Vai trò của điện tâm đồ trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Điện tâm đồ (Electrocardiogram - ECG) là đồ thị ghi lại những thay đổi của dòng điện bên trong quả tim . Tim co bóp theo nhịp và được điều khiển bởi một hệ thống dẫn truyền trong cơ tim .

Những dòng điện của tim tuy rất nhỏ , chỉ khoảng một phần nghìn volt nhưng có thể dò thấy được từ các cực điện đặt trên tay , chân và ngực của bệnh nhân truyền đến máy ghi .

Máy ghi điện sẽ khuếch đại tín hiệu lên và ghi lại trên điện tâm đồ . Điện tâm đồ thường được sử dụng trong y học để phát hiện các bệnh lý về tim mạch như : rối loạn nhịp tim , suy tim , nhồi máu cơ tim . . .

Khi cơ tim bị thiếu máu và thiếu dưỡng khí , dẫn đến bị tổn thương hay hoại tử cơ tim , khả năng dẫn truyền điện của cơ tim từ đó sẽ thay đổi . Sự thay đổi này có thể được ghi nhận trên điện tâm đồ , đây là một trong những yếu tố tạo nên giá trị của phương pháp cận lâm sàng này .

Để chẩn đoán nhồi máu cơ tim , cần quan sát một chuỗi nhịp và 12 chuyển đạo trên điện tâm đồ . Chẩn đoán nhồi máu cơ tim khi hình ảnh điện tâm đồ có : đoạn ST chênh lên ≥ 1mm ở ≥ 2 chuyển đạo liền kề nhau . Thường kèm theo đoạn ST chênh xuống soi gương ở các chuyển đạo đối bên . Tại V2 , V3 để chẩn đoán chính xác , cần có ST chênh lên 2mm ở nam và 1 .5mm ở nữ . Như vậy , các biến đổi đặc trưng trong nhồi máu cơ tim thể hiện qua điện tâm đồ gồm :

• Đoạn ST chênh lên ở vùng cơ tim bị tổn thương
• Đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo đối diện (soi gương)
• Xuất hiện sóng Q bệnh lý
• Sóng R bị giảm biên độ
• Sóng T bị đảo chiều .

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ :

• Sóng Q bệnh lý : thời gian của sóng Q > 0 ,04 giây biên độ sóng Q > 25% sóng R cùng chuyển đạo
• Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo nhìn vào vùng nhồi máu và chênh xuống “soi gương” ở các chuyển đạo đối diện
• Sóng T âm sâu và đối xứng ở các chuyển đạo liên quan đến vùng cơ tim bị nhồi máu

Khi thiểu năng vành xảy ra đột ngột , có thể là do một stress (cảm xúc , gắng sức , bị lạnh . . .) tác động lên cơ thể thì có thể phát sinh nhồi máu cơ tim . Thông thường , vùng cơ tim bị nhồi máu sẽ có một vùng ở giữa bị hoại tử , rồi đến một vùng tổn thương bao quanh nó và ngoài cùng là một vùng thiếu máu bao quanh vùng tổn thương . Trên hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim sẽ thu được cả 3 loại dấu hiệu đó nhưng không phải cùng một lúc mà thường biến chuyển qua ba giai đoạn chính là các giai đoạn của nhồi máu cơ tim :

Giai đoạn 1 (cấp) :

• Xảy ra trong 1 , 2 ngày đầu .
• Sóng cong vòm : có thể đã xuất hiện sóng Q bệnh lý , đoạn QT dài ra .

Giai đoạn 2 (bán cấp) :

• Từ vài ngày đến vài tuần là giai đoạn hay gặp nhất : đoạn ST chênh lên thấp hơn , sóng T âm sâu , nhọn , đối xứng (gọi là sóng vành Pardee) . Đồng thời thấy sóng Q bệnh lý rõ rệt và đoạn QT dài ra .

Giai đoạn 3 (mạn tính)

• Từ vài tháng đến vài năm : đoạn ST đã đồng điện , sóng T có thể dương hay vẫn âm , còn sóng Q bệnh lý thì thường tồn tại vĩnh viễn .

Các dấu hiệu trên điện tâm đồ nói trên không phải là xuất hiện ở tất cả các chuyển đạo như nhau mà chỉ thấy rõ ở chuyển đạo có điện cực đặt trúng (chuyển đạo trực tiếp) lên trên vùng cơ tim bị nhồi máu . Vì thế người ta gọi các dấu hiệu đó là hình ảnh trực tiếp .

Trái lại , chuyển đạo nào có điện cực đặt ở vùng xuyên tâm đối của vùng bị nhồi máu sẽ thu được những dấu hiệu trái ngược của các dấu hiệu trên , còn gọi là “hình ảnh soi gương” hay “hình ảnh gián tiếp” .

Nhồi máu có thể xuất hiện ở nhiều vùng rộng hẹp khác nhau của thất trái (thất phải rất ít khi bị) . Tùy theo vùng bị tổn thương , điện tâm đồ có thể phân thành nhiều loại nhồi máu với các dấu hiệu ở giai đoạn 2 (bán cấp) sau đây :

Nhồi máu trước vách – nhồi máu ở thành trước thất trái và phần trước vách liên thất :

• Hình ảnh trực tiếp : sóng QS , ST chênh lên , sóng T âm ở V2 , V3 , V4 .
• Đôi khi sóng T thấp hay âm ở V5 , V6 , aVL , D1 (T1>T3) do vùng thiếu máu ăn lan sang thành bên (trái) của thất trái .

Nhồi máu trước – bên : nhồi máu ở phần ngoài thành trước và thành bên của thất trái :

• Hình ảnh trực tiếp : sóng Q sâu và rộng , đoạn ST chênh lên , sóng T âm sâu ở V5 , V6 , D1 , aVL .
• Hình ảnh gián tiếp : đoạn ST chênh xuống , sóng T dương rất cao ở D3 , đôi khi ở aVF .

Nhồi máu sau - dưới : nhồi máu ở thành sau và dưới của thất trái :

• Hình ảnh trực tiếp : sóng Q sâu , rộng , đoạn ST chênh lên , sóng T âm sâu ở D3 , aVF , có khi cả D2 .
• Hình ảnh gián tiếp : sóng T dương cao , có thể nhọn , đối xứng , đoạn ST có thể chênh xuống ở V1 , V2 , V3 , V4 .

Nhồi máu dưới nội tâm mạc (thất trái) :

• Chủ yếu là thành trước - bên : đoạn ST chênh xuống , đôi khi sóng T biến dạng ở V5 , V6 , D1 , aVL .
• Đôi khi là thành sau dưới : ST chênh xuống ở D3 , D2 , aVF .

Nhồi máu cơ tim có thêm blốc nhánh :

Có nhiều trường hợp , thiểu năng vành gây ra nhồi máu cơ tim cũng đồng thời làm một nhánh của bó His bị kém nuôi dưỡng , sinh ra blốc nhánh , các dấu hiệu của blốc nhánh sẽ phối hợp với các dấu hiệu cơ bản của nhồi máu máu cơ tim .

• Blốc nhánh trái + nhồi máu trước - bên : Block nhánh trái .
• Blốc nhánh phải + nhồi máu sau - dưới : sóng Q sâu ở D3 , D2 + dạng rSR’ ở V1 , V2 .
• Blốc nhánh phải + nhồi máu trước vách : Ở V1 , V2 , V3 (V4) có dạng QR với nhánh nội điện muộn .