;
Chẩn đoá ;n nhồi má ;u cơ tim cấp
Khi có ; 2 trong 3 cá ;c dấu hiệu sau :
- Triệu chứng “ ;đau ngực kiểu mạch và ;nh” ; : Đau vù ;ng giữa ngực hoặc ngực trá ;i , đau tức nặng hoặc như có ; ai bó ;p nghẹt , đau lan lê ;n vai trá ;i , hà ;m dưới , lan ra mặt trong cá ;nh tay trá ;i đến ngó ;n ú ;t .
- Điện tâ ;m đồ biến đổi điển hì ;nh .
- Động học - cá ;c thay đổi men tim và ; cá ;c “ ;chất đá ;nh dấu tim” ; khá ;c .
Triệu chứng lâ ;m sà ;ng nhồi má ;u cơ tim cấp
Cơn đau ngực kiểu mạch và ;nh tức giống cơn đau ngực trong thể bệnh đau thắt ngực như đã ; biết , nhưng khá ;c biệt ở 3 điểm :
- Cường độ lớn hơn .
- Ké ;o dà ;i hơn (> ; 20 - 30 phú ;t) .
- Khô ;ng giảm đi dù ; nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi Trinitrin .
Ngoà ;i ra thường kè ;m theo hốt hoảng , “ ;cảm giá ;c chết tới nơi” ; , hay kè ;m thê ;m một số dấu hiệu thần kinh tự chủ như vã ; mồ hô ;i , tá ;i nhợt da , lạnh đầu chi , buồn nô ;n , nô ;n , mệt , “ ;khó ; thở” ; . Hồi hộp , trống ngực , kè ;m mạch nhanh huyết á ;p tăng của cường giao cảm hay gặp ở nhồi má ;u cơ tim mặt trước . Mạch chậm , huyết á ;p hạ . . . của cường phế vị hay gặp ở nhồi má ;u cơ tim mặt hoà ;nh (sau - dưới) .
Nhưng 15 - 20% trường hợp nhồi má ;u cơ tim lại khô ;ng có ; đau (nhồi má ;u cơ tim thầm lặng) , chỉ có ; mỗi cảm giá ;c “ ;khó ; thở” ; , hoặc lú ; lẫn . Đó ; là ; trong số những bệnh nhâ ;n : Cao tuổi , tiểu đường , tăng huyết á ;p , hậu phẫu và ; những nhồi má ;u cơ tim khởi đầu ngay bằng biến chứng nặng như phù ; phổi cấp , sốc , rung thất … ;
Đau ngực là ; triệu chứng của nhồi má ;u cơ tim cấp
Điện tim đồ (ECG)
Có ; động học điển hì ;nh của những biến đổi đoạn ST , ; ;só ;ng T và ; só ;ng Q .
Đoạn “ ;ST của tổn thương” ; : Chê ;nh lê ;n (> ; 1mm , riê ;ng đối với cá ;c chuyển đạo trước tim > ; 2mm) thường lồi lê ;n . Đâ ;y là ; biến đổi sớm nhất và ; rõ ; né ;t nhất (đập ngay và ;o mắt) , ST cứ tiếp tục dâ ;ng mã ;i lê ;n , để sẽ tuần tự hạ trở về đẳng điện .
Só ;ng “ ;T và ;nh” ; (phản á ;nh thiếu má ;u cục bộ ở vù ;ng bao quanh tổn thương và ; hoại tử) : T câ ;n , nhọn và ; ngà ;y cà ;ng â ;m thê ;m mã ;i để sẽ tuần tự (và ; trễ muộn hơn chu trì ;nh biến đổi ST) thun lê ;n trở về bì ;nh thường hoặc “ ;tối ưu” ; gần bằng mức bì ;nh thường cũ .
Só ;ng “ ;Q hoại tử” ; : rộng (> ; 0 ,04 giâ ;y) và ; sâ ;u (> ; 1/3 só ;ng R) để dần dần trở thà ;nh só ;ng QS của hoại tử xuyê ;n thà ;nh . Tức là ; cũng có ; động học , chỉ khá ;c là ; biến đổi một chiều , khô ;ng có ; sự trở về như cũ .
