Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm nhiễm lớp nội mạc tim nguy hiểm do vi khuẩn xâm nhập. Nguyên nhân chủ yếu do liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, xâm nhập qua đường răng miệng, da, hoặc thủ thuật y tế. Triệu chứng bao gồm sốt dai dẳng, lách to, và các biểu hiện ngoài da. Điều trị bằng kháng sinh, phẫu thuật khi cần, và phòng ngừa bằng vệ sinh cá nhân, tránh nhiễm trùng.

Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn: Tổng Quan và Hướng Dẫn Chi Tiết

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm nhiễm lớp nội mạc tim, thường kèm theo loét và sùi, xảy ra trên nền một nội tâm mạc đã có tổn thương từ trước (như van tim bị tổn thương hoặc van tim nhân tạo). Tình trạng này đặc biệt nguy hiểm vì có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, thậm chí tử vong nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách.

1. Nguyên Nhân Gây Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn

• Tác nhân chính:
  • Liên cầu khuẩn: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây VNTMNK, đặc biệt là các chủng liên cầu khuẩn viridans, thường trú trong khoang miệng. [Nguồn: UpToDate]
  • Tụ cầu khuẩn: Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là một tác nhân nguy hiểm, thường gây VNTMNK cấp tính và có thể tấn công cả van tim bình thường lẫn van tim đã tổn thương. [Nguồn: Mayo Clinic]
  • Các tác nhân khác: Não mô cầu (Neisseria meningitidis), phế cầu (Streptococcus pneumoniae), lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) ít gặp hơn, nhưng vẫn có thể gây bệnh.
• Các tác nhân khác: Trực khuẩn Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Brucella, Corynebacterium, Vibrio foetus, các loại nấm (Actinomyces, Candida albicans) cũng có thể gây VNTMNK, đặc biệt ở những người có hệ miễn dịch suy yếu hoặc sử dụng đường tiêm chích ma túy.
• Đường xâm nhập:
  • Nhiễm khuẩn răng miệng: Vệ sinh răng miệng kém, các thủ thuật nha khoa (như nhổ răng) có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào máu. [Nguồn: American Heart Association]
  • Nhiễm khuẩn da: Các vết thương hở, nhiễm trùng da (như mụn nhọt) có thể là cửa ngõ cho vi khuẩn xâm nhập.
  • Nạo phá thai không an toàn: Các thủ thuật này nếu không được thực hiện trong điều kiện vô trùng có thể gây nhiễm trùng huyết và dẫn đến VNTMNK.
  • Thủ thuật y tế không vô trùng: Truyền máu, chạy thận nhân tạo, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập.
  • Nhiễm khuẩn tiêu hóa, tiết niệu: Phẫu thuật hệ tiết niệu, sỏi bàng quang có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn (đặc biệt là liên cầu khuẩn) xâm nhập vào máu.
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tổn thương tim từ trước:
    • Sùi van tim: Các tổn thương van tim do thấp tim, thoái hóa van tim tạo điều kiện cho vi khuẩn bám vào và phát triển.
    • Van tim nhân tạo: Vi khuẩn dễ dàng bám vào bề mặt van nhân tạo, đặc biệt trong vòng 12 tháng đầu sau phẫu thuật thay van. [Nguồn: European Society of Cardiology]
    • Khuyết tật tim bẩm sinh: Một số dị tật tim bẩm sinh (như tứ chứng Fallot, còn ống động mạch) làm tăng nguy cơ VNTMNK.
    • Hẹp van tim: Hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá làm tăng áp lực trong buồng tim, gây tổn thương nội mạc và tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập.

