Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (HTTMS) chi dưới dựa trên sự kết hợp của các yếu tố: triệu chứng lâm sàng của người bệnh, khai thác các yếu tố nguy cơ thúc đẩy, và đánh giá nguy cơ HTTMS chi dưới trên lâm sàng. Từ đó, bác sĩ sẽ lựa chọn các phương pháp xét nghiệm và thăm dò chẩn đoán phù hợp để xác định bệnh.
1. Triệu chứng của bệnh huyết khối tĩnh mạch chi dưới
Triệu chứng điển hình của HTTMS chi dưới là đau và phù chân. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, ở một số bệnh nhân, bệnh có thể không có triệu chứng rõ ràng, đặc biệt nếu huyết khối không gây tắc nghẽn hoàn toàn dòng chảy tĩnh mạch.
1.1 Phù chân
Phù chân là triệu chứng đặc hiệu nhất của HTTMS chi dưới. Mức độ phù có thể khác nhau tùy thuộc vào vị trí và mức độ tắc nghẽn của huyết khối:
- Huyết khối liên quan đến phân nhánh của vùng chậu, tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch chủ sẽ gây phù toàn bộ chân.
- Sự tắc nghẽn một phần tĩnh mạch trên cao thường gây ra phù nhẹ ở cả hai chân.
- Trường hợp nặng, phù nề ồ ạt chi dưới kết hợp với tím tái và thiếu máu cục bộ tại chân là rất hiếm gặp.
1.2 Đau chân
Đau chân là một triệu chứng phổ biến khác, nhưng không đặc hiệu bằng phù chân. Các đặc điểm của đau chân trong HTTMS bao gồm:
- Tăng nhạy cảm khi chạm vào bắp chân gặp ở khoảng 75% bệnh nhân, nhưng cũng có thể gặp ở 50% bệnh nhân không có HTTMS.
- Vị trí đau thường khu trú ở các cơ bắp chân hoặc dọc theo các tĩnh mạch sâu ở giữa đùi.
- Mức độ đau thường không tương quan với kích thước, vị trí hoặc mức độ của huyết khối.
- Đôi khi có thể thấy da nóng hoặc ban đỏ trên khu vực có huyết khối.
1.3 Viêm tắc tĩnh mạch
Viêm tắc tĩnh mạch nông cũng có thể là một biểu hiện của HTTMS chi dưới. Khi khám, có thể thấy một đoạn tĩnh mạch dưới da căng lên, sờ có dạng dây và mềm.
- Gần một nửa số bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch nông mà không có nguyên nhân rõ ràng (ví dụ, không do ống thông tĩnh mạch, lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, hoặc chấn thương mô mềm) có liên quan đến HTTMS.
- Bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch nông kéo dài đến ngã ba mạc nối có nguy cơ mắc HTTMS cao hơn.
1.4 Biến đổi màu sắc chi dưới
Trong một số trường hợp, HTTMS có thể gây ra biến đổi màu sắc chi dưới. Màu sắc bất thường phổ biến nhất là màu tím đỏ do căng và tắc tĩnh mạch. Trong những trường hợp hiếm gặp, chân có thể bị tím tái do tắc nghẽn tĩnh mạch hoàn toàn, ban đầu có màu xanh, sau đó kèm theo phù nề rõ rệt, đau và có thể có các đốm xuất huyết.
1.5 Tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu
Nếu không điều trị, khoảng một nửa số bệnh nhân bị HTTMS sẽ tái phát trong vòng 3 tháng. Ngay cả sau khi ngưng thuốc kháng đông, tỷ lệ tái phát vẫn ở mức 5-15% mỗi năm.
- Tái phát HTTMS có triệu chứng tương tự như lần đầu, với biểu hiện đau và phù nề. Tuy nhiên, việc chẩn đoán có thể khó khăn hơn do cần phân biệt giữa huyết khối cấp tính và mãn tính.
- Tái phát HTTMS làm tăng nguy cơ mắc hội chứng sau huyết khối (post-thrombotic syndrome), một biến chứng lâu dài gây đau, phù, và loét chân.
