Thông liên thất và thông liên nhĩ: Kỹ thuật bít lỗ thông
Thông liên thất và thông liên nhĩ là các bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Nếu không điều trị sớm, các bệnh này có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, đe dọa tới tính mạng bệnh nhân. Hiện nay, phương pháp điều trị đang được áp dụng phổ biến cho 2 bệnh lý này là bít lỗ thông liên thất và liên nhĩ.
1. Tìm hiểu kỹ thuật bít lỗ thông liên thất và liên nhĩ
Thông liên thất (VSD) là bệnh lý tim bẩm sinh thường gặp, chiếm khoảng 20% các bệnh tim bẩm sinh. Bệnh xảy ra khi có một lỗ thông bất thường giữa hai buồng tâm thất của tim. Điều này khiến máu trộn lẫn giữa hai vòng tuần hoàn, gây ra nhiều vấn đề về huyết động. Nếu không được điều trị kịp thời, thông liên thất có thể dẫn đến các biến chứng lâu dài như:
- Tăng áp động mạch phổi: Áp lực trong động mạch phổi tăng cao do lượng máu lên phổi quá nhiều.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng lớp lót bên trong tim.
- Suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ: Tim không còn khả năng bơm đủ máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể.
Để điều trị, bác sĩ thường chỉ định thực hiện kỹ thuật đóng lỗ thông liên thất bằng dụng cụ (Amplatzer VSD Occluder) nhằm sửa chữa khiếm khuyết này, giúp sinh lý dòng máu trong tim trở lại bình thường. Đây là kỹ thuật bít lỗ thông liên thất.
Thông liên nhĩ (ASD) là một bệnh tim bẩm sinh thường gặp khác, xảy ra khi có một lỗ thông bất thường giữa hai buồng tâm nhĩ của tim. Tương tự như thông liên thất, điều này cũng dẫn đến sự trộn lẫn máu giữa hai vòng tuần hoàn. Trong số các thể thông liên nhĩ, thông liên nhĩ lỗ thứ phát là thường gặp nhất.
Việc điều trị bệnh chủ yếu là bít lỗ thông liên nhĩ cho các trường hợp bị thông liên nhĩ kiểu lỗ thông thứ phát, cho phép điều trị bệnh triệt để mà không cần phẫu thuật mở tim. Phương pháp này sử dụng một thiết bị đặc biệt (Amplatzer Septal Occluder) để đóng kín lỗ thông.
Hiện nay, bít lỗ thông liên thất và liên nhĩ là phương pháp điều trị tim bẩm sinh có tính hiệu quả và có độ an toàn cao. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng có thể áp dụng phương pháp này. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần dựa trên đánh giá kỹ lưỡng của bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
2. Kỹ thuật bít lỗ thông liên thất
2.1 Chỉ định
Kỹ thuật bít lỗ thông liên thất thường được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Thông liên thất quanh màng hoặc thông liên thất phần cơ: Đây là hai vị trí thường gặp của lỗ thông liên thất.
- Bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Việc đóng lỗ thông giúp ngăn ngừa nguy cơ tái phát nhiễm trùng.
- Thông liên thất có ảnh hưởng tới huyết động: Gây ra các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi, chậm lớn ở trẻ em.
- Có lỗ thông liên thất với shunt trái-phải đáng kể, giãn buồng thất trái, tăng đường kính cuối tâm trương thất trái so với diện tích cơ thể và lứa tuổi: Điều này cho thấy tim đang phải làm việc quá sức để bù đắp cho lượng máu bị rò rỉ.
- Không đi kèm các tổn thương khác cần phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể như hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp dưới van động mạch chủ: Nếu có các tổn thương này, phẫu thuật mở tim có thể là lựa chọn phù hợp hơn.
- Nếu là thông liên thất quanh màng thì lỗ thông không lớn hơn 10mm, gờ phía động mạch chủ còn trên 3mm, không kèm theo phình vách quá lớn: Các yếu tố này ảnh hưởng đến khả năng neo giữ của dụng cụ bít.
2.2 Chống chỉ định
Kỹ thuật bít lỗ thông liên thất không được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Phụ nữ đang mang thai: Do nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi.
