn ngực, đi tiểu ít, nghe tim có tiếng thứ 3, tĩnh mạch cổ nổi, rales ứ đọng ở phổi, phù ngoại biên), thay đổi điện tâm đồ, bóng tim to trên phim chụp Xquang, giảm phân số tống máu thất trái trên siêu âm.
Định lượng peptide lợi niệu huyết tương còn giúp chẩn đoán suy tim tâm trương. Nồng độ BNP huyết tương tăng trong phì đại thất trái, tim to, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim và hội chứng động mạch vành cấp.
Trong trường hợp bệnh nhân khó thở, định lượng peptide lợi niệu huyết tương cho phép phân biệt khó thở do suy tim (peptide lợi niệu cao) hay khó thở do bệnh phế quản - phổi (peptide lợi niệu bình thường).
Có sự tương quan giữa mức tăng của nồng độ peptide lợi niệu huyết tương và độ nặng của suy tim theo phân loại của NYHA (New York Heart Association) trên lâm sàng. Mức tăng peptide lợi niệu huyết tương ngược chiều với phân số tống máu thất trái (tương quan nghịch biến) và liên quan trực tiếp với khối lượng cơ tim và áp lực động mạch phổi.
3.2. Theo dõi điều trị
Định lượng peptide lợi niệu huyết tương cho phép tối ưu hóa hiệu quả điều trị suy tim (nồng độ BNP huyết tương giảm khi các triệu chứng lâm sàng của suy tim thuyên giảm, phân số tống máu thất trái được cải thiện và áp lực động mạch phổi giảm xuống). Nhìn chung các thuốc thuốc lợi tiểu, dẫn chất của nitrés, aldactone, thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin II và thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, thuốc chẹn bêta giao cảm có khả năng làm giảm nồng độ peptide lợi niệu huyết tương (ngoại trừ digoxin). Ngược lại ở bệnh nhân tăng huyết áp, thuốc chẹn bêta giao cảm lại có khả năng làm gia tăng nồng độ peptide lợi niệu.
3.3. Tiên lượng bệnh
Nồng độ peptide lợi niệu huyết tương có ý nghĩa tiên lượng đối với bệnh nhân suy tim và sau nhồi máu cơ tim.
Nồng độ peptide lợi niệu có vai trò quan trọng trong tiên lượng điều trị bệnh tim
4. Các yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm peptide lợi niệu/NT-proBNP
Nồng độ peptide lợi niệu và NT-proBNP tăng khi có suy thận, nồng độ NT-proBNP cao hơn peptide lợi niệu. Nồng độ NT-proBNP có thể tăng đơn giản trên cơ sở sự suy giảm bình thường liên quan đến tuổi trong mức lọc cầu thận ước tính (GFR). Khi GFR được tính toán dưới 60 mL/phút, nồng độ NT-proBNP có thể rất cao và công dụng của chúng trong chẩn đoán CHF trong tình huống này là không rõ ràng. Đối với peptide lợi niệu, khuyến cáo tăng giá trị ngưỡng loại trừ lên 200 pg/mL khi GFR dưới 60 mL/phút.
Nồng độ peptide của Natriuretic có thể tăng lên ở mức trung bình trong bệnh phổi mãn tính khi xảy ra quá tải RV. Nồng độ NT-proBNP và peptide lợi niệu cũng có thể tăng trong PE cấp tính. Mặc dù mức độ tăng cao không phải là chẩn đoán cho PE, nhưng mức độ cao có thể dự báo tiên lượng xấu hơn, đặc biệt khi được ghi nhận cùng với mức độ troponin tăng cao. Ở khoảng 20% bệnh nhân bị bệnh phổi, nồng độ peptide natri lợi niệu tăng cao. Sự gia tăng trong bối cảnh này có thể là do CHF, CHF kết hợp và bệnh phổi, rối loạn nhịp tim hoặc PE cấp tính.
Peptide lợi niệu và NT-proBNP có thể được sử dụng để xác định bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm trương, nhưng điểm giới hạn vẫn được điều chỉnh theo tuổi và sau đó liên quan đến bất thường đổ đầy tâm trương.
Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) lớn hơn 30 kg/m 2 có mức peptide lợi niệu và NT-proBNP thấp. Mặc dù các phép xác định nối tiếp có thể hữu ích, việc chẩn đoán CHF phải được xem xét cẩn thận trong bối cảnh thích hợp, ngay cả khi các mức dưới ngưỡng giới hạn.
Các peptit tự nhiên là các yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong ở CHF. Nồng độ peptide natri lợi niệu tăng hoặc kéo dài bất chấp điều trị gợi ý sự tiến triển của bệnh hoặc kháng điều trị. Trong giai đoạn cấp tính, nồng độ peptide lợi niệu hoặc NT-proBNP không giảm khi điều trị là một yếu tố tiên lượng xấu có thể cần tăng cường điều trị.
Không nên đo nồng độ peptide Natriuretic hàng ngày. Một thuật toán được đề xuất là đo lường mức độ khi nhập viện, sau 24 giờ điều trị và khi xuất viện. Nồng độ peptide natri lợi niệu giảm đi dự báo kết quả tốt
Việc sàng lọc peptide lợi niệu hoặc NT-proBNP thường không thích hợp cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp, không có triệu chứng. Sàng lọc có thể có một số giá trị ở những quần thể có các yếu tố nguy cơ nhất định (ví dụ, nhồi máu cơ tim trước đó, đái tháo đường, tăng huyết áp không kiểm soát được lâu dài); tuy nhiên, siêu âm tim có thể vẫn là nghiên cứu được lựa chọn để đánh giá chức năng LV.
- Các khuyến nghị của ACCF/AHA
ACCF/AHA đưa ra khuyến cáo loại I về việc sử dụng các giá trị peptide lợi niệu hoặc NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân thở máy cấp cứu, đặc biệt khi chẩn đoán không chắc chắn, cũng như việc sử dụng chúng trong việc thiết lập tiên lượng hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh trong cấp cứu bệnh nhân suy tim mãn tính. Các hướng dẫn chỉ định khuyến nghị loại IIa cho việc sử dụng peptide lợi niệu hoặc NT-proBNP để xác định liều lượng tối ưu cho một số bệnh nhân cấp cứu được chọn lọc trên lâm sàng giảm thể tích tuần hoàn và đang điều trị y tế trong một chương trình quản lý suy tim có cấu trúc tốt.
Đối với bệnh nhân nhập viện hoặc cấp cứu, ACCF/AHA đưa ra khuyến nghị loại I cho việc sử dụng peptide lợi niệu hoặc NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim cấp mất bù, đặc biệt khi chẩn đoán không chắc chắn, cũng như việc sử dụng peptide lợi niệu hoặc NT- proBNP và / hoặc troponin tim trong việc thiết lập tiên lượng hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh suy tim mất bù cấp ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, các hướng dẫn chỉ ra rằng tính hữu ích của peptide lợi niệu hoặc NT-proBNP trong việc hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân nhập viện hoặc cấp cứu bị suy tim mất bù cấp vẫn chưa được khẳng định.
