Sử dụng thuốc chống đông sau đặt stent mạch vành ở bệnh nhân rung nhĩ/van tim nhân tạo
1. Vì sao cần dùng thuốc chống đông?
Đặt stent mạch vành là một thủ thuật quan trọng giúp cải thiện lưu lượng máu đến tim, giảm đau thắt ngực và giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, bản thân việc đặt stent cũng có thể gây ra một số biến chứng, trong đó đáng lo ngại nhất là hình thành huyết khối trong stent, dẫn đến tắc nghẽn mạch máu.
- Stent mạch vành giảm nguy cơ hẹp mạch sau can thiệp nhưng có thể gây biến chứng, đặc biệt là huyết khối. Theo nghiên cứu từ ACC, mặc dù stent giúp giảm tái hẹp mạch vành, nhưng sự hiện diện của vật liệu lạ trong lòng mạch có thể kích hoạt quá trình đông máu, dẫn đến hình thành huyết khối.
- Huyết khối trong stent là biến chứng nặng, có thể gây nhồi máu cơ tim và đột tử. Huyết khối tắc stent (stent thrombosis) là tình trạng tắc nghẽn cấp tính xảy ra trong stent đã được đặt trước đó. Biến chứng này có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp và thậm chí là đột tử, theo thống kê từ AHA.
- Cần dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) và thuốc chống đông để ngăn ngừa huyết khối. Để giảm thiểu nguy cơ huyết khối sau đặt stent, bác sĩ thường chỉ định liệu pháp chống huyết khối kép (DAPT) bao gồm aspirin và một thuốc ức chế P2Y12 (thường là clopidogrel). Trong một số trường hợp, đặc biệt ở bệnh nhân có rung nhĩ hoặc van tim nhân tạo, cần phải sử dụng thêm thuốc chống đông để đạt hiệu quả bảo vệ tối ưu.
2. Các thuốc chống đông thường dùng
Ở bệnh nhân sau can thiệp mạch vành, đặc biệt là những người có rung nhĩ hoặc van tim nhân tạo, việc sử dụng thuốc chống đông đóng vai trò then chốt. Dưới đây là một số loại thuốc thường được sử dụng:
- Heparin không phân đoạn:
- Cơ chế: Hoạt hóa antithrombin, bất hoạt yếu tố đông máu. Heparin không phân đoạn (UFH) hoạt động bằng cách gắn vào antithrombin, làm tăng tốc độ ức chế các yếu tố đông máu như thrombin và yếu tố Xa.
- Đường dùng: Tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. UFH thường được sử dụng trong bệnh viện, dưới dạng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.
- Tác dụng phụ: Chảy máu, giảm tiểu cầu, loãng xương (khi dùng kéo dài). Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm chảy máu, giảm tiểu cầu do heparin (HIT), và loãng xương khi sử dụng kéo dài. Theo Medscape, cần theo dõi chặt chẽ công thức máu và chức năng đông máu khi sử dụng UFH.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp:
- Cơ chế: Ức chế yếu tố Xa thông qua antithrombin. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có tác dụng tương tự UFH, nhưng tác động chủ yếu lên yếu tố Xa.
- Đường dùng: Tiêm dưới da. LMWH thường được sử dụng dưới dạng tiêm dưới da, có thể thực hiện tại nhà.
- Tác dụng phụ: Chảy máu, giảm tiểu cầu, loãng xương (ít hơn heparin không phân đoạn). Tác dụng phụ tương tự UFH, nhưng nguy cơ giảm tiểu cầu và loãng xương thấp hơn. Nguồn: NEJM.
- Thuốc kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol):
- Cơ chế: Ức chế tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Warfarin và các thuốc kháng vitamin K khác hoạt động bằng cách ức chế enzyme cần thiết cho việc sản xuất các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X).
- Đường dùng: Uống. Warfarin được dùng bằng đường uống, thường là một lần mỗi ngày.
- Tác dụng phụ: Chảy máu. Nguy cơ chảy máu là tác dụng phụ chính của warfarin, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ chỉ số INR (International Normalized Ratio) để đảm bảo liều dùng phù hợp. Nguồn: JAMA Network.
3. Lưu ý khi dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ/van tim nhân tạo
Việc sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc van tim nhân tạo sau can thiệp mạch vành đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả và an toàn.
- Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ. Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim phổ biến làm tăng đáng kể nguy cơ hình thành cục máu đông trong tim, có thể dẫn đến đột quỵ.
- Cần kiểm soát tốt tác dụng kháng đông khi dùng thuốc kháng vitamin K. Khi sử dụng warfarin, cần theo dõi chặt chẽ chỉ số INR và điều chỉnh liều để duy trì INR trong khoảng mục tiêu (thường là 2.0-3.0, tùy thuộc vào chỉ định cụ thể).
- Theo dõi kỹ tác dụng của thuốc kháng vitamin K khi dùng chung với clopidogrel và/hoặc aspirin. Sử dụng đồng thời warfarin với clopidogrel và/hoặc aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu. Cần theo dõi sát các dấu hiệu chảy máu và điều chỉnh liều thuốc khi cần thiết.
- Ưu tiên dùng liều thấp thuốc kháng đông không phải kháng vitamin K khi kết hợp với clopidogrel và/hoặc aspirin. Các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs) như dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban có thể được sử dụng thay thế warfarin. Khi kết hợp với clopidogrel và/hoặc aspirin, nên sử dụng liều thấp NOAC để giảm nguy cơ chảy máu.
- Bệnh nhân mạch vành ổn định nên điều trị bằng thuốc kháng đông uống đơn độc. Ở bệnh nhân rung nhĩ có bệnh mạch vành ổn định (đã trải qua can thiệp mạch vành ít nhất một năm), có thể cân nhắc sử dụng thuốc kháng đông uống đơn độc để giảm nguy cơ chảy máu.
- Hạn chế dùng prasugrel và ticagrelor trong liệu pháp bộ ba kháng đông. Prasugrel và ticagrelor là những thuốc ức chế P2Y12 mạnh hơn clopidogrel, nhưng cũng làm tăng nguy cơ chảy máu. Do đó, nên hạn chế sử dụng chúng trong liệu pháp bộ ba kháng đông (warfarin + aspirin + clopidogrel).
- Với bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da có nguy cơ xuất huyết thấp, điều trị bộ ba (thuốc kháng đông uống, clopidogrel, aspirin) trong 4-6 tháng, sau đó dùng 2 thuốc đến 12 tháng. Thời gian điều trị bộ ba nên được cá nhân hóa dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối của từng bệnh nhân.
- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có thể cần tạm ngưng thuốc kháng đông uống. Trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI), có thể cần tạm ngưng thuốc kháng đông uống để thực hiện các thủ thuật can thiệp mạch vành cấp cứu.
- Bệnh nhân van tim cơ học không nên ngưng thuốc kháng vitamin K. Bệnh nhân van tim cơ học có nguy cơ huyết khối cao nếu ngưng thuốc kháng vitamin K. Do đó, không nên ngưng thuốc trừ khi có chỉ định đặc biệt của bác sĩ.
- Tuân thủ khuyến cáo của bác sĩ và tái khám đúng hẹn. Điều quan trọng nhất là tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của bác sĩ và tái khám định kỳ để theo dõi tình trạng sức khỏe và điều chỉnh liều thuốc khi cần thiết.
Lưu ý: Thông tin trên chỉ mang tính chất tham khảo, không thay thế cho lời khuyên của bác sĩ. Hãy luôn thảo luận với bác sĩ về tình trạng sức khỏe và phương pháp điều trị phù hợp nhất.