Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiểu đường

Rối loạn lipid máu hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể xảy ra trước khi mắc đái tháo đường hoặc sau khi đã có bệnh. Rối loạn lipid máu có thể gây xơ vữa mạch máu hoặc tăng nguy cơ tử vong do đột quỵ và tử vong do các bệnh lý tim mạch.

1. Dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, biểu hiện là tăng đường huyết do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối. Tình trạng tăng đường huyết về lâu dài sẽ gây rối loạn chức năng ở các cơ quan, đặc biệt là mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, còn gọi là biến chứng đái tháo đường .

Hiện nay, tỉ lệ bệnh đái tháo đường đang gia tăng. Theo ước tính năm 2000 có khoảng 171 triệu người trên thế giới mắc bệnh, chiếm 2,8% dân số và dự đoán đến năm 2030 con số này sẽ gia tăng lên 552 triệu người, chiếm 4,4% dân số. Năm 2010 số người mắc bệnh đái tháo đường tại Hoa Kỳ tăng đến 26 triệu người, có khoảng 7 triệu người chưa được chẩn đoán, 57 triệu người có nguy cơ mắc. Riêng tại Bắc Mỹ trong 20 năm vừa qua, tỷ lệ bệnh tiểu đường cũng gia tăng nhanh chóng. Tại Việt Nam, tình hình mắc bệnh cũng gia tăng.

2. Chẩn đoán rối loạn lipid máu ở bệnh nhân bị bệnh tiểu đường

Rối loạn lipid máu là bệnh lý sinh học, xảy ra sau một thời gian dài mà không nhận biết được. Rối loạn lipid máu không có triệu chứng đặc trưng. Phần lớn triệu chứng lâm sàng chỉ được phát hiện khi nồng độ các thành phần lipid máu cao kéo dài hoặc khi đã xảy ra các biến chứng ở các cơ quan như: biến chứng xơ vữa động mạch , biến chứng nhồi máu cơ tim , biến chứng tai biến mạch não , xuất hiện các ban vàng ở mi mắt, khuỷu tay, đầu gối. Ngoài ra, rối loạn lipid máu có thể gây viêm tụy cấp (Nồng độ triglycerid cao > 11,3 mmol/L (>1000 mg/dL)). Triglycerid máu rất cao >22,6 mmol/L (> 2000 mg/dL) có thể gây ra những mảng trắng như kem ở động, tĩnh mạch võng mạc. Ở mức độ cực kỳ cao, triglycerid có thể làm huyết tương có màu trắng như sữa.

Rối loạn lipid máu là một bệnh lý thường được phát hiện khá muộn. Bệnh thường kết hợp với những bệnh lý khác nhau của nhóm bệnh liên quan đến hệ tim mạch, hệ nội tiết và các bệnh lý chuyển hóa. Đặc biệt, rối loạn lipid máu thường đi kèm với bệnh đái tháo đường - một bệnh lý rối loạn chuyển hóa glucid, lâu dần dẫn đến rối loạn chuyển hóa lipid máu. Ngược lại, khi một bệnh nhân mắc phải tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu lâu ngày cũng có thể kéo theo tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, gây ra bệnh đái tháo đường . Vì vậy, hai bệnh lý này có mối tương quan rất chặt chẽ với nhau.

Theo thống kê, bệnh nhân đái tháo đường hầu hết đều có mỡ máu cao. Đái tháo đường là điều kiện thuận lợi cho tổn thương mạch máu. So với người cùng tuổi thì người đái tháo đường gặp phải tổn thương mạch máu nhiều gấp 10 lần người không mắc bệnh. Phần lớn tổn thương mạch máu trong bệnh tiểu đường đều là hậu quả của rối loạn lipid máu. Vì vậy rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường nếu không được điều trị kịp thời sẽ làm biến chứng đái tháo đường xuất hiện sớm và nặng lên rất nhiều, nhất là biến chứng tim mạch.

2.1. Chỉ số lipid máu bình thường - bất thường

Cholesterol

• Bình thường: < 5,2 mmol/l (< 200 mg/dl)
• Tăng giới hạn: 5,2 - 6,2 mmol/l (200 – 239mg/dl)
• Tăng cholesterol máu: >6,2 mmol/l (>240 mg/dl)

Triglycerid

• Bình thường: <1,7 mmol/l (<150 mg/dl).
• Tăng giới hạn: từ 1,7 - 2,25 mmol/l (150-199 mg/dl).
• Tăng Triglycerid: từ 2,26 – 5,64mmol/l (200 - 499mg/dl).
• Rất tăng: > 5,65 mmol/l (> 500 mg/dl).

HDL-C (Lipoprotein có tính bảo vệ thành mạch), giảm HDL-C là có nguy cơ cao với xơ vữa động mạch

• Bình thường: > 0,9 mmol/l.
• Khi HDL-C < 0,9 mmol/l (<35mg/dl) là giảm.

LDL–C (Lipoprotein làm tăng quá trình xơ vữa)

• Bình thường: <3,4 mmol/l (<130 mg/dl)
• Tăng giới hạn: từ 3,4 – 4,1 mmol/l (130-159 mg/dl)
• Tăng nhiều: > 4,1 mmol/l (>160 mg/dl)

Rối loạn lipid máu hỗn hợp

• Rối loạn lipid máu hỗn hợp là khi Cholesterol > 6,2 mmol/l và Triglycerid trong khoảng 2,26 – 4,5mmol/l.

