Gây mê hồi sức trong bệnh cơ tim thiếu máu và tái tưới máu mạch vành - Phần 3

Hướng dẫn gây mê và quản lý bệnh nhân mạch vành, tập trung tối ưu hóa tỷ lệ cung/cầu oxy cơ tim, điều trị sớm thiếu máu cục bộ, nguyên tắc gây mê trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Lưu ý kiểm soát huyết áp, nhịp tim, theo dõi điện tâm đồ, siêu âm tim, lựa chọn thuốc mê phù hợp và quản lý giai đoạn hậu phẫu để giảm thiểu biến chứng.

Gây Mê và Quản Lý Bệnh Nhân Mạch Vành: Hướng Dẫn Toàn Diện

Bài viết này cung cấp hướng dẫn chi tiết về phương pháp gây mê và quản lý bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, tập trung vào tối ưu hóa tỷ lệ cung cấp và tiêu thụ oxy của cơ tim (DO2/VO2), điều trị sớm các giai đoạn thiếu máu cục bộ và các nguyên tắc gây mê trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành (THNCT). Theo ACC/AHA 2007 Guidelines, việc đánh giá và chăm sóc tim mạch chu phẫu đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân (Fleisher et al., 2007).

1. Tiền Mê cho Bệnh Nhân Mạch Vành

Trước khi tiến hành phẫu thuật, việc chuẩn bị kỹ lưỡng cho bệnh nhân mạch vành là vô cùng quan trọng. Mục tiêu là ổn định tình trạng tim mạch và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến biến chứng trong và sau phẫu thuật.

• Chẹn Beta: Sử dụng thuốc chẹn beta để duy trì nhịp tim ở mức 60-65 nhịp/phút. Điều này giúp giảm nhu cầu oxy của cơ tim và ngăn ngừa các cơn đau thắt ngực. Theo một nghiên cứu trên tạp chí JAMA Network, việc sử dụng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật giúp giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng tim mạch (JAMA Network).
• Thuốc Điều Trị: Tiếp tục sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực, chống loạn nhịp và hạ huyết áp mà bệnh nhân đang dùng. Việc ngừng đột ngột các thuốc này có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm.
• Ức Chế Men Chuyển (ACEI) / Ức Chế Thụ Thể Angiotensin (ARB): Ngưng ACEI/ARB 24 giờ trước phẫu thuật nếu dùng để điều trị cao huyết áp, để tránh nguy cơ hạ huyết áp quá mức trong quá trình gây mê. Tuy nhiên, nếu ACEI/ARB được chỉ định cho rối loạn chức năng tâm thất hoặc suy tim, nên duy trì để đảm bảo chức năng tim ổn định.
• An Thần: Dự phòng bằng thuốc an thần và giảm lo âu với diazepine. Lo lắng và căng thẳng có thể làm tăng nhịp tim và huyết áp, gây thêm áp lực lên tim.
• Giảm Đau: Nếu bệnh nhân bị đau trước phẫu thuật, sử dụng morphine kết hợp với scopolamine để giảm đau và an thần. Morphine giúp giảm đau hiệu quả, trong khi scopolamine có tác dụng giảm tiết nước bọt và giảm nguy cơ buồn nôn.

2. Thuốc Mê và Thiếu Máu Cơ Tim

Việc lựa chọn thuốc mê phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân mạch vành. Mỗi loại thuốc mê có những ưu và nhược điểm riêng, cần được cân nhắc kỹ lưỡng.