2. Triệu Chứng Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn

• Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng của VNTMNK rất đa dạng và có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, mức độ tổn thương tim và các biến chứng đi kèm.
  • Sốt dai dẳng: Sốt là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt ở những người có bệnh tim nền. Sốt có thể không cao, nhưng kéo dài trên một tuần và không đáp ứng với các thuốc hạ sốt thông thường.
  • Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống: Đây là những dấu hiệu của tình trạng thiếu oxy mạn tính, thường gặp trong VNTMNK kéo dài.
  • Ban xuất huyết ở ngón chân: Các nốt xuất huyết nhỏ, màu đỏ hoặc tím, không ngứa, thường xuất hiện ở đầu ngón chân (tổn thương Janeway).
  • Xuất huyết mảnh vụn ở giường móng tay: Các vệt xuất huyết nhỏ, màu nâu đỏ, nằm dọc theo giường móng tay.
  • Hạch Osler: Các nốt sần nhỏ, mềm, đau, thường xuất hiện ở đầu ngón tay, ngón chân.
  • Các triệu chứng khác:
    • Ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm.
    • Đau cơ khớp.
    • Mệt mỏi, suy nhược.
    • Khó thở (do suy tim).
    • Chán ăn, sụt cân.
• Triệu chứng cận lâm sàng:
  • Cấy máu: Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán VNTMNK. Cần lấy máu cấy nhiều lần (ít nhất 3 lần) trước khi dùng kháng sinh để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn. Nên lấy máu khi bệnh nhân đang sốt vì lúc đó vi khuẩn có mật độ cao nhất trong máu.
  • Xét nghiệm máu:
    • Hồng cầu giảm nhẹ (thiếu máu).
    • Bạch cầu tăng (đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính).
    • Tốc độ lắng máu (ESR) và protein phản ứng C (CRP) tăng cao, cho thấy tình trạng viêm nhiễm trong cơ thể.
  • Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu và đái máu vi thể (có máu trong nước tiểu nhưng không nhìn thấy bằng mắt thường) có thể gặp trong VNTMNK.
  • Siêu âm tim:
    • Siêu âm tim qua thành ngực (TTE): Giúp phát hiện các tổn thương sùi trên van tim, đánh giá chức năng tim và các biến chứng (như hở van tim, áp xe quanh van).
    • Siêu âm tim qua thực quản (TEE): Cho hình ảnh rõ nét hơn về van tim và các cấu trúc lân cận, giúp phát hiện các tổn thương nhỏ mà TTE có thể bỏ sót. TEE đặc biệt hữu ích trong trường hợp nghi ngờ VNTMNK van nhân tạo.
  • Điện tâm đồ (ECG): ECG có thể giúp phát hiện các rối loạn nhịp tim do VNTMNK gây ra.
  • Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc cộng hưởng từ (MRI): Được sử dụng để đánh giá xem nhiễm trùng có lan đến các cơ quan khác (như não, phổi, lách) hay không.

3. Điều Trị Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn

• Các phương pháp:
  • Kháng sinh liệu pháp: Đây là phương pháp điều trị chính của VNTMNK. Kháng sinh được lựa chọn dựa trên kết quả cấy máu và kháng sinh đồ (xác định loại kháng sinh mà vi khuẩn nhạy cảm).
  • Xem xét chống đông: Sử dụng thuốc chống đông máu trong một số trường hợp nhất định để ngăn ngừa hình thành cục máu đông và tắc mạch.
  • Can thiệp phẫu thuật: Phẫu thuật có thể cần thiết để loại bỏ các tổn thương sùi lớn, sửa chữa hoặc thay thế van tim bị tổn thương, hoặc điều trị các biến chứng (như áp xe quanh van).
  • Phòng ngừa: Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho những đối tượng có nguy cơ cao mắc VNTMNK trước khi thực hiện các thủ thuật có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết.
• Kháng sinh liệu pháp:
  • Phác đồ điều trị:
    • VNTMNK do liên cầu khuẩn nhạy cảm với penicillin: Penicillin hoặc ceftriaxone là lựa chọn hàng đầu.
    • VNTMNK do liên cầu khuẩn kháng penicillin: Vancomycin hoặc daptomycin có thể được sử dụng.
    • VNTMNK do tụ cầu khuẩn: Vancomycin, daptomycin hoặc linezolid là những lựa chọn phổ biến.
    • VNTMNK do trực khuẩn đường ruột (Enterococcus): Ampicillin kết hợp với gentamicin hoặc vancomycin có thể được sử dụng.
    • VNTMNK cấy máu âm tính: Điều trị kinh nghiệm bằng kháng sinh phổ rộng, sau đó điều chỉnh theo kết quả các xét nghiệm khác.
  • Thời gian điều trị: Thường kéo dài từ 4-6 tuần, tùy thuộc vào loại vi khuẩn, mức độ tổn thương và đáp ứng của bệnh nhân.
  • Theo dõi đáp ứng:
    • Sốt thường giảm sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh thích hợp (có thể lâu hơn trong trường hợp nhiễm tụ cầu vàng).
    • Cấy máu lại sau 48-72 giờ để đánh giá đáp ứng của vi khuẩn với kháng sinh.
    • Khám định kỳ để theo dõi các biến chứng (suy tim, tắc mạch).
• Chỉ định phẫu thuật:
  • VNTMNK trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo gây suy tim nặng: Phẫu thuật thay van có thể cải thiện chức năng tim và giảm nguy cơ tử vong.
  • VNTMNK gây áp xe quanh van hoặc dò van: Phẫu thuật để loại bỏ áp xe và sửa chữa van bị tổn thương.
  • VNTMNK có biến chứng thần kinh (như đột quỵ do tắc mạch): Phẫu thuật có thể được cân nhắc để loại bỏ các tổn thương sùi lớn và giảm nguy cơ tái phát tắc mạch.
• Kháng sinh dự phòng:
  • Đối tượng nguy cơ cao:
    • Người có van tim nhân tạo.
    • Người có tiền sử VNTMNK.
    • Người có một số bệnh tim bẩm sinh (như tim bẩm sinh tím, còn ống động mạch).
  • Thủ thuật có nguy cơ cao:
    • Các thủ thuật nha khoa có gây chảy máu (như nhổ răng, làm sạch răng sâu).
    • Các thủ thuật xâm lấn đường hô hấp (như nội soi phế quản).
    • Các thủ thuật trên đường tiêu hóa hoặc tiết niệu có nhiễm trùng.
  • Lưu ý: Kháng sinh dự phòng không còn được khuyến cáo rộng rãi cho tất cả các bệnh nhân tim mạch trước khi thực hiện các thủ thuật. Quyết định sử dụng kháng sinh dự phòng nên dựa trên đánh giá nguy cơ cá nhân và tuân theo hướng dẫn của bác sĩ.

