Phân loại hội chứng động mạch vành cấp

Hội chứng động mạch vành cấp là thể bệnh rất nặng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch. Trong hội chứng động mạch vành cấp có nhiều bệnh cảnh khác nhau, việc phân loại các bệnh cảnh này có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị, can thiệp.

1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp

Hội chứng động mạch vành cấp xảy ra khi có sự giảm hoặc ngừng đột ngột dòng máu chảy trong lòng động mạch vành trên thượng tâm mạc do huyết khối trong lòng mạch vành. Quá trình này xảy ra do sự hình thành các huyết khối trên mảng xơ vữa trong lòng mạch vành. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng hội chứng động mạch vành cấp vẫn là thể bệnh rất nặng, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và biến chứng nặng về sau.

Cơ chế xảy ra hội chứng động mạch vành cấp như sau: Ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành xơ vữa, khi mảng xơ vữa này trở nên bất ổn định, lớp vỏ bao của mảng xơ vữa bị nứt hoặc loét ra, tiểu cầu đang lưu thông trong máu sẽ đến bám dính vào lớp nội mạc bị tổn thương bên dưới mảng xơ vữa. Quá trình kết tập tiểu cầu sẽ tạo thành cục huyết khối gây hẹp lòng mạch vành. Nếu sự nứt vỡ của mảng xơ vữa lớn, hình thành huyết khối ồ ạt lấp toàn bộ động mạch vành sẽ gây nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay còn gọi là nhồi máu cơ tim xuyên thành. Nếu sự nứt vỡ nhỏ và cục máu đông chưa gây tắc hoàn toàn động mạch vành thì gây ra hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên.

Trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên gồm hai bệnh cảnh là nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định . Hai bệnh cảnh này có sự tương đồng về lâm sàng và điện tâm đồ. Sự khác biệt là nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trong các xét nghiệm còn đau thắt ngực không ổn định thì không có.

Tóm lại, trong hội chứng động mạch vành cấp gồm: nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ và hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên. Trong hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên gồm: nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Việc phân loại này có ý nghĩa quan trọng vì nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên và hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên có sự khác biệt về chiến lược tiếp cận tiếp cận, các yếu tố thời gian và phương thức điều trị không hoặc có thuốc tiêu sợi huyết. Trong đó, thuốc tiêu sợi huyết có thể dùng trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, trong khi hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên tuyệt đối chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.

2. Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên

2.1. Chiến lược tiếp cận bệnh nhân

Triệu chứng điển hình của bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên là đau ngực kiểu bệnh động mạch vành . Cơn đau có thể xảy ra khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, thường kéo dài hơn 20 phút. Kiểu đau thắt, bóp nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, cằm, hai vai. Trên điện tâm đồ, đoạn ST chênh xuống, thường là kiểu xuống dốc, T âm nhọn. Với nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên, kết quả xét nghiệm Troponin I hoặc T, CK-MB tăng. Trong khi, đau thắt ngực không ổn định không tăng các chất chỉ điểm sinh học do không có sự hoại tử cơ tim.

2.2. Các bước tiến hành xử trí

2.2.1. Trước khi bệnh nhân nhập viện

Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, nghi ngờ mình mắc hội chứng động mạch vành cấp cần gọi xe cấp cứu hoặc nhờ người nhà đến cơ sở y tế gần nhất. Người bệnh không nên tự lái xe đến bệnh viện.

2.2.2. Ngay khi nhập viện

Cần đánh giá mức độ đau ngực, khám tổng thể, tiến hành ngay một số xét nghiệm thăm dò như: điện tâm đồ cấp (nên làm nhắc lại nhiều lần); xét nghiệm các dấu ấn sinh học, tốt nhất là xét nghiệm Troponin T hoặc I siêu nhạy theo phác đồ 3 giờ và (hoặc) 1 giờ, siêu âm tim ,...

Dựa vào kết quả khám và kết quả cận lâm sàng, phân loại bệnh nhân thuộc nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên hay thuộc nguyên nhân khác. Tùy vào mức độ bệnh mà quyết định can thiệp cấp cứu ngay lập tức hoặc can thiệp sớm <24 giờ, sớm <72 giờ hoặc điều trị bảo tồn/đánh giá tiếp.