2.2. Dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên

• Cung giác mạc: Màu trắng nhạt, hình vòng tròn hoặc không hoàn toàn, định vị quanh mống mắt, chỉ điểm tăng cholesterol toàn phần , thường có giá trị đối với người dưới 50 tuổi.
• Ban vàng: Ở mí mắt trên hoặc dưới, khu trú hoặc lan tỏa.
• U vàng gân: Ở gân duỗi của các ngón, gân Achille, u ở vị trí các khớp đốt bàn ngón tay.
• U vàng dưới màng xương (ít gặp hơn so với u vàng gân) ở củ chày trước, u trên đầu xương của mỏm khuỷu.
• U vàng da hoặc u vàng nổi thành cục: ở khuỷu và đầu gối.
• Dạng ban vàng lòng bàn tay: ở các nếp gấp ngón tay và lòng bàn tay.

2.3 Dấu chứng nội tạng

• Nhiễm lipid võng mạc: Soi đáy mắt phát hiện nhiễm lipid võng mạc trong trường hợp Triglycerid cao.
• Gan nhiễm mỡ từng vùng hoặc toàn bộ gan: Phát hiện qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp, thường kèm tăng Triglyceride máu.
• Viêm tụy cấp: triglycerid trên 10 g/L, dạng viêm cấp, bán cấp phù nề, amylase máu không/tăng vừa phải.
• Xơ vữa động mạch: Biến chứng lâu dài của tăng lipoprotein, có thể phối hợp các yếu tố nguy cơ khác như: hút thuốc lá, đái tháo đường .

3. Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân bị tiểu đường

Điều trị rối loạn lipid máu phải kết hợp với thay đổi lối sống và dùng thuốc điều trị. Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên, gồm tăng cường tập luyện thể lực, nhất là người làm công việc tĩnh tại, điều chỉnh chế độ tiết thực hợp lý đối với thể trạng và tính chất công việc. Cần kiểm soát đồng thời đường huyết và lipid máu để hạn chế nguy cơ biến chứng đái tháo đường .

• Đối với bệnh nhân tiểu đường không sử dụng Statins, nên làm bilan lipid tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường và khám ban đầu rồi sau đó mỗi 5 năm một lần hoặc thường xuyên hơn nếu có chỉ định.
• Bilan lipid lúc bắt đầu sử dụng Statin và được kiểm tra định kỳ sau đó giúp đánh giá đáp ứng điều trị và sự tuân thủ.
• Thay đổi lối sống tập trung vào giảm cân (nếu có chỉ định); giảm tiêu thụ các chất béo bão hòa, chất béo dạng trans và cholesterol. Tăng lượng axit béo omega-3, chất xơ... Khuyến khích tăng hoạt động thể lực nhằm cải thiện bilan lipid ở bệnh nhân đái tháo đường .
• Tăng cường phương pháp thay đổi lối sống và kiểm soát tốt glucose máu cho bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ triglyceride ≥150mg/dL(1,7mmol/L và/ hoặc HDL-C <40 mg/dL hay 1.0 mmol/L cho nam giới và <50 mg/dL hay 1,3 mmol/L đối với nữ.
• Bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ triglyceride lúc đói ≥ 50 mg/dL (5,7 mmol/ L), cần đánh giá về nguyên nhân tăng Triglyceride thứ phát và xét điều trị nội khoa để giảm nguy cơ viêm tụy.

• Bệnh nhân đái tháo đường ở mọi lứa tuổi có bệnh tim mạch do xơ vữa cần sử dụng liệu pháp Statin cường độ cao phối hợp với thay đổi lối sống.
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường < 40 tuổi có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ trung bình hoặc cường độ cao và thay đổi lối sống.
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường độ tuổi 40-75, không có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, xem xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ trung bình và thay đổi lối sống.
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường ở độ tuổi 40-75, có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ cao và thay đổi lối sống.
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường > 75 tuổi không có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình phối hợp thay đổi lối sống.
• Đối với bệnh nhân bị đái tháo đường ở tuổi >75, có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình hoặc cao và thay đổi lối sống.
• Bổ sung nhóm Ezetimibe vào liệu pháp Statin cường độ trung bình cho thấy có lợi ích trên tim mạch so với liệu pháp Statin cường độ trung bình đơn độc và có thể được xem xét cho những bệnh nhân vừa có hội chứng mạch vành cấp thời gian gần đây, nồng độ LDL-C ≥50 mg/dL (1,3 mmol /L) hoặc cho những bệnh nhân không dung nạp với Statin cường độ cao.
• Phối hợp (statin/fibrate) đã không được chứng minh cải thiện thiện bệnh tim mạch do xơ vữa thường không được khuyến cáo.
• Tuy nhiên, điều trị phối hợp Statin và Fenofibrate có thể được xem xét cho những nam bệnh nhân có cả triglycerid ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL-C ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L).
• Điều trị phối hợp (Statin/Niacin) đã không chứng minh thêm lợi ích về tim mạch so với liệu pháp Statin đơn thuần, có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ, do vậy thường không được khuyến khích.
• Không dùng nhóm Statin cho phụ nữ có thai.