- Nguyê ;n nhâ ;n dẫn đến nhồi má ;u cơ tim .
- Cá ;c biến chứng nguy hiểm nhồi má ;u cơ tim .
Mục tiê ;u trong điều trị nhồi má ;u cơ tim
- Giảm đau .
- Tá ;i tưới má ;u .
- Giảm kí ;ch thước vù ;ng hoại tử .
- Xử trí ; cá ;c biến chứng : choá ;ng , suy tim hay ;loạn nhịp tim , . . .
- Dự phò ;ng nhồi má ;u cơ tim tá ;i phá ;t .
Tù ;y thuộc và ;o từng mức độ và ; ;trường hợp nhồi má ;u cơ tim mà ; cá ;c bá ;c sĩ có ; thể đưa ra cá ;c chỉ định thuốc khá ;c nhau . Dưới đâ ;y là ; cá ;c thuốc có ; thể có ; trong phá ;c đồ điều trị bệnh thiếu má ;u cơ tim :
Giảm đau
Morphin sulfate :
Liều lượng 2 ,5 - 5 mg tiê ;m tĩnh mạch chậm có ; thể lặp lại sau 10 phú ;t cho đến khi đau được kiểm soá ;t , nhưng khô ;ng được vượt quá ; 30mg/ ngà ;y .
Chống chỉ định : Tụt huyết á ;p , tri giá ;c xấu , suy hô ; hấp , thận trọng ở người trê ;n 70 tuổi . . .
Nitrate tá ;c dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0 ,4 - 0 ,6mg ngậm dưới lưỡi lập lại sau 5 phú ;t nếu vẫn cò ;n đau (nếu HA tâ ;m thu ;³ ; ;95mmHg) .
Điều trị nhồi má ;u cơ tim như thế nà ;o?
Thở Oxy
4 - 6L / phú ;t qua sonde mũi .
Nếu có ; suy tim thở oxy liều cao 8- 10 L/ phú ;t hoặc qua mask 80- 100% oxy .
Thuốc tan cục huyết khối
Đối với nhồi má ;u cơ tim có ; ST chê ;nh lê ;n việc tá ;i lập lại lưu thô ;ng dò ;ng má ;u ở động mạch và ;nh bị tắc cà ;ng sớm cà ;ng tốt bằng cá ;c thuốc tiê ;u sợi huyết hoặc tá ;i tạo động mạch và ;nh tiê ;n phá ;t là ; rất quan trọng .
Thuốc tiê ;u sợi fibrin có ; tá ;c dụng là ;m tan cục huyết khối , nó ; có ; tá ;c dụng phục hồi 60-90% lưu lượng động mạch và ;nh . Tuy nhiê ;n thuốc có ; tá ;c dụng tốt nếu được dù ;ng trong 6 giờ đầu , nếu quá ; 12 h khô ;ng có ; tá ;c dụng .
Chống chỉ định :
Đang có ; sang thương ; chảy má ;u .
Mới vừa phẫu thuật hoặc xuất huyết nặng < ; 10ngà ;y .
Có ; những bệnh lý ; có ; nguy cơ chảy má ;u : Huyết á ;p tâ ;m thu > ; 180 mmHg , huyết á ;p tâ ;m trương > ; 100mmHg , loé ;t dạ dà ;y tá ; trà ;ng . . .
Có ; 3 nhó ;m thuốc được cô ;ng nhận có ; tá ;c dụng :
rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) tốt nhất :
Bắt đầu 5-10mg tiê ;m mạch sau đó ; truyền 60mg trong giờ đầu , mỗi giờ thứ hai và ; ba truyền tiếp 20mg , tổng liều 100mg .
Streptokinase :
Liều lượng : 1 ,5 triệu UI pha trong 100ml NaCl 9% tĩnh mạch trong 1 giờ .
APSAC :
(anisoylated plasminnogen streptokinase activator comphex)
Liều lượng : tiê ;m tĩnh mạch 30mg trong 2 - 5 phú ;t .
Thuốc chống đô ;ng ;Heparine :
Thời gian dù ;ng trung bì ;nh khoảng 5 ngà ;y .
UFH : 25 .000UI chia 2 lần mỗi 12 giờ tĩnh mạch . Theo dõ ;i TCK 2 lần bì ;nh thường .
