Bệnh động mạch vành (CAD) là bệnh tim phổ biến ở bệnh nhân phẫu thuật. Hẹp động mạch vành do mảng xơ vữa, có hai loại chính: ổn định và không ổn định. Các yếu tố nguy cơ gây thiếu máu cục bộ bao gồm tắc nghẽn dòng chảy, sự không ổn định của mảng xơ vữa, và các yếu tố thể dịch. Thiếu máu cục bộ gây tổn thương mô do mất cân bằng cung và cầu oxy, dẫn đến rối loạn chức năng tim và có thể gây nhồi máu.

Bệnh Động Mạch Vành và Các Vấn Đề Liên Quan Trong Phẫu Thuật

Chào bạn, tôi là bác sĩ Phạm Xuân Hậu, và hôm nay chúng ta sẽ cùng tìm hiểu về bệnh động mạch vành (CAD) và những vấn đề liên quan đến nó, đặc biệt là trong bối cảnh phẫu thuật. CAD là một bệnh tim phổ biến, thường gặp ở những bệnh nhân cần phẫu thuật. Ở các nước phương Tây, gần 20% bệnh nhân phẫu thuật có các mức độ bệnh động mạch vành khác nhau. Tỷ lệ này đang tăng lên do dân số ngày càng già đi và sự gia tăng của các bệnh tim mạch. Trong số đó, bệnh nhân phẫu thuật mạch máu chiếm một vị trí đặc biệt, với hơn 60% có dấu hiệu của bệnh mạch vành và tỷ lệ nhồi máu sau phẫu thuật dao động từ 4,7% đến 8,5%. Đáng chú ý, nhóm bệnh nhân này có nguy cơ thiếu máu cục bộ rất cao, chiếm đến 10% tổng số bệnh nhân phẫu thuật.

1. Bệnh Động Mạch Vành

Loại, mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành thay đổi tùy thuộc vào dân số và khu vực địa lý. Ví dụ, trong trường hợp phình động mạch chủ bụng, tỷ lệ đau thắt ngực lâm sàng là 20% ở Pháp và 49% ở Thụy Điển, trong khi tỷ lệ nhồi máu lần lượt là 16% và 50%. Một số nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành rất thấp ở người Eskimo, và ở Nhật Bản, tỷ lệ này chỉ bằng 1/10 so với châu Âu và Hoa Kỳ. Tuy nhiên, điều thú vị là tỷ lệ biến chứng tim sau phẫu thuật ở các quần thể này không khác biệt nhiều so với các châu lục khác. Điều này cho thấy rằng, bên cạnh tỷ lệ mắc bệnh, còn có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến nguy cơ biến chứng tim mạch.

Việc đáp ứng với điều trị cũng không đồng nhất. Ví dụ, ở Bắc Mỹ, người da đen thường đáp ứng kém hơn với thuốc chẹn beta so với người da trắng [tham khảo: ACC/AHA guidelines]. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cá nhân hóa điều trị, dựa trên đặc điểm riêng của từng bệnh nhân.

Mối liên hệ giữa các sự kiện phẫu thuật và nhồi máu sau phẫu thuật rất phức tạp và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm:

• Loại dân số: Yếu tố địa lý, dân tộc, giới tính có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh và đáp ứng với điều trị.
• Biến đổi di truyền: Các biến thể gen có thể ảnh hưởng đến cách cơ thể phản ứng với thuốc.
• Kích thích giao cảm và hội chứng viêm: Phẫu thuật có thể gây ra phản ứng viêm và kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch.
• Bệnh lý liên quan: Tiểu đường, bệnh đa mạch, suy thận có thể làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.
• Loại phẫu thuật và mức độ rối loạn huyết động: Một số loại phẫu thuật có thể gây ra nhiều thay đổi về huyết áp và lưu lượng máu hơn những loại khác, làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ.
• Loại chấn thương do thiếu máu cục bộ: Mất cân bằng giữa cung và cầu oxy hoặc vỡ mảng bám không ổn định đều có thể dẫn đến nhồi máu.
• Chất lượng chăm sóc y tế: Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời, cũng như chăm sóc hậu phẫu chu đáo, có thể cải thiện đáng kể kết quả.

Bệnh lý mạch vành thường trở nên nghiêm trọng hơn khi đi kèm với các bệnh lý nền khác. Do đó, việc quản lý toàn diện các bệnh lý đi kèm là rất quan trọng.