• Khởi Mê: Duy trì huyết áp trung bình (MAP) trong quá trình khởi mê để đảm bảo tưới máu mạch vành đầy đủ. Huyết áp quá thấp có thể làm giảm lưu lượng máu đến tim và gây ra thiếu máu cục bộ.
  • Midazolam và Propofol: Không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ cung cấp và tiêu thụ oxy của cơ tim (DO2/VO2), là lựa chọn an toàn cho bệnh nhân mạch vành.
  • Etomidate: Cung cấp sự ổn định huyết động tốt nhất, ít gây thay đổi huyết áp và nhịp tim, thích hợp cho bệnh nhân có chức năng tim kém.
  • Thiopental: Có thể làm giảm tỷ lệ DO2/VO2 do gây nhịp tim nhanh và hạ huyết áp, cần thận trọng khi sử dụng.
  • Ketamine: Có thể làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim (VO2) và gây suy thất nặng ở bệnh nhân bị ức chế hệ giao cảm, nên tránh sử dụng ở bệnh nhân này.
• Các Halogen: Các thuốc mê halogen (isoflurane, desflurane, enflurane, sevoflurane, halothane) gây giãn mạch vành theo thứ tự giảm dần: isoflurane > desflurane > enflurane > sevoflurane > halothane. Điều này có thể giúp cải thiện lưu lượng máu đến cơ tim, nhưng cũng có thể gây ra hạ huyết áp.
  • Isoflurane: Gây giãn mạch vành và nhịp tim nhanh nhẹ. Tuy nhiên, cần lưu ý nguy cơ trộm máu mạch vành nếu nồng độ isoflurane quá cao (Fi > 2 MAC) và bệnh nhân bị hạ huyết áp nặng.
  • Sevoflurane: Không gây hạ huyết áp hoặc nhịp tim nhanh, là lựa chọn an toàn hơn cho bệnh nhân mạch vành.
  • Desflurane: Có thể kích thích hệ giao cảm, gây nhịp tim nhanh, tăng kháng lực mạch hệ thống và mạch phổi, cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có bệnh mạch vành.
  • Halothane: Giảm tiêu thụ oxy của cơ tim (VO2) do tác dụng ức chế co bóp cơ tim và giảm nhịp tim, tương tự như tác dụng của thuốc chẹn beta.
• Tiền Thích Nghi Thiếu Máu (Ischemic Preconditioning): Tất cả các halogen đều có khả năng bảo vệ cơ tim chống lại thiếu máu cục bộ thông qua cơ chế tiền thích nghi thiếu máu. Cơ chế này giúp cơ tim trở nên chịu đựng tốt hơn với tình trạng thiếu oxy.

3. Gây Mê cho Bệnh Nhân Mạch Vành

Khi gây mê cho bệnh nhân mạch vành, cần tuân thủ các nguyên tắc sau để đảm bảo an toàn và hiệu quả:

• Ưu Tiên:
  1. Duy trì tỷ lệ DO2/VO2 cơ tim tối ưu: Đảm bảo cung cấp đủ oxy cho cơ tim trong khi giảm thiểu nhu cầu oxy.
  2. Điều trị sớm và tích cực các giai đoạn thiếu máu cục bộ: Phát hiện và xử trí kịp thời các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ (ví dụ: thay đổi trên điện tâm đồ, giảm động vùng trên siêu âm tim).
• Kiểm Soát Huyết Áp và Nhịp Tim: Duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 80 mmHg và nhịp tim 60-65 nhịp/phút. Điều này giúp đảm bảo tưới máu mạch vành đầy đủ và giảm thiểu nhu cầu oxy của cơ tim.
• Theo Dõi:
  • ECG (D2 và V5) với giám sát đoạn ST: Theo dõi liên tục điện tâm đồ để phát hiện các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ (ví dụ: ST chênh xuống hoặc chênh lên).
  • Huyết áp động mạch xâm lấn: Đo huyết áp liên tục và chính xác để điều chỉnh thuốc mê và thuốc vận mạch khi cần thiết.
  • Siêu âm tim qua thực quản (TEE): Theo dõi giảm động vùng (wall motion abnormalities) và chức năng tâm thất. TEE đặc biệt hữu ích trong các phẫu thuật lớn hoặc ở bệnh nhân có chức năng tim kém. Theo Kaplan (2017), TEE giúp đánh giá chính xác chức năng tim và phát hiện sớm các biến chứng trong phẫu thuật tim mạch.
• Gây Tê Vùng:
  • Ưu điểm: Cải thiện giảm đau sau phẫu thuật và thông khí, giảm đáp ứng với căng thẳng, giảm tăng đông máu và hội chứng viêm sau phẫu thuật.
  • Lưu ý: Gây tê vùng không làm thay đổi đáng kể tỷ lệ tử vong hoặc nguy cơ tim mạch, nhưng có thể mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.
  • Tê ngoài màng cứng: Giảm đau hiệu quả, giảm biến chứng phổi và giảm nguy cơ huyết khối, đặc biệt hữu ích trong phẫu thuật mạch máu và chỉnh hình.

