Điều Trị Rung Nhĩ
Rung nhĩ là một loại rối loạn nhịp tim phổ biến, có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm như đột quỵ và suy tim. Việc chẩn đoán, phân loại và điều trị rung nhĩ kịp thời và hiệu quả là rất quan trọng. Bài viết này sẽ cung cấp thông tin chi tiết về các phương pháp điều trị rung nhĩ hiện nay, dựa trên các hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam và các tổ chức uy tín trên thế giới.
Chẩn đoán
Để chẩn đoán rung nhĩ, bác sĩ sẽ dựa vào điện tâm đồ (ECG). Các dấu hiệu điện tâm đồ cho thấy rung nhĩ bao gồm:
- Nhịp tim hoàn toàn không đều (loạn nhịp hoàn toàn) mà không kèm theo rối loạn dẫn truyền nhĩ thất.
- Không thấy rõ hình ảnh sóng P trên điện tâm đồ, thay vào đó là các sóng lăn tăn không xác định trên ít nhất 12 chuyển đạo hoặc kéo dài từ 30 giây trở lên trên một chuyển đạo.
Phân loại
Rung nhĩ được phân loại dựa trên thời gian kéo dài và cách thức xuất hiện của cơn rung nhĩ:
* **Rung nhĩ kịch phát (Paroxysmal AF):** Rung nhĩ tự chấm dứt hoặc được can thiệp để chấm dứt trong vòng 7 ngày kể từ khi bắt đầu.
* **Rung nhĩ dai dẳng (Persistent AF):** Rung nhĩ kéo dài liên tục hơn 7 ngày.
* **Rung nhĩ lâu dài (Long-standing Persistent AF):** Rung nhĩ kéo dài liên tục trên 12 tháng.
* **Rung nhĩ vĩnh viễn (Permanent AF):** Khi bệnh nhân và bác sĩ quyết định không cố gắng chuyển nhịp tim trở lại bình thường nữa. Đây là quyết định về thái độ điều trị hơn là bản chất bệnh lý.
* **Rung nhĩ yên lặng (Silent AF):** Rung nhĩ không gây ra triệu chứng và chỉ được phát hiện tình cờ khi thực hiện điện tâm đồ.
- Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông trong tim, có thể gây ra đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống. Do đó, việc phòng ngừa biến chứng này là vô cùng quan trọng.
* **Đánh giá nguy cơ đột quỵ:**
* Sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống. Điểm càng cao, nguy cơ càng lớn. Theo khuyến cáo, điều trị chống đông được chỉ định khi:
* CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam giới.
* CHA2DS2-VASc ≥ 3 ở nữ giới.
* Cân nhắc điều trị chống đông khi:
* CHA2DS2-VASc = 1 ở nam giới.
* CHA2DS2-VASc = 2 ở nữ giới.
* **Đánh giá nguy cơ chảy máu:**
* Sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao nếu HAS-BLED ≥ 3. Tuy nhiên, nguy cơ chảy máu cao không phải là chống chỉ định tuyệt đối của điều trị chống đông, đặc biệt khi nguy cơ đột quỵ cũng cao.
* Cần xác định và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược như tăng huyết áp không kiểm soát, sử dụng đồng thời thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng viêm không steroid, lạm dụng rượu bia và INR dao động.
* **Thuốc chống đông:**
* Lựa chọn thuốc chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ không do hẹp van hai lá hoặc van tim nhân tạo cơ học bao gồm:
* Kháng vitamin K (KVK) (như Warfarin): Duy trì INR trong khoảng 2.0-3.0.
* Thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K (NOAC) (như Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). * **Ưu tiên sử dụng NOAC hơn KVK** vì tính tiện lợi và hiệu quả. * Nếu bệnh nhân đang dùng KVK mà INR không ổn định, nên chuyển sang NOAC. * Liều dùng của NOAC cần được điều chỉnh dựa trên tuổi, chức năng thận và các yếu tố nguy cơ khác. Tham khảo ý kiến bác sĩ để có liều dùng phù hợp. * Bệnh nhân rung nhĩ có hẹp van hai lá hoặc van tim nhân tạo cơ học cần được điều trị chống đông dài hạn bằng KVK. * Khi sử dụng KVK, cần đảm bảo thời gian INR trong khoảng trị liệu (TTR) ≥ 70% để đạt hiệu quả tốt nhất. * **Phác đồ điều trị tại Phòng khám Tim mạch BS Phạm Xuân Hậu tuân thủ theo hướng dẫn 2020 của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC).** * **Phòng ngừa thứ phát đột quỵ:** NOAC được ưu tiên sử dụng hơn KVK ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim đã bị đột quỵ do thuyên tắc huyết khối. * Ở bệnh nhân bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua trong khi đang uống thuốc chống đông, cần đánh giá lại và tối ưu hóa việc tuân thủ điều trị. * Ở người bị đột quỵ mức độ trung bình đến nặng (NIHSS ≥ 8) trong khi đang uống thuốc chống đông, cần ngưng thuốc 3-12 ngày dựa trên đánh giá nguy cơ thuyên tắc và chảy máu. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa mạch máu não để quyết định thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông.* **Điều trị kiểm soát tần số thất**
* **Chỉ định:**
* Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ giúp giảm các triệu chứng như mệt mỏi, khó thở, hồi hộp. * **Chỉ định loại I:** * Thuốc chẹn beta, digoxin, diltiazem, verapamil là lựa chọn đầu tay khi phân suất tống máu thất trái (PSTM) ≥ 40%. Khi PSTM < 40%, nên dùng chẹn beta và/hoặc digoxin. * Sử dụng đường tĩnh mạch trong tình trạng cấp cứu để kiểm soát tần số thất nếu không kèm hội chứng kích thích sớm. Nếu có rối loạn huyết động, cần sốc điện chuyển nhịp. * **Chỉ định loại IIa:** * Điều chỉnh tần số tim lúc nghỉ < 80 lần/phút, lúc gắng sức < 110 lần/phút để giảm triệu chứng do rung nhĩ. Có thể phối hợp các thuốc trên để đạt mục tiêu điều trị. * Giảm đáp ứng thất tương đối (lúc nghỉ < 110/phút) có thể chấp nhận được khi bệnh nhân không có triệu chứng và PSTM bảo tồn. * Amiodarone truyền tĩnh mạch có thể dùng để giảm đáp ứng thất ở bệnh nhân nặng không có hội chứng kích thích sớm. * Cắt đốt nút nhĩ thất và tạo nhịp thất vĩnh viễn có thể dùng để điều chỉnh nhịp khi điều trị bằng thuốc hoặc chuyển nhịp thất bại hoặc không có chỉ định đốt nhĩ trái để kiểm soát nhịp. * **Chỉ định loại IIb:** * Amiodarone đường uống có thể hữu ích để giảm đáp ứng thất khi các biện pháp khác không thành công hoặc chống chỉ định. * **Chỉ định loại III:** * Không sử dụng cắt đốt nút nhĩ thất và tạo nhịp vĩnh viễn khi chưa điều trị bằng thuốc. * Không dùng thuốc chẹn canxi loại non-dihydropyridine ở bệnh nhân suy tim mất bù vì có thể làm tình trạng nặng thêm. * Ở bệnh nhân có hội chứng kích thích sớm và rung nhĩ, không dùng digoxin, chẹn canxi non-dihydropyridine và amiodarone truyền tĩnh mạch vì làm tăng đáp ứng thất và có thể gây rung thất. * **Liều lượng thuốc thường dùng:** * Liều lượng thuốc điều trị giảm đáp ứng thất khác nhau tùy thuộc vào loại thuốc và tình trạng của bệnh nhân. Bác sĩ sẽ điều chỉnh liều lượng phù hợp. * Tham khảo bảng liều lượng thuốc thường dùng (Bảng 5) để biết thêm chi tiết.* **Điều trị chuyển nhịp xoang**
* **Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc trước và sau khi chuyển nhịp:**
* Trước khi chuyển nhịp, cần đảm bảo bệnh nhân đã được điều trị chống đông đầy đủ để giảm nguy cơ hình thành cục máu đông. * Sau khi chuyển nhịp thành công, tiếp tục điều trị chống đông trong ít nhất 4 tuần để duy trì nhịp xoang và ngăn ngừa tái phát rung nhĩ. * **Chuyển nhịp bằng sốc điện:**
