Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới: Tổng Quan
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HTTMS) chi dưới là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong các tĩnh mạch sâu, thường ở chân. Tình trạng này làm cản trở máu lưu thông về tim, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch. Nếu không được điều trị kịp thời, HTTMS có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như thuyên tắc phổi (PE), một tình trạng đe dọa tính mạng.
1. Nguyên Nhân Bệnh Lý
Có rất nhiều yếu tố có thể dẫn đến huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Trong đó, ba yếu tố chính thường phối hợp với nhau để gây ra tình trạng này, bao gồm:
- Ứ trệ tuần hoàn: Khi máu lưu thông chậm trong tĩnh mạch, nguy cơ hình thành cục máu đông sẽ tăng lên. Điều này có thể xảy ra do:
- Bất động kéo dài: Nằm viện lâu ngày, ngồi lâu khi đi máy bay, hoặc bị liệt.
- Suy tĩnh mạch mạn tính: Van tĩnh mạch bị tổn thương, gây ứ máu ở chân.
- Béo phì: Tăng áp lực lên tĩnh mạch, làm chậm dòng máu.
- Tăng đông máu: Một số tình trạng làm tăng khả năng đông máu của cơ thể, bao gồm:
- Rối loạn đông máu di truyền: Thiếu protein C, protein S, antithrombin.
- Hội chứng kháng phospholipid.
- Ung thư: Một số loại ung thư có thể làm tăng nguy cơ đông máu.
- Sử dụng thuốc: Thuốc tránh thai chứa estrogen, liệu pháp hormone thay thế.
- Mang thai: Thay đổi гормон và áp lực lên tĩnh mạch.
- Tổn thương nội mạc tĩnh mạch: Tổn thương lớp lót bên trong tĩnh mạch có thể kích hoạt quá trình đông máu. Các nguyên nhân gây tổn thương bao gồm:
- Phẫu thuật.
- Chấn thương.
- Viêm tĩnh mạch.
- Đặt catheter tĩnh mạch.
- Tiêm chích ma túy.
Mọi nguyên nhân dẫn đến ba yếu tố trên đều có thể gây ra huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), yếu tố nguy cơ lớn nhất của HTTMS là phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình ở hông và đầu gối.
2. Các Chẩn Đoán Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới
Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới dựa trên việc kết hợp các triệu chứng lâm sàng của người bệnh với các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Bác sĩ sẽ khai thác các yếu tố nguy cơ thúc đẩy, sau đó đánh giá nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên lâm sàng để lựa chọn các phương pháp xét nghiệm, thăm dò chẩn đoán bệnh phù hợp:
- Bệnh nhân có xác suất mắc bệnh thấp: Chỉ định xét nghiệm D-dimer. D-dimer là một sản phẩm thoái giáng của fibrin, một protein tham gia vào quá trình đông máu. Nếu kết quả D-dimer âm tính, khả năng bị HTTMS là rất thấp. Tuy nhiên, D-dimer có thể tăng cao trong nhiều tình trạng khác, do đó kết quả dương tính cần được xác nhận bằng các xét nghiệm khác.
- Bệnh nhân có xác suất lâm sàng mắc bệnh trung bình hoặc cao: Chỉ định siêu âm Doppler tĩnh mạch. Siêu âm Doppler sử dụng sóng âm để tạo ra hình ảnh của các tĩnh mạch và đánh giá dòng máu chảy qua chúng. Đây là phương pháp chẩn đoán HTTMS phổ biến và hiệu quả.
Một số triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:
- Đau, sưng, nóng và đỏ ở chân, thường chỉ ở một bên.
- Da chân nóng, có cảm giác đau khi sờ hoặc khi gấp mặt mu bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans).
- Nổi ban đỏ.
- Tăng trương lực cơ.
- Giãn tĩnh mạch nông.
- Tăng chu vi bắp chân, đùi.
- Phù mắt cá chân.
Chẩn Đoán Phân Biệt
Cần chẩn đoán phân biệt phù chân trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi sau với phù chân trong các bệnh lý khác như:
- Suy tim: Phù thường ở cả hai chân và kèm theo các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi.
- Phù bạch mạch: Phù thường không đau và có thể kèm theo dày da.
- Phù thận (phù 2 bên chân): Phù thường xuất hiện ở mặt và quanh mắt vào buổi sáng.
- Vỡ nang nước vùng khoeo hoặc tụ máu trong cơ: Thường có tiền sử chấn thương và đau khu trú.
Trong những trường hợp nghi ngờ, bác sĩ sẽ tiến hành siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định.
Chẩn Đoán Nguyên Nhân
- Nguyên nhân có thể do hiện tượng tăng đông bẩm sinh; hoặc tăng đông máu mắc phải do bệnh lý rối loạn đông máu. Các xét nghiệm cần làm như trong bảng sau:
- Bệnh nhân dưới 50 tuổi, bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tự phát không rõ căn nguyên cần làm xét nghiệm Protein C, Protein S.
- Huyết khối tĩnh mạch ở những vị trí không thường gặp: Tĩnh mạch tạng, cửa, trong não cần làm xét nghiệm Antithrombin III.
- Huyết khối tĩnh mạch tái phát không rõ căn nguyên cần làm xét nghiệm đột biến yếu tố V Leyden, đột biến gen prothrombin G20210A.
- Tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cần làm xét nghiệm tìm bệnh hệ thống.
- Hoại tử da do Warfarin cần làm xét nghiệm hội chứng kháng Phospholipid.