2. Hẹp Động Mạch Vành

2.1. Sinh lý Bệnh Học Hẹp Mạch Vành

Hẹp động mạch vành là tình trạng lòng mạch bị thu hẹp do sự hình thành mảng xơ vữa, đôi khi đi kèm với co thắt mạch máu. Xơ vữa động mạch là một quá trình viêm mãn tính, bắt đầu từ sự rối loạn chức năng của lớp nội mạc mạch máu. Các yếu tố như cholesterol LDL (lipoprotein trọng lượng thấp) cao, thường gặp ở người hút thuốc lá hoặc mắc bệnh tiểu đường, có thể gây ra rối loạn chức năng này. Rối loạn chức năng nội mô có liên quan đến khuynh hướng di truyền và tình trạng căng thẳng (tăng huyết áp). Nó dẫn đến sự xâm nhập của các tế bào miễn dịch (đại thực bào) chứa cholesterol vào lớp cơ trơn của thành mạch, tạo thành một nang sợi. Nang sợi này có thể ít nhiều vững chắc, có khả năng chống lại sự vỡ khi va đập, và cô lập tổn thương khỏi dòng máu. Sự rối loạn chức năng nội mạc cũng làm suy giảm chức năng chống đông máu và giãn mạch, đồng thời làm tăng sự kết dính tiểu cầu cục bộ [tham khảo: Medscape].

2.2. Hẹp Ổn Định và Mảng Bám Không Ổn Định

Trong bệnh hẹp động mạch vành, chúng ta thường gặp hai loại mảng bám chính:

• Mảng xơ vữa ổn định: Đặc trưng bởi một lõi lipid nhỏ, được bao phủ bởi một lớp cơ xơ dày, đôi khi bị vôi hóa. Mảng bám này thường gây ra hẹp nặng (> 75%), có thể dễ dàng nhận thấy trên chụp động mạch. Sự hẹp này phát triển dần dần và hạn chế lưu lượng máu đến khu vực được cung cấp, dẫn đến nhồi máu không Q với ST chênh lên. Loại mảng bám này thường chịu trách nhiệm cho 50-60% các trường hợp nhồi máu sau phẫu thuật (thường xảy ra sau ngày thứ 3 hậu phẫu). Điều trị dự phòng tập trung vào việc tối ưu hóa việc cung cấp oxy (DO2), giảm nhu cầu oxy của cơ tim (MVO2) và sử dụng thuốc chẹn beta để giảm nhịp tim và huyết áp.

• Mảng xơ vữa không ổn định: Loại mảng bám này có sự tăng trưởng không liên tục và không đều, bao gồm một lõi lớn chứa nhiều chất béo giàu cholesterol (LDL), lẫn với các tế bào miễn dịch và các yếu tố mô. Lõi này được bao bọc bởi một lớp sợi mỏng (50-65 mcm) có dấu hiệu xói mòn và sẹo. Khi chụp động mạch, mảng bám này có thể chỉ biểu hiện bằng hẹp trung bình (≤ 50%) và không hạn chế dòng chảy phía hạ lưu, vì nó có xu hướng phình ra ngoài và không đi vào trong lòng động mạch. Nguy cơ của mảng bám này phụ thuộc vào hoạt động viêm và tính nhạy cảm của nó đối với sự vỡ, chứ không phụ thuộc vào mức độ hẹp mà nó gây ra. Mảng xơ vữa không ổn định có thể được phát hiện bằng phương pháp chụp động mạch vành. Loại mảng bám này ít gây hẹp nặng (<60%), do đó không ảnh hưởng nhiều đến việc cung cấp oxy (DO2). Đau thắt ngực thường hiếm gặp, và chụp động mạch có thể cho thấy hẹp không đáng kể, thậm chí test gắng sức cũng có thể âm tính. Tuy nhiên, mảng bám này có thể bị mất ổn định, vỡ ra và gây huyết khối trong động mạch, dẫn đến thiếu máu cục bộ. Điều này có thể dẫn đến nhồi máu với sóng Q và ST chênh lên (STEMI). Mảng bám không ổn định chịu trách nhiệm cho 40-50% các trường hợp nhồi máu sau phẫu thuật (thường xảy ra trong vòng 36 giờ sau phẫu thuật). Điều trị dự phòng tập trung vào việc sử dụng thuốc chống tiểu cầu và statin để ổn định mảng bám và ngăn ngừa huyết khối [tham khảo: AHA Journals].

