Chăm sóc đặc biệt cho bệnh nhân sau mổ tim
Sau mổ tim, việc chăm sóc đặc biệt đóng vai trò then chốt trong việc phục hồi chức năng tim, tối ưu hóa tưới máu toàn thân và kịp thời phát hiện các biến chứng cấp tính. Để đạt được kết quả điều trị tốt nhất, bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt và tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc cơ bản.
1. Tại sao bệnh nhân sau mổ tim phải được chăm sóc đặc biệt?
Việc chăm sóc đặc biệt cho bệnh nhân sau mổ tim là vô cùng quan trọng, giúp phát hiện sớm và can thiệp kịp thời các biến chứng có thể xảy ra. Mặc dù phẫu thuật tim có tỷ lệ thành công ban đầu khoảng 80%, nhưng 20% còn lại phụ thuộc rất lớn vào quá trình chăm sóc và tập luyện phục hồi sau phẫu thuật. Theo dõi sát sao giúp đảm bảo bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn và trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường.
Thời gian theo dõi bệnh nhân sau mổ tim thường kéo dài từ 24 giờ đến nhiều ngày, tùy thuộc vào các yếu tố sau:
- Mức độ nặng nề của can thiệp phẫu thuật và tình trạng trước mổ:
- Tình trạng bệnh lý tim mạch tiến triển mạnh trước phẫu thuật, như suy tim không kiểm soát được, tăng áp lực động mạch phổi, hoặc các yếu tố nguy cơ kết hợp (đái tháo đường, suy thận trước mổ…) làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ.
- Những bệnh nhân có bệnh nền phức tạp thường cần theo dõi kéo dài hơn.
- Nguy cơ xảy ra các biến chứng:
- Các biến chứng tiềm ẩn bao gồm cung lượng tim thấp (low cardiac output), nhiễm khuẩn, bệnh lý phổi (viêm phổi, xẹp phổi), suy thận cấp, hoặc các biến chứng thần kinh (đột quỵ, rối loạn nhận thức).
- Việc theo dõi chặt chẽ giúp phát hiện sớm các dấu hiệu của biến chứng và có biện pháp can thiệp kịp thời.
- Tuổi tác:
- Bệnh nhân dưới 1 tuổi hoặc trên 80 tuổi thường có nguy cơ cao hơn và cần được theo dõi sát sao hơn trong giai đoạn hậu phẫu.
- Người lớn tuổi thường có các bệnh lý đi kèm và khả năng phục hồi chậm hơn.
Trong giai đoạn này, bệnh nhân sẽ được theo dõi liên tục và chặt chẽ các chỉ số sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở), tri giác, tình trạng tim mạch (điện tim, men tim), và lượng dịch xuất nhập vào cơ thể tại phòng hồi sức tích cực (ICU). Việc hạn chế người thân thăm nom trong giai đoạn đầu giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, tạo điều kiện cho vết thương nhanh chóng lành lại. Theo khuyến cáo của các chuyên gia, nhiễm trùng vết mổ có thể làm chậm quá trình hồi phục và tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng [^1].
Sau một thời gian theo dõi ngắn, khi mạch và huyết áp của bệnh nhân ổn định, bệnh nhân có thể tự thở được và có thể ăn uống bằng đường miệng, họ sẽ được chuyển ra khoa chăm sóc hậu phẫu. Đến giai đoạn này, bệnh nhân cần chủ động đi lại nhẹ nhàng, tập luyện theo hướng dẫn của chuyên gia vật lý trị liệu để sức khỏe được phục hồi hoàn toàn. Việc vận động sớm giúp cải thiện tuần hoàn máu, ngăn ngừa các biến chứng như viêm tắc tĩnh mạch sâu và xẹp phổi [^2].
2. Những lưu ý quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân sau mổ tim
Tập vật lý trị liệu hô hấp và các hoạt động khác
Để giảm dịch ứ đọng trong phổi, giảm nguy cơ nhiễm trùng hô hấp và tràn dịch màng phổi, người bệnh cần tích cực tập thở sâu, tập ho khạc đờm theo hướng dẫn của kỹ thuật viên vật lý trị liệu. Các bài tập này giúp tăng cường chức năng hô hấp, cải thiện lưu thông khí và loại bỏ dịch nhầy trong phổi [^3].
