Bài viết tổng hợp về các thuốc tăng co bóp tim, bao gồm các thuốc kinh điển như Digoxin, Dobutamin, Dopamin, Noradrenaline và các thuốc không adrenergic như Milrinone, Levosimendan. Bài viết trình bày cơ chế tác dụng, ứng dụng lâm sàng và các lưu ý quan trọng khi sử dụng mỗi loại thuốc, đồng thời giới thiệu về các thuốc mới đang được nghiên cứu.

Các Thuốc Tăng Co Bóp Tim

Khi tim không còn khả năng bơm máu hiệu quả để đáp ứng nhu cầu của cơ thể, các thuốc tăng co bóp tim (hay còn gọi là thuốc trợ tim) có thể được sử dụng để cải thiện sức co bóp của cơ tim. Dưới đây là tổng quan về các loại thuốc này, từ các thuốc kinh điển đến các thuốc mới đang được nghiên cứu.

1. Các Thuốc Tăng Co Bóp Tim Kinh Điển

1.1. Digoxin

• Cơ chế tác dụng:
  • Digoxin thuộc nhóm Digitalis, có tác dụng ức chế enzym Na+-K+-ATPase trên màng tế bào cơ tim. Điều này dẫn đến tăng nồng độ natri nội bào, từ đó làm tăng nồng độ canxi nội bào thông qua cơ chế trao đổi Na+-Ca2+. Nồng độ canxi nội bào tăng cường làm tăng co bóp cơ tim, tạo hiệu ứng co sợi dương tính [tham khảo: Medscape].
  • Ngoài ra, Digoxin còn có tác dụng làm giảm nhịp tim trực tiếp và gián tiếp thông qua kích thích thần kinh phó giao cảm, làm chậm sự dẫn truyền trong nút nhĩ thất.
• Ứng dụng lâm sàng:
  • Digoxin được chỉ định ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), phân số tống máu thất trái (EF) giảm <40% và có kèm theo loạn nhịp nhĩ (ví dụ: rung nhĩ). Digoxin giúp làm giảm triệu chứng suy tim, giảm số lần nhập viện do suy tim tiến triển [tham khảo: ACC/AHA Guidelines].
  • Digoxin có thể cải thiện huyết động cho bệnh nhân không chỉ khi nghỉ ngơi mà còn khi gắng sức.
• Lưu ý khi sử dụng:
  • Digoxin không cải thiện tử vong do suy tim. Nghiên cứu DIG (Digitalis Investigation Group) năm 1997 đã chứng minh điều này [tham khảo: NEJM].
  • Digoxin được đào thải chủ yếu qua thận, do đó cần giảm liều hoặc tránh dùng ở bệnh nhân suy thận để tránh nguy cơ ngộ độc.
  • Digoxin có phạm vi điều trị hẹp, nghĩa là khoảng cách giữa liều điều trị và liều gây độc khá nhỏ. Do đó, nên theo dõi nồng độ Digoxin trong máu để điều chỉnh liều phù hợp, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận hoặc có các yếu tố nguy cơ khác.
  • Một số thuốc có thể tương tác với Digoxin, làm tăng nồng độ Digoxin trong máu và gây ngộ độc, bao gồm: Amiodarone, Diltiazem, Verapamil, Quinidine, một số kháng sinh (ví dụ: Clarithromycin, Erythromycin) [tham khảo: Drug Interactions Checker].

1.2. Dobutamin

• Cơ chế tác dụng:
  • Dobutamin là một catecholamin tổng hợp, có tác dụng kích thích trực tiếp lên thụ thể β1-adrenergic ở tim. Điều này dẫn đến tăng sản xuất cAMP nội bào, hoạt hóa protein kinase A, và cuối cùng làm tăng dòng canxi vào tế bào cơ tim, dẫn đến tăng co bóp cơ tim [tham khảo: Pharmacology of Dobutamine].
  • Dobutamin có tác dụng yếu hơn trên thụ thể α1 và β2-adrenergic, do đó ít gây tăng nhịp tim và ít gây rối loạn nhịp hơn so với các catecholamin khác như Adrenaline.
• Ứng dụng lâm sàng:
  • Dobutamin thường được sử dụng trong suy tim cấp, đặc biệt trong các trường hợp sốc tim (ví dụ: do nhồi máu cơ tim) hoặc sau phẫu thuật tim [tham khảo: UpToDate].
  • Dobutamin cũng có thể được sử dụng trong sốc nhiễm khuẩn để cải thiện chức năng tim và cung cấp oxy cho các cơ quan.
  • Trong suy tim sung huyết mạn tính, Dobutamin có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng, nhưng cần hết sức thận trọng và không nên dùng dài hạn vì có thể làm tăng nguy cơ tử vong.
• Lưu ý khi sử dụng:
  • Trước khi dùng Dobutamin, cần đảm bảo bệnh nhân đã được bù đủ thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch. Dobutamin có thể gây hạ huyết áp nếu bệnh nhân bị giảm thể tích.
  • Dobutamin có thể gây hoại tử da nếu bị tiêm ra ngoài mạch máu. Cần tiêm thuốc cẩn thận và theo dõi sát vị trí tiêm.
  • Trong quá trình dùng Dobutamin, cần giám sát chặt chẽ điện tâm đồ (ECG), huyết áp và cung lượng tim để phát hiện sớm các tác dụng phụ như nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim hoặc hạ huyết áp.
  • Dobutamin nên được sử dụng hết sức thận trọng ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim vì có thể làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim và gây thiếu máu cục bộ.
  • Dobutamin thường được pha loãng trong dung dịch muối sinh lý hoặc dextrose trước khi truyền tĩnh mạch.