- Người có rối loạn về đông máu, chảy máu: Làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu trong và sau thủ thuật.
- Siêu âm hoặc Doppler tim phát hiện có tình trạng sùi trong buồng tim, các mạch máu hoặc shunt qua thông liên thất là shunt phải - trái: Cần điều trị nhiễm trùng trước khi tiến hành thủ thuật.
- Đang mắc một bệnh nặng hoặc bệnh cấp tính khác: Cần điều trị ổn định bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
- Bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang: Cần sử dụng thuốc cản quang trong quá trình chụp mạch để xác định vị trí và kích thước lỗ thông.
- Trẻ cân nặng dưới 5kg: Do kích thước mạch máu còn nhỏ, khó thực hiện thủ thuật.
- Người có các bất thường nghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc cột sống: Gây khó khăn cho việc tiếp cận tim.
- Bệnh nhân không đồng ý bít lỗ thông liên thất bằng dụng cụ.
- Với trường hợp bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi quá cao, chống chỉ định bít lỗ thông nếu sức cản của phổi vượt quá 7 đơn vị Wood hoặc Rp/Rs > 0.5: Việc đóng lỗ thông có thể làm tăng gánh nặng cho tim phải và gây suy tim.
2.3 Chuẩn bị thực hiện
Để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thủ thuật, cần chuẩn bị kỹ lưỡng các yếu tố sau:
- Nhân sự thực hiện: 2 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên chuyên ngành tim mạch can thiệp, được đào tạo bài bản và có kinh nghiệm trong thực hiện thủ thuật.
- Dụng cụ: Bàn để dụng cụ, gạc vô khuẩn, bơm các cỡ, dụng cụ 3 chạc, bộ dụng cụ mở đường vào động mạch và tĩnh mạch, các loại ống thông, dụng cụ bít thông liên thất (Amplatzer VSD Occluder), hệ thống đưa dụng cụ, Guidewire (dây dẫn),… Đảm bảo dụng cụ đầy đủ, vô trùng và phù hợp với kích thước lỗ thông của bệnh nhân.
- Bệnh nhân:
- Được giải thích về thủ thuật, các nguy cơ và lợi ích, đồng ý làm thủ thuật, ký vào biên bản cam kết.
- Bệnh nhân là trẻ em cần được gây mê nội khí quản nên cần chuẩn bị chu đáo như trước khi phẫu thuật.
- Bệnh nhân trên 12 tuổi có thể tiến hành thủ thuật bằng cách gây tê tại chỗ.
- Bệnh nhân nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với sử dụng thuốc giảm đau trong quá trình thực hiện.
- Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định của bệnh viện, bao gồm các kết quả xét nghiệm, siêu âm tim, điện tim,…
2.4 Tiến hành bít lỗ thông liên thất
Quy trình bít lỗ thông liên thất thường được thực hiện theo các bước sau:
- Sát trùng da rộng xung quanh vị trí tạo đường vào mạch máu (thường là tĩnh mạch và động mạch đùi).
- Mở đường đi vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi phải bằng cách chọc kim và đặt sheath (ống thông).
- Chụp buồng thất trái đúng kỹ thuật nhằm xác định chính xác kích thước, hình thái của lỗ thông liên thất, khoảng cách tới van động mạch chủ, các tổn thương phối hợp như hở van 2 lá, phình vách thất,…
- Đo kích thước của lỗ thông liên thất bằng 2 phương pháp trên phim chụp mạch và siêu âm tim trong quá trình thực hiện thủ thuật để từ đó có thể quyết định loại dụng cụ, kích thước dụng cụ sử dụng. Việc lựa chọn kích thước dụng cụ phù hợp rất quan trọng để đảm bảo bít kín lỗ thông và tránh các biến chứng.
- Đưa ống thông vào vị trí thích hợp (thường là qua lỗ thông từ thất phải sang thất trái) rồi cho dụng cụ bít thông liên thất vào trong ống thông. Dụng cụ sẽ được kéo về phía van động mạch chủ và thận trọng kéo xuống thất trái.
