1. Vì sao cần điều trị chống đông trong rung nhĩ sau can thiệp động mạch vành qua da?
Rung nhĩ ( AF) là một tình trạng phổ biến ở người cao tuổi. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch , bao gồm đột quỵ và các biến cố thuyên tắc hệ thống ngoài sọ, điều này cần điều trị dự phòng bằng thuốc kháng đông đường uống (OAC). Nhìn chung, khoảng 5% đến 10% bệnh nhân đến chụp mạch vành có hoặc không có can thiệp mạch vành qua da có biểu hiện rung nhĩ hoặc các chỉ định khác.
Phác đồ điều trị chống huyết khối tối ưu cho bệnh nhân rung nhĩ trải qua can thiệp mạch vành qua da là một câu hỏi hóc búa về mặt lâm sàng. Về mặt lý thuyết, cần có sự kết hợp giữa thuốc kháng đông đường uống và liệu pháp kháng tiểu cầu kép, một phác đồ còn được gọi là liệu pháp ba thuốc chống huyết khối (TAT) để làm giảm cả nguy cơ huyết khối tắc mạch do rung nhĩ và nguy cơ biến cố huyết khối do đặt stent mạch vành ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành cơ bản. Tuy nhiên, thuốc chống huyết khối làm tăng nguy cơ chảy máu nhiều ở bệnh nhân, thậm chí có thể dẫn đến tử vong. Hiện đã có một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh thuốc chống huyết khối với các phác đồ điều trị chống huyết khối thay thế, chẳng hạn như liệu pháp chống huyết khối kép (DAT), kết hợp thuốc kháng đông đường uống với liệu pháp kháng tiểu cầu đơn (SAPT).
Bệnh nhân rung nhĩ yêu cầu thuốc kháng đông đường uống để ngăn ngừa nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch, trong khi điều trị kháng tiểu cầu được yêu cầu để ngăn ngừa huyết khối trong stent trong thiết lập can thiệp mạch vành qua da.
2. Can thiệp mạch vành qua da
2.1. Can thiệp mạch vành qua da là gì?
Can thiệp mạch vành qua da (PCI, trước đây được gọi là nong mạch bằng stent ) là một thủ thuật không phẫu thuật sử dụng một ống thông (một ống mềm mỏng) để đặt một cấu trúc nhỏ gọi là stent để mở các mạch máu trong tim đã bị thu hẹp bởi tích tụ mảng bám, một tình trạng được gọi là xơ vữa động mạch
Tại sao nó được thực hiện?
Can thiệp mạch vành qua da cải thiện lưu lượng máu, do đó giảm đau ngực liên quan đến tim (đau thắt ngực), khiến bạn cảm thấy dễ chịu hơn và tăng khả năng hoạt động. Can thiệp mạch vành qua da thường được lên lịch trước.
Can thiệp mạch vành qua da giúp mở các mạch máu trong tim bị thu hẹp do mảng bám tích tụ
Những gì được thực hiện?
Một ống thông được đưa vào các mạch máu ở háng hoặc ở cánh tay.
Sử dụng một loại tia X đặc biệt gọi là soi huỳnh quang, ống thông được luồn qua các mạch máu vào tim nơi động mạch vành bị thu hẹp.
Khi đầu bóng vào đúng vị trí, một đầu bóng được bao phủ bởi một stent sẽ được bơm căng.
Đầu bóng nén các mảng bám và làm giãn nở ống đỡ động mạch.
Một khi mảng bám được nén và đặt stent, quả bóng sẽ bị xì hơi và rút ra.
Stent nằm trong động mạch, giữ nó mở ra.
Bạn có thể mong đợi điều gì khi can thiệp mạch vành qua da?
Bác sĩ của bạn sẽ giải thích những rủi ro và lợi ích của thủ thuật. Trước khi quy trình bắt đầu, hãy thông báo cho bác sĩ nếu bạn:
- Đã từng bị phản ứng với bất kỳ thuốc cản quang, iod hoặc bất kỳ phản ứng dị ứng nghiêm trọng nào (ví dụ: do bị ong đốt hoặc do ăn động vật có vỏ).