1.3. Dopamin

• Cơ chế tác dụng:
  • Dopamin là một catecholamin tự nhiên, có tác dụng kích thích các thụ thể α1, α2, β1-adrenergic và thụ thể dopaminergic. Tác dụng của Dopamin phụ thuộc vào liều dùng:
    • Liều thấp (0,5-2 mcg/kg/phút): Chủ yếu kích thích thụ thể dopaminergic, gây giãn mạch thận, tăng lưu lượng máu đến thận và tăng bài niệu.
    • Liều trung bình (2-10 mcg/kg/phút): Kích thích thụ thể β1-adrenergic, làm tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim và tăng cung lượng tim.
    • Liều cao (>10 mcg/kg/phút): Kích thích thụ thể α1-adrenergic, gây co mạch ngoại vi và tăng huyết áp.
• Ứng dụng lâm sàng:
  • Dopamin được chỉ định trong các trường hợp sốc do nhồi máu cơ tim, chấn thương, nhiễm khuẩn huyết và phẫu thuật tim, khi cần thuốc tăng co cơ tim để hồi sức tim phổi [tham khảo: Critical Care Medicine].
  • Dopamin có thể được sử dụng trong điều trị suy thận cấp có giảm tưới máu thận hoặc thiểu niệu, đặc biệt ở liều thấp.
  • Trên lâm sàng, Dopamin được sử dụng rộng rãi trong điều trị suy tim sung huyết cấp và suy tim mạn mất bù không đáp ứng với Digoxin và thuốc lợi niệu.
• Lưu ý khi sử dụng:
  • Trước khi điều trị bằng Dopamin, cần bù đủ thể tích máu bằng truyền dịch để đảm bảo hiệu quả của thuốc.
  • Trong thời gian điều trị bằng Dopamin, cần giám sát chặt chẽ các thông số tim mạch như áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), huyết áp, lượng nước tiểu để điều chỉnh liều thuốc phù hợp.
  • Ở bệnh nhân mắc các bệnh động mạch ngoại vi như hội chứng Raynaud, viêm nội mạc động mạch đái tháo đường, bệnh Buerger hoặc bệnh mạch máu khác, Dopamin cần được bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần để tránh gây co mạch quá mức.
  • Dopamin có thể gây co mạch, đặc biệt ở liều cao. Cần theo dõi sát các dấu hiệu thiếu máu cục bộ ở các chi.
  • Dopamin có thể làm giảm lưu lượng tim ở bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp động mạch phổi do tăng hậu tải.
  • Dopamin có thể gây nhồi máu cơ tim do co mạch vành. Cần thận trọng khi sử dụng Dopamin ở bệnh nhân có bệnh mạch vành.
  • Cần thận trọng khi dùng Dopamin cho bệnh nhân suy gan vì có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ.

1.4. Noradrenaline (Norepinephrine)

• Cơ chế tác dụng:
  • Noradrenalin là một catecholamin nội sinh, có tác dụng kích thích mạnh cả thụ thể α1 và β1-adrenergic. Tác dụng chính của Noradrenalin là gây co mạch ngoại vi (thông qua thụ thể α1) và tăng co bóp cơ tim (thông qua thụ thể β1). Noradrenalin cũng làm tăng nhịp tim, nhưng ít hơn so với Dopamin.
• Ứng dụng lâm sàng:
  • Noradrenalin được chỉ định trong các trường hợp sốc nhiễm khuẩn và sốc tim để duy trì huyết áp và cung cấp oxy cho các cơ quan [tham khảo: Surviving Sepsis Campaign Guidelines].
  • Noradrenalin cũng được sử dụng phối hợp trong ngừng tim có huyết áp thấp để tăng cường tưới máu não và tim.
• Lưu ý khi sử dụng:
  • Thận trọng khi sử dụng Noradrenalin cho bệnh nhân bị tăng huyết áp, ưu năng giáp, trẻ nhỏ và người bệnh đang dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc ức chế MAO vì có thể làm tăng tác dụng của Noradrenalin.
  • Noradrenalin có thể gây kích ứng mô nặng nếu bị tiêm ra ngoài mạch máu. Do đó, nên truyền Noradrenalin qua tĩnh mạch trung tâm hoặc các mạch lớn sau khi đã pha loãng dung dịch thuốc.
  • Liều dùng Noradrenalin thông thường là 0,2 đến 1 mcg/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng huyết áp của bệnh nhân.
  • Noradrenalin có thể gây các tác dụng phụ như nhịp nhanh, thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim. Cần theo dõi sát các dấu hiệu này trong quá trình điều trị.

