Sàng lọc bệnh mạch vành (Phần 1)

Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch vành (BMV) đã giảm đáng kể ở nhiều quốc gia, BMV vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người trưởng thành ở các nước phát triển và là nguyên nhân gây tử vong nhanh chóng ở người trưởng thành ở các nước đang phát triển. Có mối quan tâm đáng kể trong chẩn đoán BMV khi bệnh nhân vẫn không có triệu chứng và trước khi phát triển các điểm cuối cứng (ví dụ: nhồi máu cơ tim , ngừng tim đột ngột), có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Tuy nhiên, các câu hỏi vẫn tồn tại liên quan đến sự phù hợp và hiệu quả chi phí của sàng lọc BMV cùng với phương pháp sàng lọc tối ưu. Điều này phần lớn là do thiếu bằng chứng cho thấy sàng lọc BMV có thể cải thiện kết quả nhiều hơn là có được đánh giá rủi ro BMV và thực hiện các biện pháp phòng ngừa chính phù hợp nhằm vào các yếu tố rủi ro BMV đã biết. Các vấn đề xung quanh sàng lọc BMV sẽ được xem xét ở đây, đặc biệt nhấn mạnh vào hiệu quả của các phương pháp sàng lọc có sẵn. Sàng lọc BMV ở bệnh nhân tiểu đường, nói chung là dân số có nguy cơ cao hơn, sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt.

1. Lý do sàng lọc

Bệnh mạch vành tắc nghẽn tiến triển (BMV) có thể tồn tại với tối thiểu hoặc không có triệu chứng, với các biểu hiện có thể tiến triển đột ngột và / hoặc nhanh chóng.

Biểu hiện lâm sàng đầu tiên của BMV, nhồi máu cơ tim cấp , đau thắt ngực không ổn định hoặc tử vong do tim đột ngột, thường liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và / hoặc tử vong đáng kể.

Lý do để phát hiện sớm BMV là phát hiện trong giai đoạn cận lâm sàng của bệnh có thể cho phép xác định đáng tin cậy các đối tượng có nguy cơ bị biến cố tim bất lợi và liệu pháp thích hợp (ví dụ, hạ lipid máu ) có thể cải thiện tiên lượng của những người có nguy cơ cao.

Các lý do khác để sàng lọc bao gồm một số ngành nghề có nguy cơ cao (ví dụ: phi công, tài xế xe buýt) khi biến cố tim cấp tính có thể gây nguy hiểm cho số lượng lớn người hoặc những người có nguy cơ mắc BMV cao hơn đang bắt đầu chương trình tập thể dục.

Mặc dù sàng lọc có thể xác định bệnh nhân mắc BMV có nguy cơ gia tăng, nhưng có rất ít bằng chứng cho thấy việc sàng lọc như vậy thực sự cải thiện kết quả.

2. Mục đích của sàng lọc

Mục đích chính của sàng lọc BMV là xác định bệnh nhân có tiên lượng có thể được cải thiện nhờ can thiệp (trong trường hợp này là liệu pháp y tế cho các yếu tố nguy cơ hoặc tái thông mạch vành).

Sàng lọc BMV nên được phân biệt với ước tính nguy cơ mắc BMV (hoặc bệnh tim mạch tổng thể [BTMTT]). Theo định nghĩa, cả hai đều được thực hiện ở những người không có triệu chứng và cả hai đều nhằm cải thiện kết quả bằng các can thiệp, nếu được chỉ định.

Tuy nhiên, sàng lọc BMV (hoặc BTMTT) xác định bệnh hiện có, trong khi ước tính nguy cơ BMV (hoặc BTMTT) không xác định trực tiếp bệnh hiện tại mà là khả năng xảy ra bất kỳ biến cố nào trong tương lai liên quan đến BMV (hoặc BTMTT).

Các kết quả xét nghiệm (sàng lọc hoặc dựa trên triệu chứng) cần được diễn giải trong bối cảnh khả năng mắc bệnh từ trước (nghĩa là xác suất trước). Xác suất trước của BMV, trong nhiều thập kỷ, dựa trên tuổi bệnh nhân, giới tính và đặc trưng của các triệu chứng đau thắt ngực và được xác nhận bằng cách sử dụng chụp động mạch vành xâm lấn.

Dữ liệu thu được từ chụp cắt lớp mạch vành vi tính ( chụp MSCT ) làm tăng khả năng, tuy nhiên, các ước tính được thiết lập từ lâu về tần suất ban đầu dẫn đến đánh giá quá cao rủi ro. Dữ liệu bổ sung sẽ được yêu cầu để xác định rõ hơn tần suất ban đầu của BMV.

3. Cân nhắc Bayes

Hiểu lý thuyết về xác suất có điều kiện (định lý Bayes) được áp dụng cho việc ra quyết định y tế là rất quan trọng để hiểu được tiện ích của xét nghiệm chẩn đoán BMV ở những người không có triệu chứng.

