Suy Thất Phải Cấp: Tổng Quan, Chẩn Đoán và Điều Trị
Suy thất phải cấp là một hội chứng phức tạp, ảnh hưởng đến khoảng 3-9% số bệnh nhân nhập viện do suy tim và chiếm 5-17% trong số các ca tử vong ở bệnh nhân nhập viện. Tình trạng này đòi hỏi sự can thiệp kịp thời và chính xác để cải thiện tiên lượng cho người bệnh.
1. Suy Thất Phải Cấp Tính Là Gì?
Định nghĩa: Suy thất phải cấp là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi tình trạng thất phải không có khả năng cung cấp đủ lưu lượng máu cho tuần hoàn phổi trong điều kiện áp lực tĩnh mạch hệ thống trung tâm bình thường. Điều này dẫn đến sự suy giảm chức năng bơm máu của tim, ảnh hưởng đến toàn bộ hệ tuần hoàn.
Cấu trúc và chức năng thất phải: Thất phải có hình tam giác, cấu trúc gồm ba phần: buồng nhận, phần mỏm và phần phễu. Tâm thất được cấu tạo bởi hệ thống sợi cơ đan xen nhau theo không gian ba chiều, cho phép tim co bóp hiệu quả để bơm máu.
Hậu quả: Suy thất phải cấp thường dẫn đến giãn buồng thất phải và hở van ba lá. Giãn buồng thất phải làm giảm khả năng co bóp của tim, trong khi hở van ba lá gây ra dòng máu trào ngược, làm giảm hiệu quả của mỗi nhịp tim.
Nguyên nhân:
- Nhồi máu phổi diện rộng: Tình trạng tắc nghẽn mạch máu lớn trong phổi làm tăng áp lực lên thất phải, gây suy tim cấp. (Tham khảo: https://www.medscape.com/viewarticle/914888)
- Cơn tăng áp lực mạch phổi cấp: Áp lực trong động mạch phổi tăng đột ngột, khiến thất phải phải làm việc quá sức, dẫn đến suy tim. (Tham khảo: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.118.313323)
- Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): Tình trạng viêm phổi nặng gây tổn thương phổi, làm tăng áp lực trong động mạch phổi và gây suy thất phải. (Tham khảo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6747752/)
- Nhồi máu cơ tim thất phải: Tình trạng tắc nghẽn mạch máu nuôi dưỡng thất phải, gây tổn thương cơ tim và suy tim. (Tham khảo: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/03/23/09/46/right-ventricular-myocardial-infarction)
- Nhiễm trùng và bệnh cơ tim do nhiễm trùng: Nhiễm trùng nặng hoặc các bệnh cơ tim do nhiễm trùng có thể gây tổn thương trực tiếp đến cơ tim, dẫn đến suy thất phải. (Tham khảo: https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-17/acute-right-heart-failure)
- Thở máy: Việc sử dụng máy thở có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực, ảnh hưởng đến chức năng tim và gây suy thất phải.
- Sau phẫu thuật ghép tim phổi: Phẫu thuật ghép tim phổi có thể gây ra các biến chứng ảnh hưởng đến chức năng thất phải.
- Sau khi đặt các dụng cụ hỗ trợ thất trái: Các dụng cụ này có thể làm thay đổi huyết động, gây suy thất phải.
- Bệnh màng ngoài tim: Các bệnh lý ảnh hưởng đến màng ngoài tim có thể gây chèn ép tim, ảnh hưởng đến chức năng thất phải.
- Đợt cấp trên nền tổn thương thất phải mạn tính: Các bệnh lý mạn tính như tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát, giãn thất phải, phì đại thất phải có thể tiến triển thành suy thất phải cấp khi có các yếu tố thúc đẩy.
2. Phương Pháp Chẩn Đoán Suy Thất Phải Cấp Tính
2.1. Chẩn đoán qua triệu chứng lâm sàng
Việc chẩn đoán suy thất phải cấp dựa vào việc nhận biết các triệu chứng và dấu hiệu sau:
- Ứ trệ tĩnh mạch và giữ nước: Do khả năng bơm máu của tim phải bị suy giảm, máu ứ lại ở tĩnh mạch, gây ra các triệu chứng như phù.
- Thiếu oxy: Suy thất phải làm giảm lượng máu đến phổi, dẫn đến giảm oxy trong máu.
- Giãn tĩnh mạch cổ, phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh: Tình trạng ứ máu làm tĩnh mạch cổ nổi rõ và gây phản hồi khi ấn vào gan.
- Phù ngoại vi, gan lách to, tràn dịch màng bụng, màng ngoài tim, phù toàn thân: Các biểu hiện của tình trạng ứ dịch trong cơ thể.
- Tiếng T3, âm thổi hở van ba lá, gan tim, dấu hiệu rối loạn thất trái: Các dấu hiệu bất thường khi khám tim.
- Mạch nghịch: Huyết áp giảm khi hít vào.
- Tụt áp do thở máy/PEEP: Thở máy có thể làm giảm huyết áp ở bệnh nhân suy thất phải.
- Tụt áp không đáp ứng truyền dịch: Tình trạng tụt huyết áp không cải thiện sau khi truyền dịch.
- Nhịp tim nhanh, đầu chi lạnh, thiểu niệu, bất thường thần kinh trung ương: Các dấu hiệu của tình trạng sốc tim.