4. Biến Chứng Của Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn

• Suy tim: Tổn thương van tim do VNTMNK có thể dẫn đến hở van hoặc hẹp van, gây suy tim.
• Nhiễm trùng không kiểm soát được: Vi khuẩn kháng kháng sinh hoặc điều trị không đủ liều có thể dẫn đến nhiễm trùng dai dẳng và lan rộng.
• Tắc mạch hệ thống: Các cục máu đông hình thành trên van tim bị nhiễm trùng có thể bong ra và gây tắc mạch ở các cơ quan khác (như não, phổi, thận, lách).
• Biến chứng thần kinh: Tắc mạch não có thể gây đột quỵ, viêm màng não, áp xe não.
• Các biến chứng khác:
  • Phình mạch nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể làm suy yếu thành mạch máu, dẫn đến phình mạch.
  • Suy thận cấp: Nhiễm trùng và các thuốc kháng sinh có thể gây tổn thương thận.
  • Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim: Nhiễm trùng có thể lan sang cơ tim và màng ngoài tim.
  • Áp xe lách.
• Tử vong: Tỷ lệ tử vong do VNTMNK dao động từ 5-15% trong quá trình phẫu thuật và 60-90% tỷ lệ sống trong 10 năm, 50% tỷ lệ sống trong 15-20 năm.

5. Phương Pháp Hạn Chế Diễn Tiến Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn

• Vệ sinh răng miệng đúng cách: Đánh răng ít nhất hai lần mỗi ngày, sử dụng chỉ nha khoa và nước súc miệng để loại bỏ vi khuẩn.
• Tránh nhiễm trùng da: Giữ da sạch sẽ, điều trị kịp thời các vết thương hở, hạn chế xỏ khuyên, xăm mình.
• Đảm bảo an toàn trong thủ thuật y tế: Lựa chọn các cơ sở y tế uy tín, tuân thủ các quy trình vô khuẩn.
• Điều trị bệnh tim kịp thời: Điều trị các bệnh van tim, tim bẩm sinh để giảm nguy cơ VNTMNK.
• Tránh tiêm tĩnh mạch: Sử dụng ma túy đường tiêm làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết và VNTMNK.
• Kiểm soát tiểu đường: Đường huyết cao làm suy yếu hệ miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
• Điều trị các bệnh suy giảm miễn dịch (HIV): Điều trị ARV giúp phục hồi chức năng miễn dịch và giảm nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.
• Tái khám định kỳ và điều trị tích cực: Tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ, tái khám định kỳ để theo dõi tình trạng bệnh và phát hiện sớm các biến chứng.