3. Những Yếu Tố Nguy Cơ Gây Nên Thiếu Máu Cục Bộ

Có nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ, bao gồm:

• Mức độ tắc nghẽn dòng chảy: Ở những bệnh nhân có hẹp nặng, ổn định, mức độ tắc nghẽn càng lớn thì nguy cơ thiếu máu cục bộ càng cao.
• Mức độ không ổn định của mảng xơ vữa: Mảng bám càng dễ vỡ thì nguy cơ thiếu máu cục bộ càng cao.
• Mức độ và vị trí của vùng cơ tim thiếu máu: Vùng cơ tim bị thiếu máu càng lớn và càng quan trọng (ví dụ, vùng chi phối bởi động mạch vành trái chính) thì ảnh hưởng càng nghiêm trọng.
• Yếu tố thể dịch: Các yếu tố như kết tập tiểu cầu, hội chứng viêm và căng thẳng có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ.

4. Thiếu Máu Cơ Tim

Thiếu máu cục bộ là tình trạng tổn thương mô do sự mất cân bằng giữa cung (DO2) và cầu (VO2) oxy. Nguyên nhân có thể do:

• Sự sụt giảm nguồn cung oxy (DO2): Co thắt mạch máu, hẹp khít, tắc nghẽn do huyết khối, hạ huyết áp, thiếu máu, thiếu oxy đều có thể làm giảm lượng oxy đến cơ tim.
• Sự tăng nhu cầu oxy (VO2): Nhịp tim nhanh, tăng sức căng của thành tim và sức co bóp, căng thẳng, đau đớn đều có thể làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim.

Thiếu máu cục bộ gây ra một loạt các sự kiện trong vòng chưa đầy 5 phút, theo thứ tự thời gian:

• Rối loạn chức năng tâm trương.
• Giảm vận động vùng.
• Rối loạn chức năng tâm thu.
• Thay đổi trên điện tâm đồ (ECG), chẳng hạn như thay đổi đoạn ST.
• Đau ngực (do phóng thích adenosine).

Khi dòng chảy mạch máu bị gián đoạn hơn 20 phút, nó có thể gây ra hoại tử (trong trường hợp không có tuần hoàn phụ). Ảnh hưởng lên huyết động phụ thuộc vào khối lượng tâm thất bị tổn thương: 25% có thể gây ra suy thất và > 35% có thể gây ra sốc tim.

Hội chứng mạch vành cấp tính được xác định bởi vị trí của đoạn ST trên điện tâm đồ: chênh lên (nhồi máu STEMI) hoặc chênh xuống (nhồi máu không STEMI). Nhồi máu được xác định bởi sự gia tăng của các men tim trong máu.

Nhồi máu là tình trạng hoại tử mô xảy ra sau 20 phút tắc mạch vành hoàn toàn. Với sự có mặt của tuần hoàn phụ, thời gian này có thể kéo dài đến 4-6 giờ. Tình trạng này sẽ trở nên nghiêm trọng hơn nếu nhu cầu oxy của cơ tim (mVO2) cao hoặc huyết áp hệ thống thấp.

Những thay đổi trong vận động vùng phụ thuộc vào độ dày của vùng bị ảnh hưởng: 20% gây ra chứng giảm vận động (hypokinesia) và ≥ 40% gây ra vô động (akinesia). Chỉ số EF (phân suất tống máu) giảm nếu ≥ 15% khối lượng thất bị nhồi máu. Trong giai đoạn cấp tính, khu vực giáp ranh vùng nhồi máu sẽ tăng rộng kích thước của vùng giảm hoặc vô động, nhưng có khả năng phục hồi sau khi tái tưới máu.

Có hai loại nhồi máu tùy thuộc vào việc có hay không có sóng Q trên điện tâm đồ và theo nguyên nhân của một mảng bám ổn định (mất cân bằng DO2/mVO2) hoặc một mảng bám không ổn định (huyết khối).

• Trên lâm sàng tim mạch: 2/3 nhồi máu là do vỡ mảng bám không ổn định (ST chênh lên > 1 mm, nhồi máu STEMI, sự hiện diện của sóng Q).
• Sau phẫu thuật: 50-60% là do mất cân bằng DO2/mVO2 (ST chênh xuống >1 mm, nhồi máu không STEMI).

ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo V1-V3R, V4R có thể gợi ý nhồi máu thất phải.

Hy vọng bài viết này đã cung cấp cho bạn cái nhìn tổng quan về bệnh động mạch vành và những vấn đề liên quan đến nó trong phẫu thuật. Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào, đừng ngần ngại hỏi nhé!