2.2.3. Điều trị cụ thể hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên

2.2.3.1. Xác định chiến lược điều trị

Xác định can thiệp động mạch vành (nong động mạch vành hoặc đặt stent) hay điều trị bảo tồn

• Những bệnh nhân có nguy cơ rất cao cần được điều trị xâm lấn ngay lập tức (<2 giờ). Gồm những bệnh nhân có các yếu tố: rối loạn huyết động hoặc sốc tim, đau ngực tái phát/ tiến triển không đáp ứng với thuốc, rối loan nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim, biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, biến đổi động học của ST và T.
• Những bệnh nhân có nguy cơ cao cần được điều trị xâm lấn sớm (<24 giờ) là những bệnh nhân có chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim không ST chênh lên dựa trên Troponin tim; có thay đổi động học của ST hoặc T; điểm GRACE >140.
• Những bệnh nhân có nguy cơ trung bình cần được điều trị xâm <72 giờ gồm những bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy thận ; LVEF <40% hoặc suy tim sung huyết, đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG; điểm GRACE >109 VÀ <140 hoặc triệu chứng tái phát/ thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn.

2.2.3.2. Sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên sẽ được điều trị phối hợp aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12. Các thuốc thuộc nhóm P2Y12 được khuyến cáo sử dụng là: Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel.

2.2.3.3. Sử dụng các thuốc chống đông

Vì cơ chế hội chứng động mạch vành là hình thành cục máu đông nên trong điều trị bắt buộc phải sử dụng các thuốc chống đông. Các thuốc chống đông có thể lựa chọn là heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (bivalirudin), thuốc ức chọn lọc yếu tố Xa (fondaparinux). Tuyệt đối không chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên.

2.2.3.4. Sử dụng các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

Các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu khi được hoạt hóa sẽ gắn kết mạng fibrin gây sự ngưng kết tiểu cầu. Ức chế các thụ thể ày sẽ ức chế tận gốc quá trình ngưng kết tiểu cầu. Các thuốc được dùng phổ biến hiện nay là: Eptifibatid (Intergrilin) và Tirofiban (Aggrastat).

2.2.3.5. Các điều trị khác

• Điều trị nội khoa kèm theo bao gồm thở oxy khi bệnh nhân suy hô hấp hoặc thiếu oxy máu, ngậm Nitroglycerin dưới lưỡi cho bệnh nhân đau ngực sau đó chuyển sang tiêm tĩnh mạch với người bệnh thiếu máu cơ tim kéo dài, tăng huyết áp. Tiêm morphin cho những bệnh nhân đau ngực liên tục do thiếu máu cơ tim cục bộ, không dùng giảm đau nhóm NSAIDS.
• Phẫu thuật được chỉ định khi: tổn thương thân chung động mạch vành trái; tổn thương nhiều nhánh động mạch vành mà đoạn xa còn tốt; tổn thương quá phức tạp không thể can thiệp nong hoặc đặt stent; thất bại khi can thiệp,...
• Điều trị lâu dài lúc ra viện: kết hợp thay đổi lối sống và sử dụng các thuốc được chỉ định.

3. Hội chứng động mạch vành cấp dạng nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên

3.1. Tiếp cận bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp dạng nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên

1⁄3 các trường hợp nhập viện trong hội chứng động mạch vành cấp là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Triệu chứng thường gặp nhất là đau ngực, tính chất là đau sau xương ức hoặc đau ngực trái. Đau kiểu đè nặng, bóp nghẹt, siết chặt, đau lan lên cổ, hàm dưới, vai trái hoặc bờ trụ tay trái, có thể lan xuống thượng vị nhưng không bao giờ vượt quá rốn. Thời gian đau ngực kéo dài hơn 30 phút, kèm theo khó thở, vã mồ hôi. Một số bệnh nhân không có biểu hiện đau ngực mà cảm giác mệt mỏi, hồi hộp, khó thở, buồn nôn, nôn, rối loạn tri giác,...

Khi tiếp cận bệnh nhân, 3 xét nghiệm cần làm ngay là đo điện tâm đồ, xét nghiệm men tim , siêu âm tim. Trên kết quả điện tâm đồ, tắc cấp hoàn toàn động mạch vành trên thượng tâm mạc sẽ tạo hình ảnh ST chênh lên, các chuyển đạo xuyên tâm đối của vùng nhồi máu sẽ có hình ảnh ST chênh xuống. Xét nghiệm men tim Troponin I và troponin T tăng, mức độ tăng của Troponin tương quan với mức độ hoại tử cơ tim. Siêu âm tim giúp hỗ trợ chẩn đoán qua hình ảnh rối loạn vận động vùng. Không có rối loạn vận động vùng trên siêu âm 2D giúp loại trừ nhồi máu cơ tim nặng nhưng không loại trừ được nhồi máu cơ tim. Tiến hành phân tầng nguy cơ dựa vào kết quả thăm khám và kết quả cận lâm sàng

