1. Tần suất thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Biến chứng nặng nhất của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là thuyên tắc phổi. Tử vong do thuyên tắc phổi khoảng 30% nếu không được điều trị. Nếu điều trị thuyên tắc phổi thích hợp, tỉ lệ tử vong còn khoảng 2%. Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thường chậm trễ do triệu chứng không rõ ràng và thầy thuốc ít nghĩ đến.
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thường gặp ở người cao tuổi, tần suất mới mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (bao gồm Huyết khối tĩnh mạch sâu và Thuyên tắc phổi ) gia tăng tuyến tính theo tuổi trong nhóm tuổi 65 - 69, ở Anh Quốc khoảng 1,3% đến 1,8% và tăng lên khoảng 2,8% đến 3,1% ở nhóm tuổi 85 - 89.
Ở bệnh nhân cao tuổi có tiền căn bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, tần suất thuyên tắc phổi 2% đến 8% trong một năm. Chẩn đoán thường bị bỏ sót ở người cao tuổi và có khi chỉ chẩn đoán được sau khi bệnh nhân đã tử vong.
Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không được điều trị sớm sẽ biến chứng thành bệnh thuyên tắc phổi
2. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đã được chẩn đoán từ lâu (bảng 1). Nhiều yếu tố nguy cơ rất thường gặp ở người cao tuổi, nhất là bệnh nhân cao tuổi đang nằm viện và có phẫu thuật chỉnh hình (ví dụ như bất động, gãy xương đùi, đột quỵ, ung thư). Đang nằm viện là một yếu tố nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (gấp 135 lần so với ở cộng đồng).
Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch lớn nhất là ở bệnh nhân bệnh nội khoa đang nằm viện, tỉ lệ khoảng 70% - 80%. Ở châu Âu, khoảng một phần ba bệnh nhân sau phẫu thuật có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nếu không điều trị dự phòng.
Bảng 1: Yếu tố nguy cơ bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
| Nguy cơ trung bình: | * Tiểu phẫu ( <30 phút ) và không có nguy cơ khác ngoài cao tuổi. * Chấn thương nhẹ hoặc bệnh nội khoa nhẹ |
| Nguy cơ trung bình: | * Phẫu thuật lớn như tổng quát, tiết niệu, tim mạch, lồng ngực, mạch máu, thần kinh, tuổi lớn hơn 40 hoặc có yếu tố nguy cơ khác. * Bệnh nội khoa nặng hoặc ác tính. * Chấn thương nặng hoặc bỏng nặng. * Phẫu thuật, chấn thương nhỏ hoặc bệnh nội khoa nhẹ ở bệnh nhân có tiền căn thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc tình trạng tăng đông |
| Nguy cơ cao: | * Bất động kéo dài. * Lớn hơn 60 tuổi. * Tiền căn thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi. * Ung thư tiến triển. * Suy tim mạn. * Nhiễm trùng cấp (ví dụ viêm phổi) * Bệnh phổi mạn. * Liệt chi dưới (kể cả đột quỵ) * BMI > 30kg/m2 * Phẫu thuật gãy xương hoặc phẫu thuật chỉnh hình lớn chậu, háng hoặc chi dưới. * Phẫu thuật lớn ung thư chậu, bụng. * Chấn thương lớn. * Đoạn chi dưới. |
3. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân cao tuổi
Sưng một chân thường gặp nhất ở người cao tuổi; đau bắp chân thỉnh thoảng cũng gặp. Thông thường bệnh nhân có phẫu thuật chỉnh hình, đột quỵ, hoặc mắc một số bệnh khác. Thỉnh thoảng cũng gặp triệu chứng biếng ăn, sụt cân hoặc triệu chứng khác nghi ngờ ung thư; tuy nhiên thường nhất là không có triệu chứng.
Chẩn đoán lâm sàng thường khó do triệu chứng thực thể mơ hồ ở người cao tuổi. Bệnh nhân có thể không than phiền về triệu chứng sưng chân do sa sút trí tuệ hoặc rối loạn ngôn ngữ . Chẩn đoán lâm sàng dựa vào sưng một bên chân, da ấm, có thể kèm tĩnh mạch nông phồng ngay dưới da. Có thể có ấn đau vùng bắp chân. Chi dưới sưng to hơn bên chi lành 2cm cần nghĩ đến huyết khối tĩnh mạch sâu trừ khi có chẩn đoán khác.