- Tiếp tục kéo dụng cụ về phía vách liên thất cho tới khi dụng cụ ép chặt vào mặt trái của vách. Lúc này, cần chụp buồng thất trái đúng kỹ thuật, có thể kết hợp siêu âm để chắc chắn dụng cụ bít lỗ thông liên thất đã nằm đúng vị trí.
- Sau khi chắc chắn cánh trái của dụng cụ phủ hết mặt trái của lỗ thông liên thất thì mở nốt cánh phải bằng cách tiếp tục kéo ống thông lại, đẩy dụng cụ ra.
- Siêu âm tim kiểm tra và chụp buồng thất trái, đảm bảo không còn shunt (dòng máu rò rỉ) qua lỗ thông.
- Giải phóng dụng cụ (tháo dụng cụ khỏi hệ thống đưa), rút ống thông ra theo đúng kỹ thuật.
- Siêu âm, chụp lại kiểm tra ở các tư thế theo đúng kỹ thuật để chắc chắn không còn shunt tồn lưu.
Sau khi tiến hành bít lỗ thông liên thất, bệnh nhân được kiểm tra lại trên siêu âm và khám định kỳ sau đó. Tất cả bệnh nhân sẽ được chỉ định sử dụng aspirin trong 6 tháng để ngăn ngừa hình thành cục máu đông và phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm.
2.5 Tai biến thường gặp và cách xử trí
Mặc dù là một thủ thuật an toàn, bít lỗ thông liên thất vẫn có thể gây ra một số tai biến. Dưới đây là một số tai biến thường gặp và cách xử trí:
- Tắc mạch do không khí hoặc huyết khối: Bác sĩ cần đuổi khí cẩn thận trong quá trình thao tác, chú ý chống đông máu cho bệnh nhân bằng heparin hoặc các thuốc chống đông khác.
- Tràn dịch màng tim do rách, thủng thành nhĩ, thất,… liên quan tới thao tác kỹ thuật: Cần phải được phát hiện sớm bằng siêu âm tim, chọc dẫn lưu sớm và có thể cần thiết phải phẫu thuật sớm để khâu lại chỗ rách.
- Tan máu: Là tai biến ít gặp, thường do còn tồn lưu shunt (dòng máu rò rỉ qua lỗ thông). Cách xử lý trong trường hợp này là theo dõi sát tình trạng tan máu, truyền dịch đầy đủ cho bệnh nhân để đảm bảo chức năng thận.
- Lệch/rơi dụng cụ bít lỗ thông liên thất khỏi vị trí: Cần theo dõi sát trong và sau quá trình thao tác kỹ thuật bằng siêu âm và chụp mạch để có biện pháp can thiệp xử trí phù hợp (ví dụ, can thiệp lại hoặc phẫu thuật).
- Gây block đường dẫn truyền: Do dụng cụ chèn ép vào hệ thống dẫn truyền điện của tim. Bác sĩ cần theo dõi sát điện tim, kịp thời phát hiện nhịp chậm và block nhĩ thất để xử trí (có thể cần đặt máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn).
- Biến chứng khác: Vị trí chọc mạch bị chảy máu hoặc nhiễm trùng: Cần theo dõi, xử trí theo quy trình can thiệp nói chung (băng ép, dùng kháng sinh,…).
3. Kỹ thuật bít lỗ thông liên nhĩ
3.1 Chỉ định
Kỹ thuật bít lỗ thông liên nhĩ thường được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ phát, kích thước lỗ thông không quá 34 mm: Đây là loại thông liên nhĩ phổ biến nhất và có thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp bít qua da.
- Có gờ xung quanh lỗ thông đủ rộng (gờ van nhĩ thất, gờ tĩnh mạch phổi phải, gờ động mạch chủ, gờ tĩnh mạch trên và dưới): ≥ 5 mm. Các gờ này là điểm tựa để dụng cụ bít có thể neo giữ chắc chắn.
- Luồng thông lớn, chủ yếu là shunt trái - phát, có tăng cung lượng tim qua lỗ thông: Điều này gây ra các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi, và có thể dẫn đến suy tim.
- Bệnh nhân có triệu chứng rối loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch: Thông liên nhĩ có thể gây ra các rối loạn nhịp như rung nhĩ, cuồng nhĩ, và làm tăng nguy cơ tắc mạch do cục máu đông từ tĩnh mạch đi lên não.