Nê ;n dù ;ng Heparine trọng lượng phâ ;n tử thấp sẽ í ;t bị tai biến chảy má ;u hơn , Enoxaparin (Lovenox) khởi đầu cho đường tĩnh mạch trực tiếp 30mg , tiếp theo 1mg/kg dưới da mỗi 12 h .
Chống kết tập tiểu cầu :
- Aspirin : khởi đầu 162 - 325 mg sau đó ; 75 - 160 mg/ngà ;y
- Clopidogrel (Plavix) liều tải 300 mg sau đó ; 75 mg/ngà ;y .
- Dù ;ng chống kết tập tiểu cầu đường tĩnh mạch GP IIb/IIIa inhibitors cũng có ; lợi trong điều trị bệnh nhâ ;n cơn đau thắt ngực khô ;ng ổn định hay nhồi má ;u cơ tim khô ;ng ST chê ;nh lê ;n .
Nitrate :
Tá ;c dụng giảm đau và ; giảm kí ;ch thước vù ;ng nhồi má ;u .
Khởi đầu nê ;n dù ;ng loại tá ;c dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0 ,4 - 0 ,6mg ngậm dưới lưỡi . . . sau đó ; chuyển sang loại tá ;c dụng dà ;i .
Thận trọng trong trường hợp tụt huyết á ;p : cần phải nâ ;ng huyết á ;p bằng vận mạch trước dù ;ng Nitrat
Ức chế Beta :
Ức chế Beta là ;m giảm tiê ;u thụ oxy nhờ giảm nhịp tim và ; giảm sức co bó ;p cơ tim nê ;n có ; tá ;c dụng giảm kí ;ch thước vù ;ng hoại tử .
Chống chỉ định : nhịp tim chậm < ; 55 nhịp/ phú ;t , huyết á ;p tâ ;m thu < ; 95 mmHg , block nhĩ thất , suy tim , bệnh phổi tắc nghẽn .
Liều lượng :
- Metoprolol tĩnh mạch 5mg x 3 lần cá ;ch nhau 5- 10 phú ;t sau đó ; dù ;ng 50 - 100mg/12 h .
- Propranolol 1mg tĩnh mạch /10 phú ;t x 3 lần sau đó ; dù ;ng đường uống 20 - 40mg mỗi 8h
Ức chế men chuyển
Ức chế men chuyển cải thiện dự hậu sau nhồi má ;u cơ tim cấp . Bắt đầu điều trị ức chế man chuyển trong vò ;ng 24 - 48 giờ sau nhồi má ;u cơ tim cấp ở những bệnh nhâ ;n có ; nhồi má ;u cơ tim trước đó ; , đá ;i thá ;o đường , nhồi má ;u cơ tim thà ;nh trước trê ;n ECG , tần số tim nhanh và ; biểu hiện suy tim trá ;i trê ;n X quang hoặc EF< ; 45% .
Ức chế calci
Dà ;nh cho bệnh nhâ ;n đau ngực sau nhồi má ;u cơ tim và ; bị chống chỉ định ức chế Beta .
Liều lượng : Phải bắt đầu với liều thấp .
Điều trị tăng huyết á ;p
Tăng huyết á ;p cần được điều trị nhanh chó ;ng , cá ;c biện phá ;p được chọn lựa như sau :
Nghỉ lại giường , giảm đau , an thần .
Ức chế Beta nếu khô ;ng có ; chống chỉ định .
Ức chế men chuyển .
Ức chế Calci khi cá ;c bước trê ;n khô ;ng hiệu quả .
Truyền tĩnh mạch Nitroprusside hoặc Nitroglycerine nếu cá ;c bước trê ;n thất bại .
Điều trị biến chứng
Có ; 2 loại biến chứng gâ ;y tử vong nhiều nhất là ; loạn nhịp và ; cơ học (suy tim)
Loạn nhịp :
Chủ yếu là ; rung thất , nguyê ;n nhâ ;n chết chí ;nh trong những giờ đầu tiê ;n và ; cả sau đó ; nữa dưới dạng đột tử . Chí ;nh nhờ phá ;t hiện sớm và ; giải quyết rung thất mà ; cá ;c đơn vị săn só ;c mạch và ;nh đã ; hạ được tỉ lệ tử vong trong bệnh viện từ 30% xuống cò ;n 10-20% .