- Bị hen suyễn.
- Có dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào.
- Có vấn đề về chảy máu hoặc đang dùng thuốc làm loãng máu.
- Có tiền sử các vấn đề về thận hoặc bệnh tiểu đường.
- Đeo khuyên trên ngực hoặc bụng của bạn.
- Có bất kỳ thay đổi nào gần đây về sức khỏe của bạn.
- Đang, hoặc có thể đang mang thai.
Một thời gian ngắn trước khi làm thủ thuật, bạn có thể nhận được thuốc an thần để giúp bạn thư giãn. Có thể cắt bớt lông ở vùng bẹn xung quanh nơi đặt ống thông.
Một đường truyền tĩnh mạch (IV) được đưa vào, do đó, nếu cần, bạn có thể được cấp thuốc nhanh chóng.
Các điện cực sẽ được đặt trên cơ thể bạn để theo dõi tim và một thiết bị nhỏ gọi là máy đo oxy xung có thể được gắn trên ngón tay hoặc tai để theo dõi mức oxy trong máu của bạn.
Hầu hết các can thiệp mạch vành qua da được tiến hành với bệnh nhân được an thần nhưng không ngủ.
Thuốc gây tê cục bộ sẽ được tiêm vào da tại vị trí mà ống thông sẽ được đưa vào.
Khi đã phát huy tác dụng, ống thông sẽ được đưa vào mạch máu.
Bạn có thể cảm thấy châm chích hoặc kim châm ngắn khi kim xuyên qua da và một số áp lực trong động mạch khi ống thông được di chuyển. Nếu bạn thấy khó chịu, hãy nói với bác sĩ và nếu cần thiết có thể cho thêm thuốc giảm đau.
Khi ống thông đến tim, thuốc cản quang sẽ được giải phóng nên có thể xác định được khu vực mạch máu bị thu hẹp.
Khi thuốc nhuộm được tiết ra, bạn có thể cảm thấy đỏ bừng nhẹ hoặc cảm giác ấm. Một số người cảm thấy có vị mặn hoặc kim loại trong miệng hoặc đau đầu trong thời gian ngắn. Một số người có thể cảm thấy buồn nôn hoặc thậm chí nôn mửa, nhưng trường hợp này rất hiếm. Những tác động này là vô hại thường chỉ kéo dài trong vài phút.
Khi xác định được vị trí thu hẹp, ống thông sẽ được nâng cao để kích hoạt đầu tip đặc biệt.
Bạn có thể cảm thấy đau hoặc khó chịu ở ngực vào thời điểm này, nhưng bác sĩ sẽ theo dõi bạn cẩn thận và cảm giác khó chịu sẽ nhanh chóng biến mất.
Khi kết thúc, ống thông sẽ được rút ra và tạo áp lực lên vị trí đặt để cầm máu.
Khi máu đã ngừng chảy, băng chặt sẽ được áp dụng.
Bạn sẽ cần phải nằm thẳng trong thời gian này.
Nếu ống thông đã được đưa vào bẹn, bạn sẽ phải giữ chân thẳng trong vài giờ.
Nếu nó được lắp vào cánh tay, cánh tay của bạn sẽ được giữ trên gối và giữ thẳng bằng một tấm ván kê tay.
Sau khi làm thủ thuật
Bạn có thể sẽ đến phòng hồi sức trong vài giờ quan sát.
Bạn sẽ được yêu cầu nằm trên giường từ 2 đến 6 giờ, tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của bạn.
Thuốc giảm đau có thể được cho nếu bạn cảm thấy khó chịu.
Bạn sẽ được khuyến khích uống nước và các chất lỏng khác để giúp thải thuốc cản quang ra khỏi cơ thể.
Hầu hết mọi người qua đêm trong bệnh viện sau khi can thiệp mạch vành qua da.
Ở nhà
Khi bạn trở về nhà, hãy để ý đến vị trí chèn. Một vết bầm nhỏ là bình thường, nhưng hãy liên hệ với bác sĩ nếu bạn gặp phải:
- Tăng đau
- Đỏ
- Sưng tấy
- Chảy máu hoặc chảy nước khác từ vị trí chèn
- Sốt
- Ớn lạnh.