- Bệnh nhân tăng gánh nặng buồng tim phải, có giảm oxy: Tim phải phải làm việc nhiều hơn để bơm máu lên phổi, và lượng oxy trong máu có thể giảm do máu trộn lẫn giữa hai vòng tuần hoàn.
- Chưa có tình trạng tăng áp lực động mạch phổi cố định: Nếu áp lực động mạch phổi đã tăng cao và không thể hồi phục, việc đóng lỗ thông có thể không mang lại lợi ích.
3.2 Chống chỉ định
Kỹ thuật bít lỗ thông liên nhĩ không được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Hình thái giải phẫu thông liên nhĩ lỗ thứ 2 không phù hợp với kỹ thuật bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da nếu lỗ thông có kích thước trên 34mm, các gờ ngắn dưới 5mm hoặc thông liên nhĩ kèm theo phình vách lớn: Các yếu tố này làm tăng nguy cơ biến chứng và giảm hiệu quả của thủ thuật.
- Các thể thông liên nhĩ khác: Thông liên nhĩ xoang vành, thông liên nhĩ kiểu xoang tĩnh mạch, thông liên nhĩ hình sàn, thông liên nhĩ lỗ thứ nhất: Các loại thông liên nhĩ này thường cần phẫu thuật để điều trị.
- Shunt phải - trái, bão hòa oxy đại tuần hoàn dưới 94%: Điều này cho thấy bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng và việc đóng lỗ thông có thể gây hại.
- Thông liên nhĩ đi kèm các bất thường bẩm sinh khác cần phẫu thuật xử lý: Ví dụ, hẹp van phổi, hẹp van động mạch chủ,… Trong trường hợp này, phẫu thuật sửa chữa đồng thời các tổn thương có thể là lựa chọn tốt nhất.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu và chảy máu: Làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu.
- Người mắc một bệnh nặng hoặc bệnh cấp tính: Cần điều trị ổn định bệnh trước khi tiến hành thủ thuật.
- Thông liên nhĩ có tăng áp lực động mạch phổi cố định: Như đã nói ở trên, việc đóng lỗ thông có thể không mang lại lợi ích trong trường hợp này.
- Người bị dị ứng thuốc cản quang: Cần sử dụng thuốc cản quang trong quá trình chụp mạch.
3.3 Chuẩn bị thực hiện
Để đảm bảo an toàn và hiệu quả của thủ thuật, cần chuẩn bị kỹ lưỡng các yếu tố sau:
- Nhân sự thực hiện: 2 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên chuyên ngành tim mạch can thiệp.
- Phương tiện kỹ thuật: Bàn để dụng cụ, gạc vô khuẩn, bơm các cỡ, dụng cụ 3 chạc, ống thông MP, bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch đùi, Wire cứng, bóng AGA, dù bít thông liên nhĩ (Amplatzer Septal Occluder), hệ thống đưa dụng cụ, thuốc cản quang pha nước muối sinh lý với tỷ lệ 1:5.
- Bệnh nhân:
- Được giải thích kỹ về thủ thuật, các nguy cơ và lợi ích, ký vào cam kết làm thủ thuật.
- Kiểm tra các bệnh đi kèm (nếu có).
- Kiểm tra chức năng thận.
- Bệnh nhân là trẻ em cần gây mê nội khí quản nên cần chuẩn bị chu đáo như trước khi thực hiện phẫu thuật.
- Bệnh nhân lớn hơn 12 tuổi có thể thực hiện thủ thuật sau khi gây tê tại chỗ.
- Bệnh nhân nhỏ hơn cần gây ngủ phối hợp với dùng thuốc giảm đau trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
- Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị hồ sơ đúng theo quy định.
3.4 Tiến hành thông liên nhĩ
Quy trình bít lỗ thông liên nhĩ thường được thực hiện theo các bước sau:
- Sát trùng da rộng quanh vị trí tạo đường vào mạch máu (thường là tĩnh mạch đùi).
- Mở đường vào từ tĩnh mạch đùi phải bằng cách chọc kim và đặt sheath.