4. Nguyên Tắc Gây Mê cho Phẫu Thuật Bắc Cầu Chủ Vành (THNCT)

Phẫu thuật bắc cầu chủ vành (THNCT) là một phẫu thuật lớn, đòi hỏi sự chuẩn bị và quản lý cẩn thận để đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

• Tối Ưu Hóa DO2/VO2: Đảm bảo cung cấp đủ oxy cho cơ tim và giảm thiểu nhu cầu oxy trong suốt quá trình phẫu thuật.
• Tiền Thích Nghi: Sử dụng halogen (sevoflurane hoặc isoflurane, 1 MAC) trước, trong và sau THNCT để bảo vệ cơ tim chống lại thiếu máu cục bộ.
• Giai Đoạn Trước THNCT:
  • Ưu tiên DO2: Duy trì huyết áp trung bình (MAP) > 80 mmHg, hemoglobin (Hb) ≥ 90 g/L, và phân suất oxy trong khí hít vào (FiO2) là 0.5.
  • Giảm MVO2: Duy trì nhịp tim 50-65 nhịp/phút, tránh sử dụng các thuốc vận mạch beta.
  • Duy trì tỷ lệ MAP/HR > 1: Đảm bảo cung cấp đủ máu cho cơ tim.
• Giai Đoạn Sau THNCT:
  • Theo dõi và xử trí: Rối loạn chức năng tâm thất, thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, xuất huyết và chèn ép tim. Giai đoạn này đòi hỏi sự theo dõi sát sao và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra.
• Rút Ống: Rút ống nội khí quản nhanh chóng và thoải mái sau phẫu thuật để giảm nguy cơ biến chứng hô hấp.

5. Thiếu Máu Cục Bộ Trong Thời Gian Phẫu Thuật Bắc Cầu Chủ Vành

Thiếu máu cục bộ có thể xảy ra trong cả giai đoạn trước và sau THNCT, đòi hỏi sự nhận biết và xử trí kịp thời.

• Trước THNCT:
  • Nguy cơ: Kích thích giao cảm, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, ngủ đông (hibernation).
• Sau THNCT:
  • Nguyên nhân: Vấn đề phẫu thuật (gập, miệng nối), vấn đề huyết động (hạ huyết áp, lưu lượng thấp, thiếu máu cấp tính), thuyên tắc (không khí, xơ vữa), tái thông mạch không đầy đủ, co thắt động mạch, huyết khối, cơ tim choáng váng (myocardial stunning).
• Kiểm Tra:
  • Siêu âm Doppler: Kiểm tra miệng nối mạch vành để đảm bảo lưu lượng máu tốt.
  • Men tim troponin: Nếu troponin tăng > 5 lần so với giới hạn trên của bình thường, có thể gợi ý tổn thương cơ tim đáng kể.

6. Lưu Ý Quan Trọng

• Cân Bằng Cung và Cầu Oxy: Duy trì nhịp tim thấp, huyết áp trung bình 75-80 mmHg, tiền tải bình thường, khả năng co bóp thấp để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ. Theo Grossman (1986), việc kiểm soát huyết động chặt chẽ là yếu tố then chốt để ngăn ngừa thiếu máu cơ tim trong phẫu thuật.
• Thời Gian Nguy Hiểm Sau Biến Cố Mạch Vành:
  • 6 tuần: Chống chỉ định phẫu thuật không cấp cứu.
  • 6-12 tuần: Phẫu thuật bắt buộc có thể thực hiện với chuẩn bị kỹ lưỡng, bao gồm sử dụng thuốc chẹn beta và tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu nếu được chỉ định.
  • Sau 3 tháng (stent thụ động) hoặc 12 tháng (stent hoạt động): Thời kỳ an toàn hơn để thực hiện phẫu thuật.
• Ảnh Hưởng Của Thuốc: Chuẩn bị bệnh nhân với thuốc chẹn beta, thuốc chống tiểu cầu và statin có tác động lớn đến kết quả phẫu thuật hơn so với các xét nghiệm trước phẫu thuật. Việc sử dụng thuốc chống tiểu cầu cần được cân nhắc kỹ lưỡng giữa nguy cơ chảy máu và lợi ích bảo vệ tim mạch.
• Thời Điểm Nguy Hiểm Nhất: Thiếu máu cơ tim thường xảy ra trong hai ngày đầu sau phẫu thuật. Theo dõi chặt chẽ huyết động, điện tâm đồ và điều trị kịp thời thiếu máu cục bộ.
• Gây Mê: Phương pháp gây mê ít ảnh hưởng đến tỷ lệ nhồi máu. Giảm đau ngoài màng cứng hoặc tê mặt phẳng cơ dựng sống có thể bảo vệ trong giai đoạn hậu phẫu sớm. Việc sử dụng halogen có tác dụng bảo vệ cơ tim trong quá trình tái thông mạch vành và có thể được xem xét trong các phẫu thuật không tim mạch ở bệnh nhân có bệnh mạch vành.