2. Các Thuốc Tăng Co Bóp Tim Không Adrenergic

2.1. Milrinone

• Cơ chế tác dụng:
  • Milrinone là một thuốc ức chế phosphodiesterase III (PDE3). PDE3 là một enzym phân hủy cAMP trong tế bào cơ tim và tế bào cơ trơn mạch máu. Bằng cách ức chế PDE3, Milrinone làm tăng nồng độ cAMP nội bào, dẫn đến tăng co bóp cơ tim và giãn mạch [tham khảo: Mechanism of Action of Milrinone].
  • Milrinone có tác dụng giãn mạch phổi, làm giảm áp lực động mạch phổi và cải thiện chức năng tâm thất phải.
• Ứng dụng lâm sàng:
  • Milrinone được sử dụng trong lâm sàng để điều trị suy tim nặng, đặc biệt là suy tim tâm trương và suy tim có tăng áp lực động mạch phổi.
• Lưu ý khi sử dụng:
  • Milrinone có thể gây hạ huyết áp, đặc biệt là khi áp lực đổ đầy thất thấp. Cần theo dõi huyết áp chặt chẽ trong quá trình điều trị.
  • Thận trọng khi chỉ định Milrinone cho bệnh nhân suy thận vì Milrinone được thải trừ qua thận. Cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.
  • Thời gian bán thải của Milrinone tương đối dài (khoảng 2-3 giờ), do đó các tác dụng phụ như tụt huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim có thể kéo dài hàng giờ sau khi ngừng thuốc.
  • Không nên tiêm bolus Milrinone tĩnh mạch vì có thể gây hạ huyết áp nặng.

2.2. Levosimendan

• Cơ chế tác dụng:
  • Levosimendan là một thuốc tăng co bóp cơ tim có cơ chế tác dụng kép:
    • Tăng nhạy cảm của troponin C với canxi: Levosimendan gắn vào troponin C trong tế bào cơ tim, làm tăng nhạy cảm của troponin C với canxi. Điều này làm tăng khả năng co bóp của cơ tim mà không làm tăng nồng độ canxi nội bào, do đó ít gây rối loạn nhịp tim hơn so với các thuốc tăng co bóp cơ tim khác.
    • Giãn mạch ngoại vi: Levosimendan mở ra các kênh kali phụ thuộc adenosine triphosphate (ATP) trên bề mặt tế bào cơ trơn mạch máu, gây giãn mạch ngoại vi và giảm tiền tải, hậu tải cho tim.
• Ứng dụng lâm sàng:
  • Levosimendan được sử dụng trong điều trị suy tim cấp và suy tim mạn mất bù có rối loạn huyết động.
• Liều dùng:
  • Liều dùng Levosimendan thường được điều chỉnh mỗi 4 giờ, bắt đầu từ 0,1 mcg/kg/phút và tăng dần lên 0,4 mcg/kg/phút, tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân.
• Ưu điểm:
  • Levosimendan có tác dụng nhanh, các triệu chứng suy tim có thể cải thiện ngay sau khi dùng thuốc.
  • Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng Levosimendan có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim tốt hơn so với các thuốc tăng co bóp cơ tim khác [tham khảo: REVIVE Trials].

Các thuốc mới (đang nghiên cứu)

• Bên cạnh những thuốc tăng co bóp cơ tim đã được sử dụng trong thời gian dài như trên, các nhà khoa học vẫn đang tiếp tục nghiên cứu và phát triển các thế hệ thuốc mới với hy vọng mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn.
• Một số thuốc đầy triển vọng đang được nghiên cứu bao gồm Omecamtiv mecarbil và Istaroxime. Các thuốc này không chỉ tăng sức co bóp cơ tim và ít tác dụng phụ, mà còn có thể giúp cải thiện chức năng ty lạp thể thông qua sự điều tiết quá trình tái tạo sinh học, quá trình oxy hóa ở tế bào và trao đổi ion.