Câu hỏi 86: Bệnh thông liên nhĩ là gì? Điều trị như thế nào?

Câu hỏi 86: Bệnh thông liên nhĩ là gì? Điều trị như thế nào? Câu hỏi 86 : Bệnh thông liên nhĩ là gì? Điều trị như thế nào?

Thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trêng hợp tim bẩm sinh . Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới : tỷ lệ gặp ở nữ so với nam là 2 so với 1 .
Đại đa số các bệnh nhân TLN không có triệu chứng cơ năng mà chỉ có các triệu chứng lâm sàng rất kín đáo do đó thường bị bỏ sót chẩn đoán cho đến tuổi trưởng thành .
Đối với các trường hợp TLN không được điều trị triệt để , các bệnh nhân sẽ dần dần có các triệu chứng lâm sàng . Lâu dài các bệnh nhân sẽ biểu hiện các dấu hiệu của sự quá tải buồng tim


phải như rối loạn nhịp nhĩ (tăng dần nguy cơ theo tuổi của bệnh nhân) , tăng áp động mạch phổi và tăng sức cản mạch phổi , cuối cùng hậu quả tất yếu là dẫn đến suy tim xung huyết . Việc tồn tại lỗ thông liên nhĩ cũng là một yếu tố thuận lợi dẫn đến tắc mạch nghịch thuờng .
Có bốn dạng thông liên nhĩ thông thường : TLN kiểu lỗ thứ hai , TLN kiểu lỗ thứ nhất , TLN

kiểu xoang tĩnh mạch và TLN thể xoang vành .

Điều trị

Các phương pháp điều trị bao gồm : nội khoa , ngoại khoa và thông tim can thiệp (bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da)
1 . Điều trị nội khoa : được áp dụng cho các bệnh nhân chưa có chỉ định mổ hoặc quá giai đoạn chỉ định mổ .
- Nếu chưa có chỉ định mổ : cần theo dõi bệnh nhân định kỳ , không cần điều trị bằng thuốc . Nếu bệnh nhân có các tổn thương phối hợp , ví dụ rãnh xẻ ở van hai lá hoặc có sa van hai lá : cần có biện pháp phòng viêm nội tâm mạc .
- Theo dõi lâm sàng , Siêu âm tim cho các bệnh nhân 6- 12 tháng/lần .

- Trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn điều trị triệu chứng tăng áp ĐM phổi (bằng các thuốc nhóm Nitrat , chẹn canxi : diltiazem , Sildenafil , Bosantan , Ilomedin) , điều trị suy tim (trợ tim , lợi tiểu . . .) . Ngoài ra cần chú ý đến điều trị các loạn nhịp tim mà chủ yếu là các rối loạn nhịp nhĩ (NTT nhĩ , nhịp nhanh trên thất , rung nhĩ . . .) , chống đông máu nếu có tình trạng tăng đông trong buồng tim , có huyết khối tĩnh mạch (nguy cơ tắc mạch nghịch thường) hoặc đó có tiến sử tắc mạch do cục máu đông (tai biến mạch nóo , tắc mạch chi . . .) .
2 . Điều trị ngoại khoa : mổ vá lỗ TLN dưới trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo .

- Chỉ định :

Tất cả các trường hợp TLN không phải lỗ thứ phát đều có chỉ định mổ : TLN lỗ thứ 1 , lỗ xoang vành , lỗ TMC duới . . .
TLN có luồng thông lớn (lưu lượng qua van ĐM phổi lớn hơn nhiều so với lưu lượng qua van ĐM chủ : Qp/Qs >1 , 5 lần) . Chỉ định phẫu thuật ở những bệnh nhân có lỗ thông lớn và có ảnh hưởng tới huyết động (thất phải giãn , tăng áp lực động mạch phổi . . .) hoặc có các biến chứng của bệnh (rối loạn nhịp tim , tắc mạch nghịch thường . . .)
- Một số chú y đặc biệt : :

Vấn đề tuổi : ở một số ít trường hợp , TLN có thể tự đóng , do vậy không nên can thiệp ở trẻ dưới 1 tuổi nếu trẻ không suy tim , không tăng áp ĐM phổi nhiều . Lý tưởng , nên mổ khi trẻ đó đủ lớn , lúc 3- 4 tuổi nhưng không nên để muộn vỡ ít nhiều sẽ làm ảnh hưởng các cấu trúc , chức năng


tim . ở người lớn , nếu phát hiện ra bệnh , vẫn nên mổ đóng lỗ TLN khi áp lực và sức cản ĐM phổi chưa quá cao (sức cản ĐM phổi/sức cản ĐM chủ < 0 , 7) , độ bão hòa oxy động mạch >92% .
Đường mổ : Nếu bệnh nhân là nữ giới đến tuổi trưởng thành (đó hình thành đường giới hạn của vú) nên phẫu thuật theo đường bên dưới nếp lằn vú bên phải để bảo đảm tính thẩm mỹ cho BN . Có thể áp dụng đường mổ tối thiểu nếu bệnh nhân là nam giới hoặc chưa đến tuổi trưởng thành . Một số trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới cũn áp dụng đường mổ sau bên cho các trường hợp này .
3 . Can thiệp bít lỗ thông liên nhĩ : khi thông tim phải , người ta bít lỗ TLN bằng 1 thiết bị đặc biệt (giống chiếc ô nhỏ) . Viện Tim mạch Việt nam đó bước đầu áp dụng kỹ thuật này từ 10/2000 . Đến nay đó có hơn 1000 bệnh nhân được điều trị thành công bằng phương pháp hiệu quả này .
- Chỉ định :

TLN lỗ thứ phát , các loại TLN khác (lỗ thứ nhất , xoang TM , xoang vành . . .) không bít được bằng dụng cụ qua da .
Tương tự như chỉ định phẫu thuật , nhưng chỉ áp dụng được với những lỗ thông kích thước không quá lớn (<40 mm) và phải có các gờ xung quanh mép lỗ tln đủ rộng (>4 mm) (riêng gờ ĐMC có thể không có) để thiết bị bít có đủ chỗ bám .
Với những lỗ thông nhỏ , luồng thông nhỏ , ít có ảnh hưởng tới huyết động , ý kiến cũn chưa thống nhất : có tác giả đề nghị bít tất cả các lỗ thông liên nhĩ dù nhỏ (kể cả loại lỗ bầu dục thông (PFO - patent foramen ovale) để tránh các tắc mạch nghịch thường - paradoxical embolization , có tác giả thì không đồng ý .
Tất cả các bệnh nhân sau bít TLN được dùng Aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc trong vũng 1 năm .
4 . Tiến triển sau điều trị

Nếu lỗ TLN đóng sớm thì thường trẻ nhỏ sẽ khỏi hẳn . Chỉ cần theo dõi và khám định kỳ trong khoảng 3 năm . Các buồng tim sẽ nhỏ lại , áp lực ĐM phổi sẽ dần về bình thường .
Đóng lỗ càng muộn thì các thay đổi về cấu trúc và huyết động càng chậm hồi phục .