Trong vòng 6 đến 12 tuần sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân có thể trở lại làm các công việc văn phòng nhẹ nhàng. Đối với các công việc nặng hơn hoặc tình trạng sức khỏe của bệnh nhân còn yếu, cần tham khảo ý kiến của bác sĩ để lựa chọn công việc phù hợp hơn. Việc trở lại làm việc quá sớm hoặc làm việc quá sức có thể gây ảnh hưởng đến quá trình hồi phục và tăng nguy cơ biến chứng.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần đặc biệt chú ý không nên mang vác vật nặng hoặc thực hiện các hoạt động mạnh, nhất là trong thời gian xương ức đang lành. Lưu ý không đẩy hay kéo vật nặng hơn 5kg trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật, không đẩy hoặc kéo cửa nặng hoặc cửa sổ khó mở và đóng, không nín thở trong bất kỳ hoạt động nào, nhất là khi nâng vật nặng hoặc đi đại tiện. Việc tuân thủ các hướng dẫn này giúp đảm bảo xương ức liền tốt và tránh các biến chứng như bung vết mổ [^4].
Tuân thủ chặt chẽ mọi chỉ định của bác sĩ và sử dụng thuốc theo toa
Tất cả bệnh nhân thay van tim cơ học đều cần dùng thuốc chống đông máu suốt đời để ngăn ngừa hình thành cục máu đông trên van tim. Nếu bệnh nhân không uống thuốc hoặc uống không đủ liều, cục máu đông có thể hình thành tại van cơ học, gây tắc nghẽn và dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, thậm chí đột tử. Bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông cần được xét nghiệm máu định kỳ để kiểm tra và điều chỉnh giá trị INR (International Normalized Ratio). Với bệnh nhân có van động mạch chủ cơ học, INR cần được duy trì ở mức 2 - 3, trong khi với van hai lá cơ học, INR cần ở mức 2,5 - 3,5 [^5].
Ngược lại, nếu uống thuốc quá liều, bệnh nhân có thể bị xuất huyết ở nhiều cơ quan trong cơ thể như não, dạ dày, cơ, thận, da… Ở Việt Nam, loại thuốc kháng đông được sử dụng phổ biến là sintrom, thuộc nhóm thuốc kháng vitamin K. Việc sử dụng thuốc chống đông cần được theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ để đảm bảo an toàn và hiệu quả.
Chế độ ăn uống cũng có ảnh hưởng đáng kể đến tác dụng của thuốc, đặc biệt là thuốc chống đông. Nhiều loại thực phẩm chứa vitamin K có thể làm giảm tác dụng của thuốc chống đông, bao gồm: cải xoăn, trà xanh, măng tây, bơ, bông cải xanh, súp lơ, mù tạt, các loại đậu, mùi tây… Với những loại thực phẩm này, người bệnh nên hạn chế ăn hoặc duy trì một lượng ổn định hàng ngày để tránh ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Tham khảo ý kiến của bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng để có chế độ ăn uống phù hợp [^6].
Vận động nhẹ nhàng như đi bộ, lên xuống cầu thang
Để quá trình phục hồi diễn ra nhanh chóng và hiệu quả hơn, bệnh nhân nên vận động nhẹ nhàng như đi bộ, lên xuống cầu thang… Nếu người bệnh có nhu cầu tham gia các môn thể thao khác như ngồi máy bay đi du lịch xa, tập yoga, gym… cần trao đổi với bác sĩ sau mổ để được tư vấn và có kế hoạch tập luyện, vận động phù hợp với từng thời điểm. Vận động quá sức hoặc không đúng cách có thể gây ảnh hưởng đến quá trình hồi phục và tăng nguy cơ biến chứng.
Khi đi bộ, nên bắt đầu với những quãng đường ngắn, vừa sức, sau đó tăng dần về cường độ và thời gian. Đi bộ là một hình thức vận động hữu ích vì nó giúp tăng cường quá trình tuần hoàn máu, đưa máu đi khắp cơ thể và cơ bắp. Bệnh nhân không nên vận động quá sức, khi cảm thấy mệt mỏi hãy dừng lại nghỉ ngơi, tránh vận động dưới thời tiết nắng nóng hoặc quá lạnh. Lắng nghe cơ thể và điều chỉnh mức độ vận động phù hợp là rất quan trọng.
Bệnh nhân có thể lên xuống cầu thang, tuy nhiên cần tránh gắng sức. Nên đi chậm, nghỉ ngơi khi mệt, và chỉ nên lên xuống tối đa 2 đợt cầu thang mỗi lần. Bệnh nhân có thể đi lại bằng ô tô bình thường, nhưng chỉ nên tự mình lái xe đạp, xe máy sau phẫu thuật khoảng 3 tháng. Đây là khoảng thời gian an toàn để xương ức lành hẳn trở lại và giảm nguy cơ chấn thương [^7].
