1. Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Các gợi ý chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở người bệnh gồm:

• Tiếng thổi ở tim;
• Biến cố tắc mạch không rõ nguồn gốc;
• Nhiễm trùng huyết không rõ nguồn gốc;
• Sốt ở những bệnh nhân có van nhân tạo, bệnh van tim, tim bẩm sinh , suy tim, rối loạn dẫn truyền.

Bên cạnh các gợi ý chẩn đoán trên, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn Duke gồm các tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ: Cụ thể:

1.1 Tiêu chuẩn chính

• Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thường gặp gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn :Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng vi khuẩn được phân lập từ hai lần cấy máu riêng biệt (Streptococci viridans, Streptococcus bovis, S. aureus, enterococcus, nhóm HACEK);
• Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây viêm nội tâm mạch phân lập được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp: có ít nhất 2 lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy cách nhau 12h hoặc tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc cấy nhiều hơn 4 lần, đại đa số đều dương tính với điều kiện lần đầu và lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1h.

Bằng chứng tổn thương nội mạc tim:

• Siêu âm tim cho thấy tổn thương viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn như sùi, áp xe, hở một phần van nhân tạo mới xuất hiện;
• Hở van mới xuất hiện.

1.2 Tiêu chuẩn phụ

• Có bệnh tim loại hay gặp trong viêm nội tâm mạc, có tiêm chích ma túy;
• Sốt cao hơn 38 độ;
• Các dấu hiệu tại mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc...;
• Các dấu hiệu miễn dịch như: viêm cầu thận , nốt Osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp;
• Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng được tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về tính trạng nhiễm trùng đang hoạt động phù hợp với tác nhân gây bệnh hay gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .

Chẩn đoán xác định gồm hai tiêu chí chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kết hợp 3 tiêu chuẩn phụ hoặc năm tiêu chuẩn phụ. Chẩn đoán nghi ngờ viêm nội tâm mạc (có dấu hiệu viêm nội tâm mạc nhưng không đủ chẩn đoán xác định) nhưng không thể loại trừ gồm 1 tiêu chí chính và 1 tiêu chí phụ hoặc 3 tiêu chí phụ.

Chẩn đoán loại trừ viêm nội tâm mạc gồm khẳng định một chẩn đoán khác hoặc khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, sinh thiết hoặc tử thiết không phát hiện bằng chứng bệnh hoặc không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nói trên.

>>Xem thêm: Tìm hiểu về bệnh viêm nội tâm mạc -

2.Chẩn đoán nguyên nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

• Viêm nội tâm mạc cấy máu dương tính: do liên cầu và enterococci, tụ cầu;
• Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính: do sử dụng kháng sinh trước đó, liên cầu họng;
• Viêm nội tâm mạc luôn có cấy máu âm tính thực sự do vi khuẩn nội bào, đen ta huyết tành học, nuôi cấy tế bào hoặc khuếch đại gen;
• Viêm nội tâm mạc đi kèm cấy máu âm tính mặc dù chưa sử dụng kháng dinh do các vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng, các vi khuẩn gram âm thuộc nhóm HACEK, Brucella và nấm.

3. Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

3.1 Điều trị nội khoa

Điều trị khi chưa có kết quả cấy máu:

• Điều trị kháng sinh sớm (ngay sau cấy máu 3 lần) với mục đích là diệt khuẩn ở tổn thương sùi. Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp hai kháng sinh.
• Nên dùng đường tĩnh mạch.
• Thời gian từ 4-6 tuần.
• Lựa chọn kháng sinh tốt nhất nên dựa vào kết quả cấy máu và kháng sinh đồ.

Điều trị trong khi chờ đợi kết quả cấy máu:

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên: một trong 3 lựa chọn sau:

• Ampicilin-sulbactam: 12g/24h, chia 4 lần, tiêm TM x 4-6 tuần và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm tĩnh mạch/TB x 5-14 ngày.
• Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần pha với 200ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch ít nhất là trong 60 phút x 4-6 tuần và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm tĩnh mạch /TB x 5-14 ngày và ciprofloxacin 1000 mg/24h uống x 4-6 tuần hoặc 800mg/24h chia 2 lần truyền tĩnh mạch x 4-6 tuần.