- Thông tim phải, đo các thông số về huyết động (áp lực các buồng tim, động mạch phổi), bão hòa oxy.
- Đưa ống thông MP từ tĩnh mạch đùi lên động mạch phổi, đánh giá áp lực động mạch phổi, đảm bảo bệnh nhân không bị hẹp van động mạch phổi.
- Kéo ống thông về nhĩ phải, đưa qua lỗ thông liên nhĩ sang nhĩ trái, đưa vào tĩnh mạch phổi trái trên.
- Đưa wire cứng vào tĩnh mạch phổi, rút ống thông và lưu lại wire.
- Sử dụng bóng đo kích thước lỗ thông liên nhĩ. Xác định kích thước lỗ thông liên nhĩ theo 3 phương pháp là trên siêu âm qua thực quản, trên phim chụp mạch và qua đo trực tiếp ở ngoài.
- Chọn dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ với kích thước thường lớn hơn 1mm so với kích thước lỗ thông đo được.
- Qua wire cứng, đẩy hệ thống đưa dụng cụ vào nhĩ trái. Dụng cụ bít thông liên nhĩ sẽ được đẩy vào lòng của hệ thống trên.
- Từ từ đẩy dụng cụ bít thông liên nhĩ vào trong nhĩ trái để mở cánh nhĩ trái. Sau đó, từ từ kéo dụng cụ để mở cánh nhĩ phải trong nhĩ phải.
- Kiểm tra phim chụp mạch đúng kỹ thuật, đảm bảo 2 cánh của dù bít thông liên nhĩ không chạm nhau, không gây cản trở dòng máu.
- Làm siêu âm tim, chụp kiểm tra lại các tư thế, đảm bảo dù bít thông liên nhĩ nằm đúng vị trí, không bị biến dạng, không gây hở van tim.
- Tháo dù bít thông liên nhĩ và rút toàn bộ hệ thống ra.
- Nếu cần có thể đo lại áp lực động mạch phổi, chụp lại động mạch phổi để chắc chắn không còn shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ.
Sau khi bít lỗ thông liên nhĩ, bệnh nhân được kiểm tra lại trên siêu âm. Tất cả bệnh nhân sau khi thực hiện thủ thuật được chỉ định dùng aspirin trong 6 tháng để ngăn ngừa hình thành cục máu đông, phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm.
3.5 Tai biến thường gặp và cách xử trí
Mặc dù là một thủ thuật an toàn, bít lỗ thông liên nhĩ vẫn có thể gây ra một số tai biến. Dưới đây là một số tai biến thường gặp và cách xử trí:
- Tràn dịch màng tim: Do rách, thủng thành nhĩ hoặc tiểu nhĩ,… do các thao tác kỹ thuật. Cách xử trí là cần phát hiện sớm bằng siêu âm tim, chọc dẫn lưu sớm và liên hệ sớm với bác sĩ phẫu thuật để xử trí tổn thương.
- Tắc mạch do huyết khối hoặc không khí: Bác sĩ thực hiện cần chú ý chống đông máu và đuổi khí cẩn thận trong quá trình thao tác.
- Tan máu: Do còn tồn lưu shunt. Đây là tình trạng ít gặp, cần theo dõi sát và truyền dịch đầy đủ để đảm bảo chức năng thận.
- Biến chứng di lệch hoặc rơi dù thông liên nhĩ khỏi vị trí: Cần theo dõi sát bệnh nhân bằng siêu âm tim và chụp mạch để kịp thời chỉ định phẫu thuật lại nếu cần thiết.
- Biến chứng khác: Chảy máu, nhiễm trùng,… ở vị trí chọc mạch. Biện pháp xử trí là theo dõi, can thiệp đúng phác đồ chuẩn.
Thủ thuật bít lỗ thông liên thất và liên nhĩ là kỹ thuật tương đối phức tạp, đòi hỏi đội ngũ y tế có chuyên môn cao và trang thiết bị hiện đại. Khi được chỉ định thực hiện kỹ thuật này, bệnh nhân cần tuân thủ đúng mọi hướng dẫn của bác sĩ để giảm nguy cơ tai biến, đảm bảo hiệu quả điều trị bệnh.