Nhồi Máu Cơ Tim: Nguyên Nhân, Điều Trị và Biến Chứng
Nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction - MI) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim (thường được định nghĩa là > 2cm2) do sự tắc nghẽn đột ngột của một hoặc nhiều nhánh động mạch vành, dẫn đến thiếu máu cục bộ nghiêm trọng và kéo dài. Tình trạng này thường gây ra bởi sự hình thành cục máu đông trên nền xơ vữa động mạch. Theo thống kê, động mạch vành trái là vị trí bị ảnh hưởng nhiều nhất, đặc biệt là nhánh liên thất trước (40%) và nhánh mũ trái (25%). Động mạch vành phải chiếm khoảng 35% các trường hợp. Việc phát hiện và điều trị nhồi máu cơ tim kịp thời là vô cùng quan trọng để giảm thiểu các hậu quả nghiêm trọng như suy tim, rối loạn nhịp tim, và thậm chí là tử vong.
Nguyên nhân dẫn đến nhồi máu cơ tim
- Xơ vữa động mạch: Quá trình tích tụ cholesterol và các chất béo khác trong thành động mạch, tạo thành các mảng xơ vữa. Các mảng này có thể vỡ ra, kích hoạt quá trình đông máu và hình thành cục máu đông gây tắc nghẽn.
- Co thắt động mạch vành: Sự co thắt đột ngột của động mạch vành có thể làm giảm hoặc ngừng lưu lượng máu đến cơ tim.
- Các nguyên nhân khác: Bệnh lý mạch máu, sử dụng chất kích thích (cocaine),… (tham khảo: https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/causes-and-risk-factors-for-heart-attack)
Các biến chứng nguy hiểm của nhồi máu cơ tim
- Rối loạn nhịp tim: Nhồi máu cơ tim có thể gây ra các rối loạn nhịp tim nguy hiểm như rung thất, nhịp nhanh thất, có thể dẫn đến đột tử.
- Suy tim: Tổn thương cơ tim do nhồi máu làm giảm khả năng bơm máu của tim, dẫn đến suy tim.
- Sốc tim: Tình trạng suy tim nặng, gây tụt huyết áp và giảm lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng.
- Vỡ tim: Hiếm gặp, nhưng là một biến chứng nghiêm trọng, thường xảy ra trong vòng vài ngày sau nhồi máu cơ tim.
- Hở van tim: Tổn thương cơ tim có thể ảnh hưởng đến chức năng của van tim, gây hở van.
- Huyết khối: Hình thành cục máu đông trong tim, có thể gây tắc mạch máu ở các cơ quan khác.
Mục tiêu điều trị
Các mục tiêu chính trong điều trị nhồi máu cơ tim bao gồm:
- Giảm đau: Cơn đau thắt ngực là triệu chứng điển hình của nhồi máu cơ tim, cần được kiểm soát nhanh chóng.
- Tái tưới máu: Phục hồi lưu lượng máu đến vùng cơ tim bị thiếu máu càng sớm càng tốt để hạn chế tổn thương.
- Giảm kích thước vùng hoại tử: Các biện pháp can thiệp cần nhằm mục đích giảm thiểu vùng cơ tim bị hoại tử.
- Xử trí các biến chứng: Điều trị kịp thời các biến chứng như choáng, suy tim, loạn nhịp tim,… để cải thiện tiên lượng.
- Dự phòng nhồi máu cơ tim tái phát: Sử dụng thuốc và thay đổi lối sống để giảm nguy cơ tái phát.
Phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim sẽ thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng, các bệnh lý đi kèm, và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân. Dưới đây là các thuốc và biện pháp điều trị có thể được sử dụng:
Các biện pháp điều trị
Giảm đau
- Morphin sulfate: Là một loại thuốc giảm đau opioid mạnh, thường được sử dụng để giảm đau nhanh chóng trong nhồi máu cơ tim. Liều lượng thường là 2,5 - 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại sau mỗi 10 phút cho đến khi cơn đau được kiểm soát, nhưng không được vượt quá 30mg/ngày. Cần thận trọng khi sử dụng morphin ở những bệnh nhân có tụt huyết áp, tri giác xấu, suy hô hấp, và người trên 70 tuổi do nguy cơ tác dụng phụ cao hơn.