* Sốc điện là phương pháp hiệu quả để chuyển nhịp nhanh chóng. Bệnh nhân sẽ được gây mê ngắn để không cảm thấy đau. * Sốc điện thường được sử dụng khi cần chuyển nhịp khẩn cấp hoặc khi thuốc không hiệu quả. * **Chuyển nhịp bằng thuốc:**
* Một số loại thuốc có thể được sử dụng để chuyển nhịp, chẳng hạn như Amiodarone, Flecainide, Propafenone. * Thuốc có thể được dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Hiệu quả của thuốc tùy thuộc vào từng bệnh nhân và loại thuốc sử dụng. * **Cắt đốt điện sinh lý để duy trì nhịp xoang:**
* Cắt đốt điện sinh lý (ablation) là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, sử dụng năng lượng tần số radio hoặc năng lượng áp lạnh để phá hủy các vùng mô tim gây ra rung nhĩ. * Đây là một phương pháp hiệu quả để duy trì nhịp xoang lâu dài, đặc biệt ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng không đáp ứng với thuốc. * **Phòng khám Tim mạch BS Phạm Xuân Hậu áp dụng các phương pháp triệt đốt rung nhĩ hiện đại sử dụng năng lượng xung điện từ, giúp rút ngắn thời gian thực hiện thủ thuật còn 2-2,5 tiếng.*** **Các trường hợp đặc biệt**
* **Bệnh cơ tim phì đại:** * Bệnh nhân cơ tim phì đại có rung nhĩ cần được điều trị chống đông bất kể điểm CHA2DS2-VASc, do nguy cơ đột quỵ rất cao. * **Hội chứng mạch vành cấp:** * Việc điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cần được cá thể hóa, dựa trên nguy cơ chảy máu và nguy cơ thuyên tắc huyết khối. * **Cường giáp:** * Cường giáp có thể gây ra rung nhĩ. Điều trị cường giáp có thể giúp kiểm soát rung nhĩ. * **Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):** * Bệnh nhân COPD có rung nhĩ thường khó điều trị hơn. Cần tối ưu hóa điều trị COPD và lựa chọn thuốc chống loạn nhịp thận trọng. * **Suy tim:** * Suy tim làm tăng nguy cơ rung nhĩ và ngược lại. Điều trị suy tim và kiểm soát tần số thất là rất quan trọng ở bệnh nhân có cả hai bệnh này.* **Thay đổi lối sống và phòng ngừa rung nhĩ**
* Kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm tái phát rung nhĩ, giảm nguy cơ đột quỵ và xuất huyết. * Giảm cân ở bệnh nhân béo phì cùng với kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác giúp giảm tần suất mới mắc, ngăn tiến triển và giảm tái phát rung nhĩ. * Tránh uống nhiều rượu để ngừa rung nhĩ và khi bệnh nhân dùng NOAC. * Luyện tập thể lực giúp làm giảm tần suất mới mắc rung nhĩ cũng như giảm tái phát, tuy nhiên tập luyện quá sức chịu đựng có thể thúc đẩy rung nhĩ. * Cần tầm soát rung nhĩ ở bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh nhân có hội chứng ngưng thở khi ngủ.
Nếu bạn có bất kỳ triệu chứng nào nghi ngờ là rung nhĩ, hãy đến Phòng khám Tim mạch BS Phạm Xuân Hậu, 336a Phan Văn Trị, P11, Bình Thạnh, TPHCM. Tel: 0938237460 để được khám và tư vấn điều trị kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020; 42:373-498.2. January CT, Wann LS, Calkin H. 2019 AHA/ACC/HRS Focused update of 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2019.3. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-272.4. Pister R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major-bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093-1100.5. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P et al. A randomized comparison of radiofrequency ablation and anti-arrhythmia drug therapy as first line treatment in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1597-85.6. Calkins H et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLEACE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017;10.7. Khan AR, Sheikh AM, Grubbi BI et al. Catheter ablation and antiarrhythmic drug therapy as first or second line therapy in management of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:853-860.8. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011;123:417-424.9. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1–90.10. Phác đồ điều trị Viện tim 2024