Ngoại tâ ;m thu thất :
Chỉ điều trị khi ngoại tâ ;m thu thất > ; 5 nhịp/ phú ;t , R/ T , từng chuỗi , đa dạng . Có ; thể dù ;ng lidocain tiê ;m tĩnh mạch 1mg / kg có ; thể lặp lại 3 lần sau đó ; truyền tĩnh mạch 2 - 4 mg/ phú ;t . Nếu lidocain ; khô ;ng hiệu quả thì ; dù ;ng procainnamide liều tải 500 - 1000 mg tĩnh mạch < ; 50mg/ phú ;t , sau đó ; duy trì ; 2 - 5 mg/ phú ;t . Hoặc có ; thể dù ;ng amiodarone nhưng thận trọng khi dù ;ng chung với ức chế beta dễ là ;m block nhĩ thất .
Nhịp nhanh thất :
Tiê ;m tĩnh mạch lidocain 50-100mg , 1-2 lần khô ;ng hiệu quả nê ;n đá ;nh sốc điện .
Rung thất :
Sốc điện và ; thuốc xem bà ;i điều trị rung thất .
Nhanh xoang :
Cần tì ;m và ; điều trị nguyê ;n nhâ ;n như sốt , đau ngực , suy tim . . .Nếu vô ; căn , do cường giao cảm nê ;n dù ;ng ức chế beta .
Chậm xoang :
Khi có ; triệu chứng nê ;n dù ;ng Atropin khô ;ng nê ;n dù ;ng Isoproterenol . Nếu ké ;o dà ;i nê ;n đặt má ;y tạo nhịp .
Cơn nhịp nhanh kịch phá ;t trê ;n thất :
Dù ;ng kí ;ch thí ;ch phế phế vị nếu khô ;ng đá ;p ứng dù ;ng Adenosin , verapamil , betabloquant hoặc digoxin trong đó ; Adenosin được chọn lựa đầu tiê ;n . Nếu rối loạn huyết động nặng nê ;n sốc điện .
Rung nhĩ :
Nếu đá ;p ứng thấy nhanh có ; rối loạn huyết động nặng nê ;n chuyển nhịp bằng sốc điện , nếu huyết động ổn có ; thể chọn lựa nhiều thuốc : Diltiazem tĩnh mạch , verapamil , betabloquant , hoặc digoxin để khống chế nhịp thất .
Block nhĩ thất hoà ;n toà ;n :
Cần đặt má ;y tạo nhịp .
Suy tim :
Điều trị cũng giống như suy tim khá ;c gồm lợi tiểu , nitrate , ức chế men chuyển , digoxin và ; dobutamin , tuy nhiê ;n digoxin hiệu quả khô ;ng rõ ; rệt như trong cá ;c suy tim khá ;c vì ; khô ;ng là ;m tăng được sức co bó ;p cơ tim bao nhiê ;u .
Sốc tim : Là ; nguyê ;n nhâ ;n gâ ;y tử vong cao khoảng 85 - 90% do nhồi má ;u cơ tim lớn quá ; (# 40% khối cơ thất trá ;i) gâ ;y suy tim trá ;i . Điều trị như cá ;c trường hợp sốc tim khá ;c . Thở oxy , nâ ;ng huyết á ;p bằng dobutamin , dopamin , bù ; dịch nếu thể tí ;ch má ;u giảm .
Cá ;c thuốc khá ;c
An thần và ; chống tá ;o bó ;n .
Vận động trong điều trị nhồi má ;u cơ tim
- Ngà ;y 1 : Nằm yê ;n tại giường .
- Ngà ;y 2 : Vẫn nằm yê ;n tại giường nhưng cử động tay châ ;n nhẹ nhà ;ng
- Ngà ;y 3 : Có ; thể ngồi dậy
- Ngà ;y 4 : Có ; thể đi bộ í ;t bước cạnh giường nhưng khô ;ng được gắng sức .
- Sau 1 tuần có ; thể sinh hoạt bì ;nh thường nhưng khô ;ng được gắng sức , lá ;i xe .
Bệnh nhâ ;n có ; thể lao động trở lại bì ;nh thường khi đạt được test gắng sức tối đa (> ; 2 thá ;ng mới được là ;m test gắng sức) .
Tiê ;n lượng
Phụ thuộc nhiều yếu tố :
- Vị trí ; : nhồi má ;u cơ tim thất trá ;i tỉ lệ tử vong cao hơn nhồi má ;u cơ tim thất phải
- Vù ;ng nhồi má ;u cà ;ng rộng tỉ lệ tử vong cà ;ng cao .
- Giai đoạn : Tỉ lệ tử vong giảm dần theo số ngà ;y bệnh