- Nitrate tác dụng nhanh: Các loại nitrate như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0,4 - 0,6mg có thể được ngậm dưới lưỡi để giảm đau nhanh chóng. Nitrate giúp giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim và giảm tiền tải, giảm gánh nặng cho tim. Có thể lặp lại liều sau mỗi 5 phút nếu cơn đau vẫn còn, nhưng chỉ khi huyết áp tâm thu ≥ 95mmHg. (tham khảo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557489/)
Thở Oxy
- Oxy liệu pháp: Việc cung cấp oxy giúp tăng nồng độ oxy trong máu, cải thiện tình trạng thiếu oxy của cơ tim. Bệnh nhân thường được thở oxy qua sonde mũi với lưu lượng 4 - 6L/phút. Trong trường hợp suy tim, có thể cần oxy liều cao hơn (8-10 L/phút) hoặc qua mask (80-100% oxy).
Thuốc tan cục huyết khối (Tiêu sợi huyết)
- Vai trò của tiêu sợi huyết: Đối với nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI), việc tái lập lưu thông máu ở động mạch vành bị tắc nghẽn càng sớm càng tốt là yếu tố quyết định. Điều này có thể đạt được bằng cách sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp động mạch vành (PCI) tiên phát. Thuốc tiêu sợi fibrin có tác dụng làm tan cục huyết khối, giúp phục hồi 60-90% lưu lượng động mạch vành. Tuy nhiên, hiệu quả của thuốc giảm đáng kể nếu được sử dụng sau 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, và thường không có tác dụng sau 12 giờ.
- Chống chỉ định: Việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết có nhiều chống chỉ định, bao gồm:
- Đang có sang thương chảy máu hoạt động.
- Mới phẫu thuật hoặc xuất huyết nặng trong vòng < 10 ngày.
- Có các bệnh lý có nguy cơ chảy máu cao như: Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 100mmHg, loét dạ dày tá tràng tiến triển,…
- Tiền sử đột quỵ xuất huyết.
- Chấn thương đầu nghiêm trọng gần đây.
- Các loại thuốc tiêu sợi huyết:
- rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator - Alteplase): Được coi là lựa chọn tốt nhất. Liều dùng: bắt đầu với 5-10mg tiêm mạch nhanh, sau đó truyền 60mg trong giờ đầu tiên, tiếp theo truyền 20mg/giờ trong 2 giờ tiếp theo, tổng liều không quá 100mg.
- Streptokinase: Liều dùng: 1,5 triệu UI pha trong 100ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
- APSAC (anisoylated plasminnogen streptokinase activator complex - Anistreplase): Liều dùng: tiêm tĩnh mạch 30mg trong 2 - 5 phút.
Thuốc chống đông (Heparine)
- Vai trò của thuốc chống đông: Heparin được sử dụng để ngăn ngừa sự hình thành thêm cục máu đông và giảm nguy cơ tái tắc nghẽn động mạch vành sau khi đã tái tưới máu. Thời gian sử dụng trung bình khoảng 5 ngày.
- Các loại Heparin:
- UFH (Unfractionated Heparin): Liều dùng: 25.000UI chia 2 lần mỗi 12 giờ tiêm tĩnh mạch. Cần theo dõi thời gian đông máu (TCK) 2 lần để đảm bảo liều lượng phù hợp.
- Enoxaparin (Lovenox - Heparin trọng lượng phân tử thấp): Ít gây biến chứng chảy máu hơn so với UFH. Liều dùng: khởi đầu 30mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tiếp theo 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ.
Chống kết tập tiểu cầu
- Vai trò của thuốc chống kết tập tiểu cầu: Các thuốc này giúp ngăn ngừa sự kết tập của tiểu cầu, giảm nguy cơ hình thành cục máu đông trong động mạch vành.
- Các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Aspirin: Liều khởi đầu 162 - 325 mg (nhai), sau đó duy trì 75 - 160 mg/ngày.
- Clopidogrel (Plavix): Liều tải 300 mg, sau đó duy trì 75 mg/ngày.
- GP IIb/IIIa inhibitors (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban): Là các thuốc chống kết tập tiểu cầu đường tĩnh mạch mạnh, thường được sử dụng trong các trường hợp cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) và trong quá trình can thiệp động mạch vành.
Nitrate
- Tác dụng của Nitrate: Giảm đau thắt ngực và giảm kích thước vùng nhồi máu cơ tim bằng cách giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim và giảm tiền tải.
- Sử dụng Nitrate:
- Khởi đầu nên dùng loại tác dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0,4 - 0,6mg ngậm dưới lưỡi. Sau đó có thể chuyển sang loại tác dụng dài hơn.