Lưu ý: Xét nghiệm Antithrombin III, Protein C, Protein S: Thời gian thực hiện trước khi điều trị kháng Vitamin K, hoặc sau khi đã ngừng sử dụng kháng Vitamin K tối thiểu 2 tuần.
- Bệnh lý ung thư: Ung thư là một yếu tố nguy cơ, đặc biệt ở bệnh nhân tắc huyết khối và người cao tuổi. Tùy vào triệu chứng lâm sàng như: sụt cân, nổi hạch, ho máu, đại tiện phân máu, đái máu …các bác sĩ sẽ chỉ định các thăm dò chẩn đoán phù hợp:
- Thăm dò cận lâm sàng thường quy: X-quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, công thức máu, máu lắng …
- Thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, soi dạ dày, đại tràng, xét nghiệm dấu ấn ung thư (các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mục đích sàng lọc ung thư).
Tùy vào giai đoạn của bệnh mà các bác sĩ sẽ có phương pháp và thời gian điều trị khác nhau.
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng của người bệnh kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp.
3. Phương pháp điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Mục tiêu của điều trị HTTMS là ngăn chặn cục máu đông lớn hơn, ngăn ngừa thuyên tắc phổi và giảm nguy cơ tái phát.
- Một số biện pháp không đặc hiệu:
- Bệnh nhân được khuyến khích vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên sau khi được quấn băng chun, tất áp lực y khoa. Vận động giúp cải thiện lưu thông máu và giảm nguy cơ hình thành cục máu đông.
- Bàn chân người bệnh nâng hơi cao. Nâng cao chân giúp giảm sưng và đau.
- Băng chân người bệnh bằng băng chun hoặc mang tất áp lực y khoa.
- Thuốc chống đông:
- Heparin không phân đoạn: Truyền bơm tiêm điện liều 50 đơn vị/kg (tĩnh mạch) sau đó duy trì 500 đơn vị/kg/ngày. Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là được. Heparin giúp ngăn chặn sự hình thành và phát triển của cục máu đông.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): ưu điểm là thuốc có độ an toàn cao, hấp thu tốt và ổn định. Ví dụ như Enoxaparin (Lovenox).
- Cách dùng và liều lượng: Tiêm dưới da bụng 70-100UI/Kg/12h, * Theo dõi: Tiểu cầu, cần lưu ý chỉnh liều với người suy thận. ở người có mức lọc cầu thận <70ml/phút, béo phì và người >80 tuổi cần định lượng anti-Xa sau khi tiêm mũi đầu 3h để đề phòng nguy cơ chảy máu. Nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút chống chỉ định dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp. * Thuốc kháng Vitamin K: Ví dụ như Warfarin. * Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng Heparin. * Thử INR (International Normalized Ratio) sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2 đến 3. INR là một chỉ số đánh giá khả năng đông máu của máu. Mục tiêu là duy trì INR trong khoảng 2-3 để đảm bảo thuốc có hiệu quả mà không gây chảy máu. * Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong trường hợp viêm tắc tĩnh mạch mạn tính; có khi phải điều trị suốt đời nếu có bất thường về đông máu. * Bệnh nhân được giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khi dùng thuốc này, phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho bệnh nhân.
- Băng hoặc tất áp lực: sẽ hỗ trợ tốt trong điều trị. Giúp làm giảm nhanh các triệu chứng, giảm nguy cơ bệnh lý hậu huyết khối. Có thể dùng băng chun hoặc tất áp lực độ 2-3. Cần đi tất áp lực hoặc quấn băng chun trong suốt mấy ngày đầu. Sau đó cần đi tất ban ngày có thể không đi tất áp lực ban đêm. Băng hoặc tất áp lực sẽ hỗ trợ tốt trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Theo Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ (NHLBI), mang tất áp lực có thể giúp giảm sưng, đau và ngăn ngừa hội chứng hậu huyết khối (PTS), một biến chứng lâu dài của HTTMS.
Các biện pháp khác
- Tiêu huyết khối: * Không lợi hơn so với điều trị kinh điển. * Có thể áp dụng cho trường hợp viêm tắc tĩnh mạch xanh (phlegmasia cerulea dolens), một tình trạng nghiêm trọng gây tắc nghẽn tĩnh mạch hoàn toàn và đe dọa chi.* Phẫu thuật lấy huyết khối: * Có thể chỉ định khi huyết khối đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông lớn. * Bệnh nhân vào viện ngay những giờ đầu.* Cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối: Rất ít áp dụng.
Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, cần lưu ý một số điều sau:
- Không nên đứng dậy sớm sau khi mổ hoặc sau khi sinh. Vận động sớm giúp cải thiện lưu thông máu, nhưng cần tham khảo ý kiến bác sĩ để đảm bảo an toàn.* Cần tránh nằm liệt giường với người lớn tuổi và người suy tim. Nếu phải nằm lâu, cần thực hiện các bài tập vận động chân để tăng cường lưu thông máu.* Nên dùng thuốc chống đông dự phòng với các đối tượng có nguy cơ cao: * Phẫu thuật có nguy cơ cao: Lovenox 4000 đơn vị/ ngày. * Phẫu thuật nguy cơ thấp: Lovenox 2000 đơn vị / ngày Nên dùng thuốc chống đông máu dự phòng với các đối tượng có nguy cơ cao. Theo Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và AHA, thuốc chống đông dự phòng nên được sử dụng cho bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao, bệnh nhân nằm viện vì bệnh nội khoa cấp tính và bệnh nhân ung thư đang điều trị. Nguồn tham khảo: vnha.org.vn, msdmanuals.com