Người bệnh được chăm sóc và theo dõi vị trí chèn sau khi can thiệp mạch vành qua da
2.1. Các thử nghiệm lâm sàng
Trong vài năm qua, nghiên cứu đã tập trung vào việc điều trị bệnh nhân rung nhĩ trong vòng 12 tháng đầu sau can thiệp mạch vành qua da. Trên cơ sở các nghiên cứu này, các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị điều trị bộ ba (thuốc chống đông máu đường uống cộng với aspirin và chất ức chế P2Y) trong thời gian càng ngắn càng tốt để điều trị chống huyết khối ngay lập tức cho bệnh nhân rung nhĩ đã trải qua can thiệp mạch vành qua da và người mà nguy cơ thiếu máu cục bộ cao hơn nguy cơ chảy máu. Điều trị như vậy được theo sau bằng liệu pháp kết hợp với thuốc chống đông máu đường uống cộng với chất ức chế P2Y trong 4 đến 6 tuần 8 hoặc đến 12 tháng ở một số bệnh nhân được chọn. Sau 12 tháng điều trị kết hợp, hoặc ở bệnh nhân rung nhĩ và bệnh mạch vành ổn định không cần can thiệp, các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo đơn trị liệu với thuốc chống đông máu đường uống. Tuy nhiên, cách tiếp cận này vẫn chưa được hỗ trợ bởi bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng. Hơn nữa, một số lượng đáng kể bệnh nhân trong tình trạng này tiếp tục được điều trị bằng liệu pháp kết hợp, điều này cho thấy khoảng cách giữa hướng dẫn và thực hành lâm sàng.
Một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng trước đây đã đánh giá hiệu quả và tính an toàn của đơn trị liệu với thuốc chống đông đường uống so với liệu pháp phối hợp với thuốc chống đông đường uống cộng với một thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn lẻ ở bệnh nhân rung nhĩ và bệnh mạch vành ổn định hơn 1 năm sau khi đặt stent, nhưng thử nghiệm này kém hiệu quả và không có kết quả vì việc ghi danh bị chấm dứt sớm. Trong thử nghiệm AFIRE (Rung nhĩ và thiếu máu cục bộ với Rivaroxaban ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành ổn định), chúng tôi nhằm mục đích điều tra xem liệu đơn trị liệu với rivaroxaban (thuốc chống đông máu đường uống không chứa vitamin K) không thua kém điều trị kết hợp rivaroxaban với thuốc chống kết tập tiểu cầu ở những bệnh nhân rung nhĩ và bệnh mạch vành ổn định hơn 1 năm sau khi tái thông mạch hoặc ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành được xác nhận về mặt bệnh lý không cần tái thông.
Một nhóm nam và nữ từ 20 tuổi trở lên đã được chẩn đoán rung nhĩ và bệnh mạch vành ổn định tại Nhật Bản. Trong quá trình sàng lọc, các nhà nghiên cứu đánh giá các bệnh nhân trên CHADS2 thang điểm trong khoảng từ 0 đến 6, với điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ đột quỵ cao hơn; Suy tim sung huyết , tăng huyết áp, tiểu đường và từ 75 tuổi trở lên được tính 1 điểm, và đột quỵ trước đó hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua được tính 2 điểm. Các bệnh nhân được yêu cầu phải có số điểm ít nhất là 1 trên thang điểm. Bệnh nhân cũng phải đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: tiền sử can thiệp mạch vành qua da, bao gồm nong mạch có hoặc không đặt stent, ít nhất 1 năm trước khi nhập viện; tiền sử bệnh mạch vành được xác nhận bằng chụp mạch (với độ hẹp ≥50%) không cần tái thông mạch; hoặc tiền sử ghép nối động mạch vành (CABG) ít nhất 1 năm trước khi nhập học. Tiêu chí loại trừ chính là tiền sử huyết khối trong stent , khối u đang hoạt động cùng tồn tại và tăng huyết áp được kiểm soát kém.