- Thận trọng khi sử dụng Nitrate ở bệnh nhân có tụt huyết áp: cần phải nâng huyết áp bằng thuốc vận mạch trước khi dùng.
Ức chế Beta (Beta-blockers)
- Tác dụng của ức chế Beta: Giảm tiêu thụ oxy của cơ tim bằng cách giảm nhịp tim và sức co bóp cơ tim, từ đó giúp giảm kích thước vùng hoại tử.
- Chống chỉ định:
- Nhịp tim chậm (< 55 nhịp/phút).
- Huyết áp tâm thu < 95 mmHg.
- Block nhĩ thất độ II hoặc III.
- Suy tim mất bù.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc hen phế quản.
- Liều lượng:
- Metoprolol: Tiêm tĩnh mạch 5mg x 3 lần cách nhau 5-10 phút, sau đó dùng đường uống 50 - 100mg/12 giờ.
- Propranolol: 1mg tiêm tĩnh mạch mỗi 10 phút x 3 lần, sau đó dùng đường uống 20 - 40mg mỗi 8 giờ.
Ức chế men chuyển (ACE inhibitors)
- Tác dụng của ức chế men chuyển: Cải thiện dự hậu sau nhồi máu cơ tim cấp bằng cách giảm tái cấu trúc thất trái và giảm nguy cơ suy tim.
- Thời điểm sử dụng: Bắt đầu điều trị ức chế men chuyển trong vòng 24 - 48 giờ sau nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao như: nhồi máu cơ tim trước đó, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim thành trước trên ECG, tần số tim nhanh và biểu hiện suy tim trái trên X quang hoặc EF (phân suất tống máu) < 45%.
Ức chế calci (Calcium channel blockers)
- Chỉ định: Dành cho bệnh nhân đau ngực sau nhồi máu cơ tim và bị chống chỉ định với ức chế Beta.
- Liều lượng: Phải bắt đầu với liều thấp và tăng dần để tránh tụt huyết áp.
Điều trị tăng huyết áp
- Các biện pháp:
- Nghỉ ngơi tại giường, giảm đau, an thần.
- Ức chế Beta (nếu không có chống chỉ định).
- Ức chế men chuyển.
- Ức chế Calci (khi các bước trên không hiệu quả).
- Truyền tĩnh mạch Nitroprusside hoặc Nitroglycerine (nếu các bước trên thất bại).
Điều trị biến chứng
- Các biến chứng chính: Có 2 loại biến chứng gây tử vong nhiều nhất trong nhồi máu cơ tim là loạn nhịp tim và biến chứng cơ học (suy tim, vỡ tim, hở van tim,…).
Loạn nhịp tim
- Rung thất: Là nguyên nhân gây chết chính trong những giờ đầu tiên sau nhồi máu cơ tim và cả sau đó nữa (dưới dạng đột tử). Việc phát hiện sớm và xử trí rung thất kịp thời đã giúp giảm đáng kể tỉ lệ tử vong trong bệnh viện.
- Ngoại tâm thu thất:
- Chỉ điều trị khi có các đặc điểm nguy hiểm như: > 5 nhịp/phút, xuất hiện sớm (R/T), từng chuỗi (2-3 nhịp liên tiếp), đa dạng (nhiều hình dạng khác nhau).
- Lidocain: Tiêm tĩnh mạch 1mg/kg (có thể lặp lại 3 lần), sau đó truyền tĩnh mạch 2 - 4 mg/phút. Nếu không hiệu quả, có thể dùng Procainamide.
- Procainamide: Liều tải 500 - 1000 mg tiêm tĩnh mạch (tốc độ < 50mg/phút), sau đó duy trì 2 - 5 mg/phút. Cần theo dõi huyết áp và điện tim trong quá trình dùng thuốc.
- Amiodarone: Có thể dùng trong các trường hợp loạn nhịp thất phức tạp, nhưng cần thận trọng khi dùng chung với ức chế beta vì dễ gây block nhĩ thất.
- Nhịp nhanh thất: Tiêm tĩnh mạch Lidocain 50-100mg. Nếu 1-2 lần không hiệu quả, cần sốc điện.
- Rung thất: Xử trí bằng sốc điện và thuốc (xem phác đồ điều trị rung thất).
- Nhịp nhanh xoang: Cần tìm và điều trị nguyên nhân gây ra nhịp nhanh xoang như sốt, đau ngực, suy tim,… Nếu không tìm thấy nguyên nhân (vô căn), có thể do cường giao cảm, nên dùng ức chế beta.