Chú ý:+ Vancomycin dùng cho người bệnh có dị ứng penicilin.+ Trẻ em không được vượt quá liều lượng thuốc cho một người lớn bình thường.

• Ampicilin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4-6 lần tiêm tĩnh mạch và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm tĩnh mạch /TB x 5-14 ngày. Và vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 lần truyền tĩnh mạch như trên. Và ciprofloxacin 20-30mg/24h chia 2 lần truyền tĩnh mạch hoặc uống. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra < 1 năm sau phẫu thuật thay van tim : - Người lớn: Phối hợp 4 loại kháng sinh sau:+ Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần truyền tĩnh mạch như trên x 6 tuần.+ Gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm tĩnh mạch /TB x 2 tuần.+ Cefepim 6g/24h chia 3 lần tiêm TM chậm x 6 tuần.+ Rifampin 900mg/24h chia 3 lần uống hoặc hòa với Glucose 5% truyền tĩnh mạch x 6 tuần.- Trẻ em:Phối hợp 4 loại kháng sinh sau:+ Cefepim 150mg/kg/24h chia 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm (TE> 2 tháng).+ Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 lần uống hoặc truyền tĩnh mạch (hòa với dung dịch Glucose 5%).+ Vancomycin liều lượng và đường dùng như trên. + Gentamicin liều lượng và đường dùng như trên. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra > 1 năm sau phẫu thuật thay van tim: Điều trị như viêm nội tâm mạc van tự nhiên, thời gian 6 tuần.

Điều trị khi có kết quả cấy máu: phối hợp kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị là từ 4 – 6 tuần, riêng với aminosid thời gian điều trị nên ngắn nhất nếu có thể (5 – 14 ngày) không quá 14 ngày.

3.2. Điều trị ngoại khoa

Các chỉ định điều trị ngoại khoa tuyệt đối cho các trường hợp:

• Suy tim vừa đến nặng do rối loạn hoạt động của van tim (hở van cấp do thủng hay rách van, tắc van 2 lá bởi sùi lớn).
• Van tim nhân tạo không ổn định.
• Nhiễm trùng không kiểm soát bằng kháng sinh.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu

Trong các trường hợp sau điều trị ngoại khoa được chỉ định tương đối:

• Nhiễm trùng xâm lấn quanh van.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu (trên van tự nhiên).
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấy máu (-) và có sốt kéo dài.
• Sùi lớn > 10mm

Thời điểm phẫu thuật lý tưởng trong khoảng thời gian dùng kháng sinh được 10 ngày, điều trị ngoại khoa không nên chậm trễ để tránh tình trạng bệnh trở nên nặng, nên cho kháng sinh có tác dụng tối ưu 24 - 72 giờ trước phẫu thuật.

Tùy vào tình trạng bệnh mà phác đồ điều trị sẽ khác nhau, để kết quả điều trị bệnh đạt hiệu quả cao nhất, bệnh nhân cần được phát hiện bệnh càng sớm càng tốt. Trung tâm Tim mạch - có đội ngũ chuyên gia gồm những Giáo sư, Tiến sĩ, bác sĩ Chuyên khoa 2, Thạc sĩ giàu kinh nghiệm, có uy tín lớn trong lĩnh vực điều trị nội khoa, ngoại khoa, thông tim can thiệp và ứng dụng các kỹ thuật cao cấp trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch.

Đặc biệt, Trung tâm có các trang thiết bị hiện đại, ngang tầm với các bệnh viện uy tín nhất trên thế giới. Trung tâm có chương trình hợp tác toàn diện với Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà nội, Đại học Paris Descartes - Bệnh viện Georges Pompidou (Pháp), Đại học Pennsylvania (Hoa Kỳ).