Để đánh giá thêm nguy cơ đột quỵ, các nhà nghiên cứu sử dụng thang điểm CHA2DS2 -VASc , thang điểm liên quan đến việc cải thiện sự phân tầng giữa các bệnh nhân nguy cơ thấp. Bệnh nhân được đánh giá dựa trên năm tiêu chí của thang điểm CHADS2 cộng với ba tiêu chí bổ sung: tiền sử bệnh về mạch máu, tưởi từ 64 đến 74, giới tính. Mức điểm chia từ 0 đến 9, với độ tuổi từ 75 trở lên là 2 điểm; điểm cao hơn cho thấy rủi ro lớn hơn. Các nhà nghiên cứu cũng đánh giá nguy cơ chảy máu lớn trên thang điểm HAS-BLED, nằm trong khoảng từ 0 đến 9, với điểm số cao hơn cho thấy nguy cơ chảy máu nhiều hơn.
Nghiên cứu đã chỉ định ngẫu nhiên các bệnh nhân theo tỷ lệ 1: 1 để dùng rivaroxaban đơn trị liệu (10 mg một lần mỗi ngày cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin từ 15 đến 49 ml mỗi phút hoặc 15 mg mỗi ngày một lần cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin ≥ 50ml mỗi phút) hoặc điều trị phối hợp rivaroxaban với liều đã nêu trước đó cộng với thuốc chống kết tập tiểu cầu ( aspirin hoặc thuốc ức chế P2Y 12 - ticagrelor và clopidogrel , tùy theo quyết định của bác sĩ điều trị).
Bác sĩ khuyến nghị nên kết hợp sử dụng thuốc để chống đông trong rung nhĩ sau can thiệp động mạch vành qua da
2.2. Các vấn đề cần lưu ý trong can thiệp mạch vành qua da
Cho đến khoảng thời gian gần đây, liệu pháp warfarin được xem là liệu pháp chuẩn nhằm phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao. Theo kết quả của một phân tích gộp được Lip và cộng sự thực hiện và công bố năm 2002, điều trị bằng warfarin giảm 62% (KTC 95% từ 48% đến 72%) đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống so với placebo và giảm 36% (KTC 95% từ 14% đến 52%) đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống so với aspirin. Warfarin cũng có hiệu quả ngừa đột quỵ cao hơn rõ rệt so với phác đồ điều trị hỗn hợp aspirin-clopidogrel ở bệnh nhân rung nhĩ, điều đã được chứng minh bởi nghiên cứu của nhiều chuyên gia trên thế giới.
Sau can thiệp mạch vành qua da, nhất là nếu có kèm theo đặt stent, liệu pháp chống huyết khối chuẩn là phối hợp aspirin-clopidogrel. Trong các thử nghiệm lâm sàng ISAR (Intra Coronary Stenting and Antithrombotic Regimen trial) và STARS (Stent Anticoagulation Regimen Study) thực hiện trên bệnh nhân đặt stent mạch vành, phối hợp aspirin với ticlopidine (là một thuốc cùng nhóm thienopyridine với clopidogrel nhưng có nhiều tác dụng phụ nên hiện không còn lưu hành) giảm đáng kể các biến cố tim mạch nặng (chết, nhồi máu cơ tim, huyết khối stent, tái tưới máu mạch vành đích) so với aspirin đơn trị và aspirin phối hợp warfarin.4,5
Một thách thức lớn đối với các bác sĩ là điều trị chống huyết khối cho bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da có rung nhĩ. Điều trị phải vừa phòng ngừa được đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống liên quan với rung nhĩ vừa phòng ngừa hữu hiệu huyết khối gây tắc stent mạch vành. Vấn đề là khi phối hợp cả 3 thuốc (vừa warfarin, và aspirin-clopidogrel), nguy cơ chảy máu tăng đáng kể. Làm sao cân bằng giữa một bên là hiệu quả ngừa huyết khối và một bên là giảm thiểu nguy cơ chảy máu là nhiệm vụ rất khó khăn đối với thầy thuốc, nhất là khi chưa có nhiều dữ liệu lâm sàng cho phép xác định một tiếp cận tối ưu.