- Chậm xoang: Nếu có triệu chứng (chóng mặt, ngất), nên dùng Atropin. Không nên dùng Isoproterenol. Nếu chậm xoang kéo dài, cần đặt máy tạo nhịp.
- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT):
- Kích thích thần kinh phế vị (nghiệm pháp Valsalva, xoa xoang cảnh).
- Nếu không đáp ứng, dùng Adenosin (thuốc được lựa chọn đầu tiên), Verapamil, Beta-blocker, hoặc Digoxin.
- Nếu rối loạn huyết động nặng, cần sốc điện.
- Rung nhĩ:
- Nếu đáp ứng thất nhanh và có rối loạn huyết động nặng, nên chuyển nhịp bằng sốc điện.
- Nếu huyết động ổn, có thể chọn lựa nhiều thuốc để kiểm soát nhịp thất như: Diltiazem (tiêm tĩnh mạch), Verapamil, Beta-blocker, hoặc Digoxin.
- Block nhĩ thất hoàn toàn: Cần đặt máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn.
Suy tim
- Điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim: Tương tự như điều trị suy tim do các nguyên nhân khác, bao gồm:
- Lợi tiểu: Giúp giảm tải cho tim bằng cách loại bỏ bớt dịch thừa.
- Nitrate: Giãn mạch, giảm tiền tải và hậu tải.
- Ức chế men chuyển (ACEI) hoặc ức chế thụ thể Angiotensin (ARB): Giảm tái cấu trúc thất trái và cải thiện chức năng tim.
- Digoxin: Có thể được sử dụng để kiểm soát nhịp tim trong trường hợp rung nhĩ kèm theo suy tim, nhưng hiệu quả không rõ rệt như trong các trường hợp suy tim khác.
- Dobutamine hoặc Dopamine: Các thuốc vận mạch có thể được sử dụng trong trường hợp suy tim nặng, tụt huyết áp.
- Sốc tim: Là một biến chứng nguy hiểm, gây tử vong cao (85 - 90%), thường xảy ra do nhồi máu cơ tim lớn (ảnh hưởng > 40% khối cơ thất trái) gây suy tim trái nặng. Điều trị sốc tim bao gồm:
- Thở oxy.
- Nâng huyết áp bằng thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine, Norepinephrine).
- Bù dịch (nếu có giảm thể tích tuần hoàn).
- Hỗ trợ tuần hoàn cơ học (bóng đối xung động mạch chủ, ECMO) nếu cần thiết.
Các thuốc khác
- An thần: Giúp giảm lo lắng, căng thẳng cho bệnh nhân.
- Chống táo bón: Do bệnh nhân phải nằm lâu và sử dụng các thuốc giảm đau opioid.
Vận động trong điều trị nhồi máu cơ tim
- Phục hồi chức năng tim mạch: Sau giai đoạn cấp tính, bệnh nhân cần được tham gia chương trình phục hồi chức năng tim mạch để cải thiện sức khỏe và giảm nguy cơ tái phát. Quá trình vận động thường được tiến hành theo các giai đoạn:
- Ngày 1: Nằm yên tại giường.
- Ngày 2: Vẫn nằm yên tại giường nhưng cử động tay chân nhẹ nhàng.
- Ngày 3: Có thể ngồi dậy.
- Ngày 4: Có thể đi bộ ít bước cạnh giường nhưng không được gắng sức.
- Sau 1 tuần: Có thể sinh hoạt bình thường nhưng không được gắng sức, lái xe.
- Test gắng sức: Bệnh nhân có thể lao động trở lại bình thường khi đạt được kết quả test gắng sức tối đa. Test gắng sức thường được thực hiện sau > 2 tháng kể từ khi bị nhồi máu cơ tim.
Tiên lượng
- Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng:
- Vị trí nhồi máu: Nhồi máu cơ tim thất trái có tỉ lệ tử vong cao hơn nhồi máu cơ tim thất phải.
- Kích thước vùng nhồi máu: Vùng nhồi máu càng rộng, tỉ lệ tử vong càng cao.
- Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được điều trị: Điều trị càng sớm, tiên lượng càng tốt.
- Các biến chứng: Sự xuất hiện của các biến chứng như suy tim, rối loạn nhịp tim làm tăng nguy cơ tử vong.
- Các bệnh lý đi kèm: Bệnh nhân có các bệnh lý như đái tháo đường, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn có tiên lượng xấu hơn.
- Giai đoạn bệnh: Tỉ lệ tử vong giảm dần theo số ngày bệnh.