1. Vì sao phải sử dụng các thuốc chống đông sau can thiệp mạch vành ở bệnh nhân có rung nhĩ/ van tim nhân tạo?
Sự ra đời của kỹ thuật stent mạch vành đã giảm tối đa nguy cơ mạch vành bị hẹp sau can thiệp bằng bóng. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có thể gây ra nhiều biến chứng sau đặt stent mạch vành . Người mắc hội chứng mạch vành cấp có thể xuất hiện cục huyết khối trong mạch vành - huyết khối sau đặt stent .
Dù tần suất huyết khối tắc trong stent thấp nhưng đây là biến chứng nặng và có thể đe dọa tới tính mạng bệnh nhân. Huyết tắc trong stent là tình trạng tắc cấp tính của một stent trước đó đã được thông. Biến chứng này có thể dẫn tới nhồi máu cơ tim và đột tử.
Do đó, cần điều trị chống huyết khối trong hội chứng mạch vành cấp bằng cách sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và dùng thuốc chống đông. Điều trị chống kết tập tiểu cầu gồm aspirin và clopidogrel với liều lượng thích hợp. Điều trị chống đông sẽ có một số điều chỉnh thích hợp trong từng tình huống.
Sử dụng thuốc chống đông để giảm nguy cơ người bệnh bị xuất hiện huyết khối sau đặt stent
2. Các thuốc nào thường được chỉ định, cách dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành?
Các loại thuốc chống đông được chỉ định ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành bao gồm:
2.1 Heparin không phân đoạn
Heparin không phân đoạn thể hiện tác dụng chống đông với sự tham gia của antithrombin (một protein có trong huyết tương). Phân tử heparin đóng vai trò như một trạm để antithrombin và các yếu tố đông máu có thể kết hợp với nhau. Sau khi kết hợp với antithrombin thì các yếu tố đông máu bị bất hoạt hóa.
Thuốc Heparin chỉ có thể sử dụng theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Thời gian bán thải của heparin tùy thuộc vào liều dùng: đại thực bào, tế bào nội mô, thận. Trong điều trị hội chứng mạch vành cấp , liều heparin khởi đầu là: liều nạp 60 - 70 đơn vị/kg, tiếp theo truyền tĩnh mạch 12 - 15 đơn vị/kg/giờ.
Heparin không phân đoạn có 2 tác dụng phụ chính: Gây chảy máu và giảm tiểu cầu. Nguy cơ chảy máu tăng ở bệnh nhân lớn tuổi (trên 65 tuổi) bị suy thận và đang dùng kèm một số loại thuốc. Ngoài ra, loại thuốc này còn có thể gây loãng xương khi sử dụng kéo dài, hoại tử da, rụng tóc, lông hoặc phản ứng dị ứng (rất hiếm gặp).
2.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp
Heparin trọng lượng phân tử thấp thể hiện tác dụng chống đông với sự tham gia của antithrombin. Thuốc ức chế đường đông máu yếu tố mô qua bất hoạt hóa Xa.
Khi sử dụng theo đường tiêm dưới da, heparin trọng lượng phân tử thấp có độ khả dụng khoảng 90%. Thời gian bán thải sau tiêm dưới da là 3 - 6 giờ, không phụ thuộc vào liều dùng. Thuốc được đào thải qua thận nên thời gian bán thải tăng ở bệnh nhân suy thận.
Trong điều trị, liều heparin trọng lượng phân tử thấp được tính theo trọng lượng cơ thể. Tác dụng phụ của nó là có thể gây chảy máu, giảm tiểu cầu , loãng xương (tần suất thấp hơn so với khi sử dụng heparin không phân đoạn).
2.3 Thuốc kháng vitamin K
Các thuốc kháng vitamin K gồm warfarin, phenprocoumon, acenocoumarol và ethyl biscoum acetate. Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế sự tổng hợp dạng có hoạt tính của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX và X).