Nhưng lại có ; một số í ;t nhồi má ;u cơ tim có ; ST chê ;nh lê ;n nà ;y lại khô ;ng có ; Q . Chỉ vì ; gó ;c độ điện tim ở những bệnh nhâ ;n nà ;y khô ;ng vẽ ra được Q , chứ khô ;ng có ; nghĩa rằng khô ;ng bị hoại tử , mà ; chứng minh được hoại tử bằng sinh hó ;a và ; cá ;c chất đá ;nh ;dấu nê ;u ở dưới
Như vậy chí ;nh “ ;động học” ; nê ;u trê ;n có ; giá ; trị chẩn đoá ;n quyết định . Vậy phải là ;m điện tâ ;m đồ ngay từ đầu (và ; nê ;n so sá ;nh với điện tâ ;m đồ cũ , nếu có ;) , “ ;theo dõ ;i” ; điện tâ ;m đồ nhiều lần mỗi 3 giờ , rồi mỗi ngà ;y
Cá ;c chất đá ;nh dấu tim :
Gồm cá ;c men tim , và ; cá ;c protein tim như Troponin T & ; I , myoglobin … ; Tất cả đều cần xé ;t động học (điển hì ;nh cho nhồi má ;u cơ tim cấp phải tiến rồi thoá ;i triển) : tăng (dần tới đỉnh rồi giảm dần theo những thời điểm nhất định) .
Troponin T hoặc Troponin I (bì ;nh thường < ; 0 ,2 nanogam) , kể từ 1996 được xếp lê ;n hà ;ng đầu , vượt trội hơn cả CK-MB về 2 mặt :
Độ nhạy , độ chuyê ;n biệt cao . Riê ;ng về độ chuyê ;n biệt cao hơn CK-MB thì ; Troponin có ; nhiều ưu thế :
Khi chẩn đoá ;n phâ ;n biệt nhồi má ;u cơ tim khô ;ng ST chê ;nh lê ;n với đau thắt ngực khô ;ng ổn định mà ; đô ;i khi có ; tăng CK-MB nhưng khô ;ng thể là ;m tăng Troponin .
Khi cần phá ;t hiện nhồi má ;u cơ tim cấp ở bệnh nhâ ;n hậu phẫu mà ; CK-MB đã ; tăng do vết mổ và ;o cơ bắp .
Khi muốn khẳng định nhồi má ;u cơ tim cấp ở những người đang có ; những hủy hoại cơ nhiều (CK-MB cũng tăng) như viê ;m đa cơ , loạn ; ;dưỡng cơ , suy thận mạn , thể thao nặng (ví ; dụ chạy việt dã ;) ; hoặc ở những bệnh nhâ ;n xuất huyết nã ;o hoặc nhồi má ;u nã ;o đang có ; những hủy hoại mô ; nã ;o (CK-BB tăng và ; cả CK-MB cũng có ; tăng) ; hoặc ở những bệnh nhâ ;n đang bị nhồi má ;u ruột , ung thư phế quản - phổi và ; tuyến tiền liệt . [Chú ; ý ; CK-MB cũng như cá ;c men tim khá ;c trong nhồi má ;u cơ tim vẫn rất riê ;ng : có ; động học rõ ; rệt và ; đặc thù ;] .
Tuy nhiê ;n , Troponin khô ;ng hơn CK-MB khi cần phâ ;n định nhồi má ;u cơ tim với chấn thương tim , phẫu tim , sốc điện khử RT liê ;n tiếp , một số bệnh nhâ ;n có ; tổn thương tế bà ;o cơ tim như viê ;m cơ tim , viê ;m mà ;ng ngoà ;i tim . Bởi lẽ cả hai đều là ; dấu ấn tế bà ;o cơ tim bị hủy thì ; đều tăng trong những trường hợp nê ;u trê ;n .
Troponin cò ;n vượt trội ở chỗ tăng sớm (2 giờ sau khởi phá ;t đau) , đỉnh điểm 24 - 48 giờ , và ; mã ;i 5 - 14 ngà ;y mới trở về bì ;nh thường … ;Với việc duy trì ; “ ;sự đá ;nh ; ; ;ấu” ; lâ ;u nhất như thế , Troponin bao gồm ưu điểm (sớm) của Myoglobin , CK-MB và ; cả ưu điểm “ ;muộn” ; của LDH , LH1 .
Men creatinephosphokinase (CPK) , gọi gọn là ; creatinekinase (CK) mà ; men đồng vị là ; CK-MB . Nó ; khởi tăng từ giờ thứ 3 - 12 , đỉnh điểm ở giờ thứ 24 , về bì ;nh thường giờ thứ 48 - 72 giờ (2 - 3 ngà ;y) .
Sự tăng CK-MB đạt độ nhạy và ; độ chuyê ;n biệt đối với cơ tim bị hoại tử : tới > ; 95% . Tuy vậy , vẫn khô ;ng chắc chắn bằng Troponin , vì ; đô ;i khi CK-MB cứ cao hoà ;i (khô ;ng động học) xem kỹ thì ; do phản ứng ché ;o giữa CK-MB với CK-BB .
Men Lactat dehydrogenase (LDH) nếu thấy tăng nê ;n là ;m thê ;m men đồng vị LH1 đặc hiệu hơn , và ; LH1 / LH2 > ; 1 là ; nhồi má ;u cơ tim . LDH cũng có ; thể tăng trong nhiều bệnh khá ;c : tá ;n huyết , bệnh bạch cầu , bệnh thận … ; LDH tăng từ 12 giờ , đỉnh 24 - 48 giờ (và ;o ngà ;y thứ 2 - 3 khi CK-MB đã ; về bì ;nh thường) và ; sau 10 - 14 ngà ;y mới về bì ;nh thường .