- Suy gan, suy thận: Suy thất phải có thể ảnh hưởng đến chức năng của gan và thận.
2.2. Siêu âm tim
Siêu âm tim là một công cụ chẩn đoán quan trọng trong suy thất phải cấp. Mục tiêu của siêu âm tim là:
- Loại trừ các nguyên nhân ngoại lai gây suy thất phải cấp tính cần xử lý gấp như chèn ép tim cấp.
- Đánh giá áp lực nhĩ phải.
- Đánh giá áp lực động mạch phổi tâm thu.
- Đánh giá chức năng thất phải toàn bộ.
- Đánh giá sức căng thành thất (độ co ngắn theo chiều dọc của vùng và toàn bộ thất phải).
2.3. Đánh giá huyết động bằng catheter động mạch phổi
Đây là một phương pháp chẩn đoán xâm lấn, được khuyến cáo cho các trường hợp suy thất phải cấp không rõ chẩn đoán hoặc không đáp ứng điều trị. Phương pháp này cung cấp các thông tin chính xác và liên tục về:
- Áp lực nhĩ trái.
- Áp lực nhĩ phải.
- Cung lượng tim.
- Kháng lực mao mạch phổi.
Tuy nhiên, do tính chất xâm lấn, phương pháp này chỉ được sử dụng trong một số trường hợp phức tạp.
3. Điều Trị Suy Thất Phải Cấp Tính
Việc điều trị suy thất phải cấp đòi hỏi sự phối hợp của nhiều chuyên khoa và cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân. Các mục tiêu điều trị bao gồm:
- Điều trị hậu quả của suy thất phải.
- Làm thuyên giảm các triệu chứng (khó thở, đau đớn).
- Điều trị tâm lý cho bệnh nhân.
3.1. Quy trình điều trị
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh:
- Đánh giá lâm sàng (dấu hiệu thần kinh, huyết áp động mạch, đáp ứng với thuốc lợi tiểu).
- Đánh giá hình ảnh (siêu âm tim, CT scan).
- Đánh giá xét nghiệm hóa sinh (lactate, marker gan, BNP, chức năng thận, troponin).
- Trắc nghiệm xâm nhập (catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch phổi).
- Xác định các yếu tố thúc đẩy và điều trị nguyên nhân:
- Nhiễm trùng huyết.
- Rối loạn nhịp tim.
- Ngưng thuốc.
- Can thiệp mạch vành cho nhồi máu cơ tim thất phải.
- Tái tưới máu cho thuyên tắc phổi nguy cơ cao.
- Tối ưu hóa lượng dịch trong cơ thể:
- Lợi tiểu đường tĩnh mạch (nếu quá tải dịch).
- Thay thế thận (nếu bệnh nhân không đáp ứng với lợi tiểu).
- Bù dịch cẩn thận nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, tránh quá tải dịch.
- Duy trì huyết áp động mạch:
- Sử dụng Norepinephrine.
- Xem xét sử dụng các thuốc vận mạch làm giảm áp lực đổ đầy tim:
- Levosimendan.
- Dobutamine.
- Thuốc ức chế phosphodiesterase.
- Áp dụng các phương pháp làm giảm hậu tải khác:
- Prostacyclin hít.
- NO hít.
3.2. Thực hiện điều trị
- Tối ưu hóa thể tích dịch:
- Cần theo dõi chặt chẽ áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) để tránh quá tải dịch, làm tăng sức căng thành tim và giảm cung lượng tim.
- Lợi tiểu:
- Lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch.
- Theo dõi lượng nước tiểu và điều chỉnh thuốc lợi tiểu theo phác đồ.
- Điều trị thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp:
- Chỉ định trong các trường hợp suy thất phải có rối loạn huyết động.
- Sử dụng theo phác đồ điều trị.
- Noradrenalin: Phục hồi huyết áp, tăng tưới máu não, vành và các cơ quan khác.
- Dobutamin, Levosimendan và ức chế phosphodiesterase III: Tăng co bóp và tăng cung lượng tim, nhưng có thể làm tụt huyết áp.
- Thiết bị cơ học hỗ trợ tuần hoàn:
- Thông khí cơ học cấp: Chỉ định trong các trường hợp như nhồi máu thất phải, thuyên tắc phổi cấp, suy mảnh ghép sau ghép tim hoặc sau khi sử dụng thiết bị hỗ trợ thất trái.
- Máy oxy hóa màng ngoài cơ thể/Thiết bị hỗ trợ cuộc sống (ECMO/ECLS): Cung cấp oxy nhanh chóng trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, cần chuyển sang các phương pháp hỗ trợ khác sau 5-10 ngày để tránh biến chứng.
- Dụng cụ hỗ trợ thất phải (RVADs): Có thể sử dụng trong thời gian dài (4 tuần), nhưng có nguy cơ biến chứng chảy máu hoặc hình thành huyết khối.
- Ghép tim:
- Là lựa chọn điều trị cuối cùng trong trường hợp suy thất phải không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác.
Kết luận: Suy thất phải cấp là một bệnh lý nguy hiểm và phức tạp. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, bao gồm cả điều trị nội khoa và can thiệp, là rất quan trọng để giảm biến chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong. (Tham khảo: https://vnah.org.vn/, https://timmachhoc.com/, https://kcb.vn/)