3.2. Điều trị

3.2.1. Điều trị nội khoa cấp cứu

Bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên nhịp tim , huyết áp và SpO2, lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với dịch truyền Natriclorua đẳng trương. Không nên cho thở oxy một cách thường quy cho tất cả bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp , chỉ cho thở oxy với những bệnh nhân giảm oxy máu, phù phổi cấp hoặc cần thông khí cơ học. Cho bệnh nhân ngậm dưới lưỡi Nitroglycerin 0,4mg, nếu sau 3 liều ngậm dưới lưỡi mà không đáp ứng nên tiêm tĩnh mạch chậm morphin 2-4mg. Những bệnh nhân đáp ứng với Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nên được truyền tĩnh mạch liên tục Nitroglycerin với liều phù hợp đến khi kiểm soát được cơn đau ngực.

Với những bệnh nhân có kế hoạch can thiệp kỳ đầu, khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông như sau:

• Không sử dụng Heparin không phân đoạn một cách thường quy
• Cân nhắc sử dụng Enoxaparin một cách thường quy
• Không dùng Fondaparinux trong can thiệp mạch vành thì đầu

Với những bệnh nhân được điều trị với thuốc tiêu sợi huyết cho đến khi can thiệp mạch vành hoặc trong suốt thời gian nằm viện, có thể sử dụng một trong các thuốc kháng đông:

• Enoxaparin tiêm tĩnh mạch, sau đó thì tiêm dưới da
• Heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng, tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liên tục
• Với bệnh nhân được điều trị với Streptokinase: tiêm tĩnh mạch Fondaparinux sau 2 giờ dùng liều tiêm dưới da.

Sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, khuyến cáo dùng aspirin kết hợp với một thuốc ức chế thụ thể P2Y12:

• Những bệnh nhân có kế hoạch can thiệp mạch vành thì đầu: Aspirin được sử dụng càng sớm càng tốt với bệnh nhân không có chống chỉ định. Dùng một trong các thuốc P2Y12 là Prasugrel, Ticagrelor hoặc Clopidogrel trước hoặc ít nhất ngay trước thời điểm can thiệp mạch vành, dùng duy trì tới 12 tháng trừ khi có chống chỉ định.
• Với những bệnh nhân được điều trị với thuốc tiêu sợi huyết: cho bệnh nhân Aspirin uống hoặc tiêm tĩnh mạch, sử dụng phối hợp Clopidogrel. Sau 48 giờ điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có thể chuyển Clopidogrel sang Prasugrel hoặc Ticagrelor. Kết tập tiểu cầu kép được chỉ định 1 năm cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết và can thiệp mạch vành sau đó.

Tùy theo tình trạng của từng bệnh nhân, có thể kết hợp điều trị bằng các thuốc chẹn bêta giao cảm, ức chế men chuyển, lợi tiểu,...

3.2.2. Điều trị tái tưới máu

Trong điều trị tái tưới máu thì can thiệp mạch vành thì đầu là chiến lược được ưu tiên hàng đầu ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên trong vòng 12 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng. Nếu không thể can thiệp mạch vành, điều trị tiêu sợi huyết được khuyến cáo trong vòng 12 giờ kết từ khi khởi phát triệu chứng ở những bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc.

Trong những trường hợp nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên, can thiệp mạch vành thì đầu chỉ định cho bệnh nhân đang có triệu chứng thiếu máu cục bộ gợi ý nhồi máu cơ tim và có ít nhất một trong các yếu tố là:

• Huyết động không ổn định hoặc sốc tim
• Bệnh nhân đau thắt ngực điều trị nội khoa không đáp ứng
• Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim nghiêm trọng
• Suy tim cấp
• Thay đổi ST hoặc sóng T có động học, nhất là ST chênh lên từng lúc

Các thuốc tiêu sợi huyết thường được sử dụng là Streptokinase, Alteplase dùng đường tiêm, truyền tĩnh mạch. Nếu thất bại với điều trị tiêu sợi huyết hoặc có bằng chứng tái nhồi máu với ST chênh lên, cần chụp mạch vành ngay lập tức và thực hiện can thiệp mạch vành cứu vãn.

3.2.3. Điều trị sau giai đoạn nhồi máu cấp

Duy trì sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu đến 12 tháng sau can thiệp mạch vành, trừ khi có chống chỉ định. Trong thời gian dùng các thuốc kháng tiểu cầu, dùng thuốc ức chế bơm proton phối hợp ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao. Tiếp tục duy trì các thuốc ức chế men chuyển, đối kháng thụ thể Angiotensin, chẹn beta giao cảm, statin,...với liều phù hợp, kết hợp với điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như ngưng hút thuốc lá, giảm cân béo phì, tăng cường tập luyện thể dục thể thao.