Kiến thức về tần suất ban đầu của bệnh, cùng với độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm được thực hiện, là cần thiết để xác định giá trị tiên đoán của xét nghiệm được thực hiện. Điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác.

Khả năng mắc BMV sớm nhất trong một quần thể có một số đặc điểm nhất định ảnh hưởng đến nguy cơ mắc BMV sau khi mắc. Một kết quả dương tính có khả năng là một kết quả dương tính thực sự (nghĩa là tỷ lệ dương tính giả thấp) trong một dân số có nguy cơ mắc BMV cao, trong khi xét nghiệm âm tính có khả năng âm tính giả.

Ngược lại, trong một dân số có nguy cơ mắc BMV thấp, xét nghiệm dương tính chỉ tương quan yếu với sự hiện diện của BMV (nghĩa là có tỷ lệ dương tính giả cao), trong khi xét nghiệm âm tính có khả năng dự đoán cao về sự vắng mặt của BMV. Kết quả kiểm tra gắng sức (dương tính so với âm tính) có tác động lớn nhất để phân biệt xác suất bệnh cao so với thấp nhất trong dân số với xác suất mắc bệnh trước trung gian.

Do đó, xác suất BMV sau xét nghiệm có liên quan trực tiếp đến dân số cụ thể được đánh giá và kết quả xét nghiệm.

4. Tiếp cận

Theo định nghĩa, sàng lọc một tình trạng y tế diễn ra ở những người không có triệu chứng mà không có tiền sử bệnh. Trong khi hầu hết người trưởng thành (từ 20 tuổi trở lên) nên được đánh giá định kỳ các yếu tố nguy cơ tim mạch và thực hiện đánh giá rủi ro đối với nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành (BMV), rất ít bệnh nhân thực sự được kiểm tra BMV bằng xét nghiệm bổ sung.

Thử nghiệm ở những đối tượng có nguy cơ thấp có thể làm tăng thêm chi phí chăm sóc mà không có lợi ích đáng kể và các nghiên cứu tích cực ở bệnh nhân có nguy cơ thấp có nhiều khả năng là dương tính giả và có thể dẫn đến các xét nghiệm và thủ tục không cần thiết.

Ngược lại, xét nghiệm ở những người không có triệu chứng có nguy cơ BMV ước tính cao (đã là ứng viên cho dự phòng chính bằng các liệu pháp y tế theo hướng dẫn) không có khả năng dẫn đến lợi ích gia tăng, vì các nghiên cứu tiêu cực ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như vậy có nhiều khả năng là sai phủ định.

Tiền sử và kiểm tra thể chất — Hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng trải qua kiểm tra bảo dưỡng sức khỏe định kỳ như là một phần của chăm sóc thông thường bao gồm lịch sử tập trung và khám thực thể; cùng với điều này, cần ước tính rủi ro BMV ngắn và dài hạn.

Tiền sử và khám thực thể sẽ hiếm khi cung cấp bằng chứng chẩn đoán BMV nhưng sẽ xác định bệnh nhân có triệu chứng cần đánh giá thêm về BMV.

● Tiền sử bản thân - Các câu hỏi nên tập trung vào việc phát hiện các triệu chứng đau thắt ngực hoặc đau thắt ngực cũng như đánh giá các yếu tố lối sống, bao gồm mức độ hoạt động thể chất và thể lực tổng thể, lựa chọn chế độ ăn uống, hút thuốc, uống rượu, sử dụng thuốc bất hợp pháp, căng thẳng cảm xúc, và chất lượng giấc ngủ, tất cả đều ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch.

● Tiền sử gia đình - Tiền sử gia đình mắc bệnh xơ vữa động mạch sớm hoặc tử vong do tim đột ngột thường liên quan đến tăng nguy cơ BMV ở bệnh nhân được sàng lọc.

● Tính toán điểm rủi ro - Mặc dù không đưa ra chẩn đoán BMV, đánh giá rủi ro tim mạch rất quan trọng để xác định chiến lược điều trị dự phòng chính. Một loạt các điểm rủi ro đã được phát triển và xác nhận ở các quần thể khác nhau, không có điểm rủi ro duy nhất nào là tối ưu cho mọi bệnh nhân. Cách tiếp cận để ước tính nguy cơ tim mạch ở một bệnh nhân không có triệu chứng được trình bày chi tiết một cách riêng biệt.

5. Ai nên được sàng lọc?

Cách tiếp cận để sàng lọc BMV như sau:

Sàng lọc không áp dụng cho những người mắc bệnh tim mạch (BTM) hoặc tương đương rủi ro BTM; những cá nhân như vậy được biết là có nguy cơ cao đối với các sự kiện BTM tái phát và nên được điều trị bằng các biện pháp phòng ngừa thứ cấp thích hợp.

