1. Vai trò của chạy thận nhân tạo
Thận là cơ quan lớn trong cơ thể, là một phần của hệ tiết niệu nằm ở hai bên cột sống, ngay giữa lưng, có chức năng lọc máu, giữ cân bằng nước, chất muối khoáng trong máu và giúp cho cơ thể kiểm soát được huyết áp. Trong khi thận khỏe mạnh có một số chức năng trong cơ thể, công việc được biết đến nhiều nhất là sản xuất nước tiểu. Khi chức năng thận giảm xuống dưới 10% đến 15%, thận không còn khả năng lọc máu và tạo nước tiểu. Điều này khiến chất độc tích tụ trong cơ thể cùng với chất lỏng dư thừa. May mắn thay, chúng ta đang sống trong một thời kỳ mà có những phương pháp điều trị và thuốc có thể thay thế các chức năng của thận và giữ cho cơ thể tồn tại.
Một loại liệu pháp thay thế thận - nghĩa là phương pháp điều trị thay thế chức năng thận - là chạy thận nhân tạo . Chạy thận nhân tạo (HD) là một liệu pháp lọc chất thải, loại bỏ chất lỏng thừa và cân bằng các chất điện giải (natri, kali, bicarbonat, clorua, canxi, magiê và phốt phát).
Đây cũng là một phương pháp điều trị hiệu quả cho những người mắc bệnh thận giai đoạn cuối . Tuy nhiên, chỉ chạy thận nhân tạo sẽ không thể điều trị dứt điểm cho những người bị suy thận . Cần tuân thủ chế độ ăn uống và hạn chế chất lỏng, và có thể cần dùng thuốc để thay thế các chức năng khác của thận, chẳng hạn như điều hòa huyết áp và kích thích sản xuất hồng cầu để ngăn ngừa thiếu máu .
2. Hạ huyết áp trong quá trình lọc máu là gì?
2.1. Quá trình lọc máu có đặc điểm gì?
Lọc máu là biện pháp loại khỏi máu các phần tử có trọng lượng phân tử nhỏ, là các chất cặn của quá trình chuyển hóa hoặc các chất độc nội sinh hoặc ngoại sinh và đào thải nước, nhằm khôi phục lại cân bằng nội môi của cơ thể do suy thận gây ra. Lọc máu chỉ thay thế được cho chức năng bài tiết của thận, mà không thay thế được chức năng nội tiết của thận. Vì vậy, vẫn phải phối hợp lọc máu với điều chỉnh các rối loạn do suy giảm chức năng nội tiết của thận gây ra, như thiếu máu, tăng huyết áp , thiếu calcitriol. Các phương pháp lọc máu bao gồm: lọc màng bụng, lọc máu ngoài cơ thể, lọc máu liên tục...
Các phương pháp lọc máu hiện nay bao gồm:
- Lọc máu màng bụng
Lọc máu màng bụng: phương pháp lọc máu sử dụng màng bụng làm màng lọc, khoang màng bụng là khoang dịch lọc, khoang máu là máu chảy trong lòng mạch máu của màng bụng. Lọc màng bụng cấp thường được lựa chọn khi không có thận nhân tạo, hoặc bệnh nhân có chống chỉ định thận nhân tạo do bệnh lý tim mạch nặng, có rối loạn huyết động, hoặc rối loạn đông máu không cho phép dùng heparin.
Lọc màng bụng cấp được chỉ định khi suy thận cấp hoặc đợt tiến triển nặng của suy thận mạn mà có các yếu tố sau: Kali máu >= 6,5 mmol/l; Ure máu >=30 mmol/l; pH máu >=7,2; quá tải thể tích đe dọa phù phổi cấp; nhiễm độc cấp một số chất như barbiturat, kim loại nặng, để loại bỏ các chất độc này ra khỏi máu của bệnh nhân.
- Lọc máu bằng thận nhân tạo
Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể. Chỉ định thận nhân tạo cấp trong các trường hợp suy thận cấp hoặc đợt suy sụp cấp tính chức năng thận của suy thận mạn có các yếu tố sau: Kali máu >6,5 mmol/l; Ure máu >30mmol/l; pH máu <7,2; quá tải thể tích đe dọa phù phổi cấp.
Lọc máu bằng thận nhân tạo cấp cũng được chỉ định trong nhiễm độc cấp một số chất như barbiturat, kim loại nặng, để loại chất độc ra khỏi máu bệnh nhân. Thận nhân tạo chu kỳ được chỉ định khi suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận <15 ml/ph.