Các thuốc kháng vitamin K được cơ thể hấp thu tốt qua đường uống. Chúng được chuyển hóa ở gan, thải ra trong nước tiểu. Thời gian bán thải của warfarin là 36 giờ, của acenocoumarol là 10 giờ, được dùng 1 - 2 lần/ngày. Nên bắt đầu dùng thuốc với liều thấp (warfarin 5 - 10mg/ngày, acenocoumarol 2-4 mg/ngày).
Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K có nguy cơ gặp biến chứng chảy máu nặng. Trong trường hợp đó, cần có biện pháp can thiệp, xử trí tương ứng.
Trên đây là một số loại thuốc chống đông sau đặt stent ở bệnh nhân rung nhĩ thường được chỉ định
3. Lưu ý trong sử dụng các thuốc chống đông sau can thiệp mạch vành ở bệnh nhân có rung nhĩ
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong. Khi dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân mạch vành có rung nhĩ/van tim nhân tạo, cần chú ý:
- Khi sử dụng thuốc kháng vitamin K chỉnh liều, cần kiểm soát tác dụng kháng đông tốt với thời gian trong khoảng điều trị là trên 70%;
- Khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng vitamin K cùng với Clopidogrel và/hoặc Aspirin liều thấp thì cần theo dõi kỹ tác dụng của thuốc kháng vitamin K với mục tiêu INR 2.0 - 2.5;
- Khi cho người bệnh sử dụng thuốc kháng đông không phải kháng vitamin K, kết hợp với Clopidogrel và/hoặc Aspirin liều thấp thì nên sử dụng liều thấp đã được kiểm tra trong dự phòng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ;
- Ở bệnh nhân rung nhĩ có bệnh mạch máu ổn định (không có biến cố thiếu máu cục bộ cấp hoặc tái thông mạch máu lại trên 1 năm) thì nên điều trị bằng thuốc kháng đông uống đơn độc;
- Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới (Prasugrel và Ticagrelor) được khuyến nghị là không nên sử dụng thường quy như một phần trong liệu pháp bộ 3 kháng đông ở người bệnh rung nhĩ. Việc sử dụng Prasugrel và Ticagrelor kết hợp với thuốc kháng đông uống chỉ xem xét trong một số tình huống nhất định;
- Ở người bệnh mắc bệnh động mạch vành mạn ổn định, rung nhĩ thực hiện can thiệp mạch vành qua da có nguy cơ xuất huyết thấp thì thực hiện điều trị bộ 3 (gồm thuốc kháng đông uống, Clopidogrel 75mg/ngày và Aspirin 75 - 100mg/ngày) thực hiện tối thiểu 4 tuần và không quá 6 tháng sau can thiệp. Tiếp theo dùng 2 thuốc với thuốc kháng đông uống (hoặc kháng vitamin K hoặc NOAC)và Clopidogrel 75mg/ngày (hoặc Aspirin 75-100 mg/ngày) tiếp tục đến 12 tháng;
- Bệnh nhân rung nhĩ bị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có thể được điều trị với phương pháp can thiệp mạch vành qua da tiên phát, dùng Aspirin, Heparin không phân đoạn hoặc Bivalirudin, Clopidogrel và ngưng thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa (sử dụng trong một số trường hợp cứu vãn). Đôi khi nên tạm ngưng thuốc kháng đông uống (xét trên nguy cơ chảy máu). Không khuyến khích sử dụng thường xuyên thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa và thuốc ức chế P2Y12 mới;
- Người bệnh rung nhĩ có van tim cơ học có nguy cơ cao bị huyết khối thuyên tắc hoặc huyết khối van nhân tạo nếu ngưng dùng thuốc kháng đông kháng vitamin K. Những bệnh nhân này nên được thực hiện thủ thuật can thiệp trên nền thuốc kháng đông kháng vitamin K, INR trung bình thấp nhất có thể trong khoảng điều trị (dựa trên yếu tố nguy cơ và khả năng hình thành huyết khối của van tim nhân tạo).
Khi dùng thuốc chống đông sau đặt stent ở bệnh nhân rung nhĩ/có van tim nhân tạo , cần tuân thủ đúng theo khuyến cáo của bác sĩ và tái khám đúng hẹn để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