Sàng lọc không áp dụng cho bệnh nhân có triệu chứng gợi ý BMV, chẳng hạn như khó chịu ở ngực khi gắng sức; Các cá nhân có triệu chứng nên được đánh giá BMV hoặc các điều kiện khác với xét nghiệm chẩn đoán thích hợp theo chỉ định.

Không sàng lọc hầu hết người lớn không có triệu chứng cho BMV. Tuy nhiên, gần như tất cả bệnh nhân từ 20 tuổi trở lên chưa được thành lập BTM phải trải qua đánh giá rủi ro tim mạch định kỳ cứ sau 3-5 năm. Chọn bệnh nhân trưởng thành không có triệu chứng với nguy cơ BMV tăng 10 năm hoặc trung bình có thể trải qua việc chấm điểm canxi động mạch vành (CAC) để hướng dẫn thảo luận về rủi ro về liệu pháp statin .

Các ứng viên sàng lọc BMV thường là thành viên của một hoặc nhiều "quần thể đặc biệt" trong đó một sự kiện BMV có thể gây ra rủi ro duy nhất hoặc bổ sung ngoài những người trong dân số trung bình:

• Vận động viên thi đấu trước khi tham gia
• Những người có nghề nghiệp hoặc tiêu khiển có nguy cơ cao
• Người có nghề nghiệp liên quan đến an toàn công cộng hoặc cuộc sống của người khác

Sàng lọc BMV ở bệnh nhân không có triệu chứng bị đái tháo đường , nói chung là dân số có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn, sẽ được thảo luận riêng.

6. Quần thể đặc biệt

Thử nghiệm trước khi tham gia — Đánh giá trước khi tham gia của bệnh nhân không có triệu chứng khác nhau một chút tùy thuộc vào mục tiêu của vận động viên là giải trí hay thi đấu:

6.1 Vận động viên biểu diễn

Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng, những người khá ít vận động và có kế hoạch bắt đầu một chương trình tập thể dục giải trí, không có xét nghiệm trước khi tham gia là bắt buộc trước khi bắt đầu một chương trình tập thể dục. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể yêu cầu trấn an rằng họ sẽ có thể chủ động tập thể dục; trong những trường hợp như vậy, giấy phép y tế được khuyến nghị, với thử nghiệm gắng sức theo quyết định của nhà cung cấp theo trường Cao đẳng Y học Thể thao Hoa Kỳ.

Là một ví dụ về tiện ích của việc kiểm tra ECG gắng sức trước khi bắt đầu một chương trình tập thể dục, chỉ có 2% trong số 3617 người đàn ông không có triệu chứng, tăng cholesterol máu trải qua thử nghiệm ECG lúc ban đầu trải qua một biến cố tim cấp tính liên quan đến hoạt động trong thời gian theo dõi (trung bình là 7,4 năm).

Mặc dù nguy cơ biến cố tim tăng gấp 2,6 lần ở những bệnh nhân im lặng trên lâm sàng, thay đổi phân đoạn ST do tập thể dục trong thử nghiệm máy chạy bộ dưới mức tối ưu (ETT) khi tham gia nghiên cứu, chỉ 11 trong số 62 người đàn ông trải qua một biến cố liên quan đến hoạt động có ETT dương khi nhập cảnh (độ nhạy 18%).

6.2 Vận động viên thi đấu

Các hiệp hội chuyên nghiệp ở cả Bắc Mỹ và Châu Âu đã công bố các khuyến nghị về sàng lọc trước khi tham gia cho các vận động viên thi đấu trẻ (những người dưới 35 tuổi). Một cuộc thảo luận đầy đủ về sàng lọc trước khi tham gia môn điền kinh cạnh tranh được trình bày riêng.

Nghề nghiệp an toàn công cộng, nghề nghiệp rủi ro cao, và tiêu khiển rủi ro cao — Một số bệnh nhân không có triệu chứng có nghề nghiệp liên quan đến an toàn công cộng (ví dụ: phi công hàng không, lái xe buýt, lái xe tải) hoặc nghề nghiệp hoặc tiêu khiển có nguy cơ cao (ví dụ, thợ lặn) được các cơ quan quản lý hoặc cơ quan quản lý yêu cầu kiểm tra định kỳ như một phần của đánh giá sức khỏe định kỳ.

Ở những bệnh nhân như vậy, các chuyên gia thường tiến hành thử nghiệm được yêu cầu. Trong trường hợp không có bất kỳ xét nghiệm bắt buộc nào, các chuyên gia không thực hiện kiểm tra thường xuyên hoặc xét nghiệm trước khi tham gia thường quy ở những bệnh nhân không có triệu chứng này.