Siêu âm Doppler được sử dụng trước tiên để chẩn đoán với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 98% ở huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần (từ tĩnh mạch vùng khoeo trở lên vùng chậu). Chụp tĩnh mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu, chỉ sử dụng khi lâm sàng nghi ngờ cao mà siêu âm Doppler âm tính. D-dimer (chất giáng hóa fibrin) có giá trị tiên đoán âm tốt, chỉ sử dụng chẩn đoán loại trừ ở bệnh nhân có nguy cơ thấp huyết khối tĩnh mạch sâu.
Để có kết quả xét nghiệm D-dimer chính xác nhất bạn nên lưu ý một số điều sau:
- Không ăn uống trong khoảng từ 8 đến 12 giờ trước khi làm xét nghiệm.
- Ngưng sử dụng các loại thuốc, chất bổ sung hay máu để tránh ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
Bệnh huyết khối tĩnh mạch có thể được chẩn đoán bằng phương pháp siêu âm Doppler
4. Phòng ngừa bệnh
Rất nhiều bệnh nhân cao tuổi nằm viện có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Bệnh nhân đột quỵ, gãy xương chậu hoặc phẫu thuật chỉnh hình có nguy cơ cao. Tuy nhiên tỷ lệ được phòng ngừa thấp ngay cả ở các nước phương tây từ 13% đến 64%. Điều trị phòng ngừa đặc biệt thấp hơn ở bệnh nhân nội khoa. Điều trị phòng ngừa giảm được nguy cơ thuyên tắc huyết khối đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu.
Theo khuyến cáo của hiệp hội thầy thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP American College of Chest Physicians) có thể sử dụng LMWH hay heparin không phân đoạn, fondaparinux để điều trị phòng ngừa bệnh nhân nội khoa cấp tính đang nằm viện. Những bệnh nhân có chống chỉ định có thể dùng vớ áp lực hoặc ép hơi gián đoạn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị phòng ngừa bằng thuốc chống đông giảm được thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng không làm tăng xuất huyết nặng so với nhóm không điều trị dự phòng.
Thuốc chống đông là được sử dụng để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
5. Một số điểm cần lưu ý ở người cao tuổi trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và di chứng bệnh ở người cao tuổi. Đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Dù tiến bộ trong điều trị như thế nào đi nữa thì việc chẩn đoán sớm và theo dõi kỹ giúp giảm tử vong và di chứng cho người cao tuổi. Một số điểm tóm tắt cần lưu ý:
- Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân nằm viện và thường gặp hơn ở người cao tuổi.
- Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thường gặp ở người cao tuổi như bất động, gãy xương, đột quỵ.
- Người cao tuổi bị đột quỵ hoặc vừa phẫu thuật chỉnh hình mà đột ngột khó thở, đau ngực, ngất cần nghĩ tới thuyên tắc phổi.
- Chụp cắt lớp điện toán động mạch phổi là kỹ thuật hình ảnh nghĩ đến trước tiên khi nghi ngờ thuyên tắc phổi.
- Điều trị phòng ngừa và điều trị khởi đầu huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi thuốc được chọn đầu tiên là heparin trọng lượng phân tử thấp (thường sử dụng hiện nay là enoxaparin).
- Người cao tuổi nhạy hơn với tác dụng chống đông của warfarin.
- Nhiều nghiên cứu xác nhận có mối liên quan giữa mức độ tác dụng kháng đông và nguy cơ chảy máu.
- Bệnh nhân có thuyên tắc phổi lớn, điều trị bao gồm thuốc tiêu sợi huyết và phẫu thuật lấy huyết khối thuyên tắc.
- Chẩn đoán sớm và theo dõi cẩn thận khi điều trị sẽ làm giảm tử vong và di chứng bệnh tật do thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở người cao tuổi.