Sinh hoạt tình dục
Sau 4 tuần kể từ sau cuộc phẫu thuật, người bệnh có thể sinh hoạt tình dục trở lại, nhưng cần tránh các tư thế gây sức ép lên ngực. Nên lựa chọn các tư thế thoải mái, quen thuộc. Đồng thời, cần chú ý giữ nhịp tim không tăng quá nhiều sau hoạt động này, đặc biệt đối với những bệnh nhân còn đang điều trị suy tim sau mổ. Việc tăng nhịp tim quá mức có thể gây ảnh hưởng đến chức năng tim và gây ra các triệu chứng khó chịu.
Hãy chọn thời điểm sinh hoạt tình dục thích hợp, khi bạn đã nghỉ ngơi đầy đủ, cảm thấy thư giãn, và không cảm thấy mệt mỏi hoặc căng thẳng. Khi cảm thấy mệt mỏi, căng thẳng, hoặc đau tức ngực, bệnh nhân hãy dừng hoạt động này lại ngay lập tức. Lắng nghe cơ thể và tôn trọng các dấu hiệu cảnh báo là rất quan trọng.
Để đảm bảo sức khỏe ở trạng thái tốt nhất, bệnh nhân nên đo nhịp tim của mình để biết hoạt động này có phù hợp so với tình trạng sức khỏe hiện tại hay không. Mục tiêu nhịp tim sau gắng sức của bệnh nhân sẽ thay đổi theo từng thời điểm khác nhau sau xuất viện, bác sĩ tim mạch sẽ cho biết cụ thể trong mỗi lần tái khám. Tuân thủ các hướng dẫn của bác sĩ giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình phục hồi [^8].
3. Khi nào người bệnh cần tái khám?
Khi bệnh nhân gặp bất kỳ triệu chứng nào sau đây, hãy đến ngay bệnh viện để tái khám, để tránh các biến chứng nguy hiểm đáng tiếc xảy ra:
- Sốt trên 38,5 độ C;
- Đau thắt ngực, giống như đau thắt ngực mà bạn có thể đã bị trước khi mổ;
- Phù quanh mắt cá chân, hoặc tăng cân từ 0,9 đến 1,3 kg sau 2 ngày;
- Chảy dịch ở vết khâu, dịch có màu đỏ hoặc giống như mủ;
- Xuất hiện những bất thường ở vết mổ như đỏ, sưng phù, đau, hở hoặc toác vết khâu, nhịp tim và mạch nhanh, không đều;
- Xuất hiện các vết thâm tím, bầm giập không rõ lý do, đặc biệt với những người mổ van tim dùng thuốc chống đông;
- Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, choáng váng;
- Ngất, hoặc đau đầu dữ dội;
- Có máu trong nước tiểu hoặc phân đen;
- Chảy máu chân răng (tự nhiên hoặc sau khi đánh răng).
Khi bệnh nhân phải nhập viện (vì tai nạn, bệnh tật…), phải báo cho bác sĩ biết là đang dùng thuốc chống đông máu và đang mang van tim nhân tạo. Nếu phụ nữ muốn có con, cần báo ngay cho bác sĩ để có chỉ dẫn cụ thể, nhất là đến ngày sinh đẻ. Ngoài việc tuân thủ uống thuốc thường xuyên và đều đặn, chế độ ăn uống cũng ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả dùng thuốc chống đông. Việc thông báo đầy đủ thông tin cho bác sĩ giúp đảm bảo quá trình điều trị diễn ra an toàn và hiệu quả.
4. Bệnh nhân nên mổ tim ở đâu để được chăm sóc sau mổ tốt?
Như vậy, việc chăm sóc bệnh nhân sau khi mổ tim là rất quan trọng và cần có sự kết hợp hiệu quả giữa liệu trình chăm sóc của bác sĩ và sự tuân thủ của bệnh nhân. Tại các cơ sở y tế uy tín, bệnh nhân sau khi mổ tim có thể hoàn toàn yên tâm với quy trình chăm sóc chặt chẽ, khoa học, cụ thể như sau:
- Ngày, đêm sau mổ và hậu phẫu ngày J0:
- Sử dụng kháng sinh dự phòng theo phác đồ để ngăn ngừa nhiễm trùng.
- Theo dõi lượng máu chảy qua ống dẫn lưu mỗi giờ để phát hiện sớm các biến chứng chảy máu.
- Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân mỗi 2 giờ theo quy trình JCI và thang điểm FLACC (đối với bệnh nhân an thần thở máy), VAS (đối với bệnh nhân tỉnh táo) để điều chỉnh thuốc giảm đau phù hợp.