2. Cách chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
Do các triệu chứng lâm sàng của HTTMS không đặc hiệu, việc chẩn đoán cần dựa vào sự kết hợp của các yếu tố, đặc biệt là bằng chứng huyết khối trên hình ảnh học. Các xét nghiệm máu có thể giúp bác sĩ phân tầng nguy cơ HTTMS cho bệnh nhân:
- Xét nghiệm D-dimer: Một xét nghiệm có độ nhạy cao, được sử dụng để loại trừ HTTMS ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp.
- Các xét nghiệm khác: Nồng độ antithrombin III, NT-proBNP, protein C phản ứng, tốc độ lắng hồng cầu (ESR) có thể cung cấp thêm thông tin về tình trạng đông máu và viêm.
Để xác định chẩn đoán, bác sĩ sẽ sử dụng các quy tắc dự đoán lâm sàng để ước tính xác suất HTTMS. Một trong những công cụ phổ biến nhất là thang điểm Wells, được sử dụng để đánh giá nguy cơ HTTMS và thuyên tắc phổi.
Các bước chẩn đoán HTTMS:
- Đánh giá nguy cơ: Sử dụng thang điểm Wells hoặc các công cụ tương tự để đánh giá nguy cơ HTTMS.
- Xét nghiệm D-dimer:
- Nếu nguy cơ thấp, xét nghiệm D-dimer âm tính có thể loại trừ HTTMS.
- Nếu nguy cơ từ trung bình đến cao hoặc đã từng mắc bệnh trước đó, cần tiến hành các xét nghiệm hình ảnh.
- Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay để phát hiện HTTMS chi dưới. Siêu âm có thể xác định vị trí, kích thước và mức độ tắc nghẽn của huyết khối.
- Chẩn đoán hình ảnh khác (nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi): Nếu có nghi ngờ HTTMS gây thuyên tắc phổi, cần thực hiện các xét nghiệm hình ảnh để đánh giá phổi, bao gồm:
- Chụp cắt lớp thông khí - tưới máu (V/Q scan).
- Chụp cắt lớp vi tính trục xoắn đa đầu dò (CT scan).
- Chụp động mạch phổi (ít được sử dụng hơn do tính xâm lấn).
- Xét nghiệm chức năng đông máu: Các xét nghiệm này được sử dụng để tìm kiếm các rối loạn đông máu tiềm ẩn có thể làm tăng nguy cơ HTTMS, bao gồm:
- Định lượng protein S, protein C, antithrombin III.
- Xét nghiệm yếu tố V Leiden.
- Xét nghiệm đột biến gen prothrombin 20210A.
- Xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid.
- Đo nồng độ homocysteine.
Khi nào cần chỉ định xét nghiệm chức năng đông máu?
- Bệnh nhân dưới 50 tuổi.
- Tiền sử gia đình có người bị rối loạn đông máu.
- Huyết khối tĩnh mạch ở vị trí bất thường.
- Hoại tử da do warfarin.
Tóm lại:
HTTMS chi dưới có thể biểu hiện bằng nhiều triệu chứng khác nhau, bao gồm phù, đau chân, tăng nhạy cảm, da nóng hoặc nổi ban đỏ, và đổi màu da. Khi thăm khám, bác sĩ có thể phát hiện dấu hiệu đau bắp chân khi gập mu chân hoặc sờ thấy một đoạn tĩnh mạch bị viêm.
Tuy nhiên, chẩn đoán xác định HTTMS cần dựa vào bằng chứng trên hình ảnh học, kết hợp với đánh giá nguy cơ và tầm soát các rối loạn chức năng đông máu để tìm ra nguyên nhân và có hướng điều trị phù hợp. Việc chẩn đoán và điều trị sớm HTTMS là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như thuyên tắc phổi và hội chứng sau huyết khối.
Nguồn tham khảo:
- Medscape: https://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
- ACC: https://www.acc.org/
- AHA Journals: https://www.ahajournals.org/