Nếu bệnh nhâ ;n đến trễ đã ; quá ; thời gian đỉnh và ; thời gian hết của CK-MB , kể cả đã ; ngà ;y thứ 10 , thì ; quả nhiê ;n nhất thiết phải dựa và ;o men tim LDH , LH1 và ; cả Troponin nữa .
Myoglobin quý ; ở chỗ khô ;ng đợi 6 giờ mà ; < ; 2 giờ đã ; tăng phó ;ng ngay rất nhanh từ hoại tử , và ; đỉnh điểm rất sớm < ; 6 giờ . Lại rất nhạy (tăng rất cao) , nê ;n sự â ;m tí ;nh của nó ; (khô ;ng sợ bị â ;m tí ;nh giả) giú ;p loại trừ nhồi má ;u cơ tim cấp ở trường hợp đang nghi ngờ bị nhồi má ;u cơ tim . Nhưng độ chuyê ;n biệt thấp (khô ;ng đặc hiệu) cho nê ;n đặc tí ;nh chưa khẳng định được là ; nhồi má ;u cơ tim .
Cá ;c chất đá ;nh dấu tim nà ;o tăng sớm hơn nữa và ; cho kết quả nhanh hơn nữa sẽ giú ;p quyết định dù ;ng thuốc tiê ;u sợi huyết cà ;ng tốt (trước 2 - 4 giờ , khô ;ng sau 6 - 12 giờ) .
Men tim biến đổi là ; triệu chứng của nhồi má ;u cơ tim
Một số dấu hiệu lâ ;m sà ;ng và ; cận lâ ;m sà ;ng khá ;c
Đó ; là ; những dấu hiệu tuy khô ;ng xếp và ;o 3 vấn đề của “ ;tiê ;u chuẩn” ; chẩn đoá ;n nê ;u trê ;n , nhưng khi thăm khá ;m thường nhận thấy , và ; cần tì ;m :
Huyết á ;p tâ ;m thu hạ thấp dần , hạ khoảng 10% huyết á ;p ban đầu (cũng có ; thể 30 mmHg so với trước) ; cù ;ng với những dấu hiệu của huyết động khô ;ng ổn định .
Sốt nhẹ sau 48 giờ , bạch cầu tăng nhẹ (khô ;ng quá ; 12 .000-15 .000/ml) trong 3 - 4 ngà ;y , khi bạch cầu hạ xuống về bì ;nh thường thì ; bắt đầu tăng lê ;n nhẹ của tốc độ lắng hồng cầu (sẽ ké ;o dà ;i sang tuần thứ 2) , (3 điều nà ;y cần phâ ;n biệt với biến chứng bội nhiễm phổi , nhiễm trù ;ng tiểu … ;) .
Loạn nhịp ngoại tâ ;m thu rải rá ;c (thưa) .
Mỏm tim đập khó ; sờ , loạn động hoặc thê ;m vù ;ng đập của chỗ thà ;nh thất bị hoại tử chuyển động nghịch thường .
Nghe phổi tì ;m ran ứ đọng đá ;y phổi (có ; thể 1/3 ; ; ;ưới) .
Kiểm tra khô ;ng có ; tĩnh mạch cổ nổi (cảnh giá ;c nhồi má ;u cơ tim thất phải) .
Siê ;u â ;m doppler tim :
- Nay cần là ;m (tại giường) cho tất cả bệnh nhâ ;n nhồi má ;u cơ tim , khô ;ng phải để có ; chẩn đoá ;n ;dương tí ;nh mà ; để đá ;nh giá ; chức năng thất , tầm soá ;t biến chứng , hướng dẫn sử dụng thuốc ức chế men chuyển , chẹn bê ;ta … ; Ví ; dụ :
- Rối loạn chuyển động vù ;ng ở mức nà ;o , nhất là ; ở bệnh nhâ ;n đau ngực kiểu mạch và ;nh mà ; cứ khá ;ng trị , có ; tăng á ;p động mạch phổi chưa , phâ ;n suất tống má ;u (EF) của thất trá ;i bắt đầu tụt chưa? .
- Tầm soá ;t biến chứng sa van hai lá ; , biến chứng thủng vá ;ch liê ;n thất , biến chứng mỏng , giã ;n , phì ;nh thất , biến chứng huyết khối bá ;m mặt trong thà ;nh thất , biến chứng trà ;n dịch mà ;ng ngoà ;i tim … ;
- Nếu EF < ; 35% chống chỉ định dù ;ng chẹn bê ;ta , mà ; cần ức chế men chuyển mã ;i cho tới khi nâ ;ng được EF lê ;n > ; 60% .