Có 2 phương pháp lọc máu là lọc máu màng bụng và lọc bằng thận nhân tạo
2.2. Hạ huyết áp trong quá trình lọc máu
Hiện nay trên toàn thế giới ước tính có khoảng 2 triệu người mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối cần can thiệp lọc máu và số bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh này tiếp tục gia tăng ở mức 5-7% mỗi năm. Điều trị thay thế thận cho bệnh thận mạn giai đoạn cuối có 3 phương pháp: Ghép thận , lọc màng bụng và thận nhân tạo. Trong đó lọc máu chu kỳ chiếm tỷ lệ 90% tổng số bệnh nhân lọc máu (bao gồm thận nhân tạo theo chu kỳ và lọc màng bụng ).
Kỹ thuật lọc máu tiên tiến cũng như máy móc thiết bị đã có nhiều tiến bộ vượt bậc giúp cải thiện không nhỏ tỷ lệ sống sót, kéo dài tuổi thọ cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mặc dù vậy, nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối vẫn còn cao, vì nhóm bệnh nhân này có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn so với dân số nói chung. Khoảng 50% số ca tử vong của bệnh thận mạn giai đoạn cuối do nguyên nhân tim mạch. Các biến cố tim mạch hay xảy ra trong quá trình lọc máu được cho do biến đổi huyết áp trong cuộc lọc, bao gồm hạ huyết áp và tăng huyết áp. Biến đổi huyết áp là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
Theo tiêu chuẩn Emily, tụt huyết áp khi có biểu hiện 1 trong 4 tình huống sau:
- Huyết áp tối đa giảm ≥10mmHg so với huyết áp ban đầu, kèm theo triệu chứng tụt Huyết áp như: hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, co giật, mê sảng, lú lẫn.
- Huyết áp tối đa giảm ≥10mmHg ở bệnh nhân có huyết áp tối đa ban đầu <100mmHg.
- Huyết áp tối đa <100mmHg ở bệnh nhân có huyết áp tối đa ban đầu <150mmHg.
- Huyết áp tối đa <110mmHg ở bệnh nhân có huyết áp tối đa ban đầu >150mmHg.
Trong điều trị lọc máu, biến chứng thường gặp là hạ huyết áp nội truyền và mất nhiều thời gian để hồi phục sau một phiên chạy thận nhân tạo. Hạ huyết áp nội truyền, được xác định bằng huyết áp tâm thu <90 mmHg và suy giảm nội truyền> 30mmHg, xảy ra ở gần 8% phiên chạy thận nhân tạo. Hạ huyết áp nội truyền có thể được gây ra bởi quá trình siêu lọc tích cực để đáp ứng với tăng cân xen kẽ, có thể dẫn đến choáng cơ tim và rối loạn nhịp tim, và có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Thời gian phục hồi lâu sau một đợt điều trị cũng là điều phổ biến. Trong DOPPS (Nghiên cứu các mô hình thực hành và kết quả lọc máu), thời gian hồi phục là 2 đến 6 giờ đối với 41% bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lâu hơn 6 giờ đối với 27%; thời gian hồi phục có liên quan tuyến tính với tăng nguy cơ tử vong và nhập viện. Quan trọng, cả giảm huyết áp và cảm giác hết hoặc kiệt sức đã được bệnh nhân xác định là những kết quả quan trọng hơn tử vong hoặc nhập viện.
Chạy thận nhân tạo chuyên sâu có thể làm giảm khả năng mắc hạ huyết áp nội truyền. Trong thử nghiệm Mạng lưới lọc máu thường xuyên, lịch trình ngắn ngày và ban đêm làm giảm xác suất hạ huyết áp nội truyền mỗi phiên tương ứng là 20% và 68%, tương ứng với 3 phiên mỗi tuần. Do thể tích và/ hoặc tốc độ siêu lọc thấp hơn, chạy thận nhân tạo chuyên sâu có thể làm giảm sự thay đổi huyết áp trong gan. Trong một nghiên cứu cắt ngang, lịch trình ngày và đêm ngắn có liên quan đến việc siêu lọc chậm hơn và ít gây choáng do lọc máu cơ tim hơn 3 buổi mỗi tuần. Trong FREEDOM (Sau các phép đo kết quả phục hồi chức năng, kinh tế và lọc máu hàng ngày), một nghiên cứu thuần tập tương lai về chạy thận nhân tạo ngắn hàng ngày, Thời gian phục hồi đã giảm sau 12 tháng từ 8 giờ xuống còn 1 giờ, theo phân tích mỗi giao thức. Thời gian phục hồi sau chạy thận nhân tạo về đêm có thể là vài phút. Kết luận, chạy thận nhân tạo tăng cường có thể cải thiện khả năng dung nạp của điều trị chạy thận nhân tạo bằng cách giảm nguy cơ hạ huyết áp nội truyền và giảm thời gian phục hồi sau chạy thận nhân tạo.
Biến đổi huyết áp trong quá trình lọc máu là nguyên nhân gây tử vong với bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Hạ huyết áp nội truyền là hậu quả của phản ứng không đầy đủ đối với giảm thể tích nội mạch khi một lượng lớn chất lỏng được loại bỏ nhanh chóng.
Thể tích siêu lọc thường là thể tích huyết tương hoặc lớn hơn, vì vậy việc duy trì thể tích huyết tương trong quá trình điều trị chạy thận nhân tạo đòi hỏi phải huy động dịch kẽ. Nếu tốc độ siêu lọc vượt quá tốc độ bổ sung huyết tương (ví dụ, vào cuối buổi lọc máu, khi tốc độ nạp lại huyết tương thấp hơn), huyết động không ổn định và các triệu chứng liên quan có thể xảy ra. Suy giảm hoạt động giao cảm có thể dẫn đến tình trạng co thắt cơ tim âm tính và giãn mạch không thích hợp, do đó làm phóng đại hạ huyết áp nội truyền.
Siêu lọc tích cực có thể là một yếu tố gây sắt trong cơ chế bệnh sinh của hạ huyết áp nội truyền. Với lịch trình chạy thận nhân tạo thông thường, đặc biệt là sau khoảng thời gian 72 giờ giữa các lần lọc máu liên tiếp, có thể không đạt được trọng lượng khô trong 3 đến 4 giờ nếu không thiết lập tốc độ siêu lọc tích cực. Có nhiều bằng chứng cho thấy siêu lọc tích cực gây choáng cơ tim, hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim cận lâm sàng, có thể dẫn đến đau thắt ngực, loạn nhịp tim, hạ huyết áp và dẫn đến bệnh cơ tim tiến triển. Trong một phân tích hậu kỳ của Nghiên cứu chạy thận nhân tạo (HEMO), tỷ lệ nguy cơ (HR) đã điều chỉnh của tử vong do mọi nguyên nhân và tim mạch đối với tốc độ siêu lọc ≥ 13 so với ≤10 mL / kg / h là 1,59 (khoảng tin cậy 95% [CI], 1,29-1,96) và 1,71 (KTC 95%, 1,23-2,38), tương ứng.
2.3 Yếu tố nguy cơ gây hạ huyết áp khi lọc máu
- Người già
- Người bệnh lọc máu trong khoảng thời gian dài
- Người bệnh bị tiểu đường
- Giới nữ
- Béo phì
- Người bệnh tăng cân quá mức giữa hai kỳ lọc máu liên tiếp, người bệnh cần loại bỏ lượng dịch lớn hay phải dùng máy siêu lọc
- Trọng lượng khô bệnh nhân quá thấp
- Có sử dụng thuốc hạ huyết áp trước khi tiến hành lọc máu
- Nguyên nhân khác như bệnh lý về tim mạch, có nhiễm khuẩn...
3. Dự phòng hạ huyết áp trong lọc máu
Điều đầu tiên là phải dự phòng được các nguy cơ kể trên. Và dưới đây là những lời khuyên hữu ích:
- Không nên ăn uống trước khi lọc máu
- Không dùng thuốc huyết áp trước khi lọc máu
- Duy trì cân nặng ở mức hợp lý, không để cân tăng quá nhiều giữa các lần lọc máu. Khi lượng dịch loại bỏ càng ít, hệ tuần hoàn cũng đỡ phải hoạt động vất vả hơn.
- Bác sĩ sẽ điều chỉnh số lượng lọc máu phù hợp, với lượng natri cao hơn
- Nếu các phương pháp này thất bại, hãy trao đổi với bác sĩ về việc tăng trọng lượng khô.
Nếu tất cả những việc trên đã được bệnh nhân thực hiện nhưng không có cải thiện cần kiểm tra hệ tim mạch của bệnh nhân. Các bác sĩ sẽ cân nhắc việc sử dụng thuốc midorine hay không. Nếu tình trạng vẫn tiếp diễn, có thể sẽ cần chuyển sang phương pháp thẩm phân màng bụng hay lọc máu tại nhà.
Bệnh nhân không nên ăn uống trước khi thực hiện quá trình lọc máu để tránh bị hạ huyết áp