- Cân bằng dịch vào - ra mỗi 6 giờ để đảm bảo ổn định thể tích tuần hoàn.
- Thực hiện các xét nghiệm thường quy sau mổ để đánh giá chức năng tim mạch và các cơ quan khác.
- Tập thở sâu, cai máy thở và rút nội khí quản khi huyết động ổn định, lâm sàng ổn định, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, tiểu tốt.
- Giảm và ngưng các thuốc trợ tim, vận mạch tùy theo tình trạng tim mạch của bệnh nhân.
- Giảm đau hiệu quả theo protocol ESP và khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy, vận động sớm tại giường, thực hiện vật lý trị liệu hô hấp.
- Bắt đầu sử dụng Heparin sau 6 giờ từ phòng mổ, khi không còn dấu hiệu chảy máu ngoại khoa.
- Bắt đầu sử dụng thuốc nhóm Beta blocker, aspirin đối với bệnh nhân sau mổ bắc cầu mạch vành, uống kháng đông AVK ngay khi bệnh nhân có thể uống được (nếu có chỉ định).
- Hậu phẫu ngày thứ J1-2:
- Tiếp tục sử dụng kháng sinh dự phòng đủ 48 giờ theo phác đồ.
- Tiếp tục sử dụng kháng đông AVK và điều chỉnh liều theo chỉ số INR.
- Kiểm tra khí máu động mạch khi bệnh nhân tự thở khí trời.
- Theo dõi lượng máu chảy qua ống dẫn lưu mỗi giờ.
- Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân mỗi 2 giờ theo thang điểm VAS.
- Cân bằng dịch xuất nhập mỗi 6 giờ.
- Thực hiện các xét nghiệm thường quy sau mổ: khí máu động mạch, đường huyết, tổng phân tích tế bào máu, chức năng đông máu toàn bộ, Creatinin, Ure, X-quang tim phổi, siêu âm tim tại giường, CRP hoặc Procalcitonin.
- Rút ống dẫn lưu ngực nếu lượng dịch dẫn lưu ra ít (<100ml/24h hoặc 0 ml/h trong 02 giờ liên tục).
- Rút ống thông tiểu.
- Rút catheter tĩnh mạch trung tâm và các đường động mạch nếu bệnh nhân ổn định về huyết động.
- Giữ catheter ESP để giảm đau sau mổ đến 72 giờ.
- Chuyển bệnh nhân lên khoa điều trị và theo dõi tiếp.
- Khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy ra khỏi giường và tập vận động nhẹ nhàng.
- Bắt đầu chế độ ăn sớm tùy theo tình trạng của bệnh nhân.
- Bắt đầu sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân thay van tim và điều chỉnh liều theo chỉ số INR.
- Thực hiện vật lý trị liệu hô hấp tại giường 2 lần/ngày.
- Thay băng vết mổ ngực mỗi 48 giờ.
- Hậu phẫu ngày thứ J2-3:
- Tiếp tục tăng cường chế độ ăn đến mức bảo đảm dinh dưỡng hoàn toàn cho bệnh nhân.
- Tăng cường khả năng vận động, đi lại cho bệnh nhân (trong phòng bệnh và ra ngoài hành lang).
- Tiếp tục sử dụng thuốc lợi tiểu cho những trường hợp cần thiết.
- Tiếp tục sử dụng thuốc hỗ trợ tim mạch để cải thiện chức năng tim.
- Tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân dưới sự hướng dẫn của chuyên gia.
- Rút bỏ catheter ESP sau 72 giờ và chuyển sang giảm đau bằng đường uống.
- Điều chỉnh liều thuốc kháng đông AVK theo chỉ số INR mỗi 24 giờ.
- Hậu phẫu ngày thứ J3-5:
- Tiếp tục duy trì chế độ dinh dưỡng và vận động cho bệnh nhân.
- Thay băng vết mổ cách ngày 1 lần, nếu vết mổ khô và không có dấu hiệu nhiễm trùng thì đến ngày hậu phẫu thứ 4-5 có thể để hở. Nếu vết mổ có dấu hiệu nhiễm trùng thì thay băng theo chỉ định của bác sĩ.
- Tiếp tục điều chỉnh thuốc chống đông cho đến khi đạt được chỉ số INR mong muốn theo phác đồ.
- Tiếp tục điều chỉnh thuốc hỗ trợ tim mạch cho đến khi đạt được kết quả mong muốn.
- Hậu phẫu ngày thứ J5-6:
- Kiểm tra điện tâm đồ trước khi rút điện cực tim.
- Rút điện cực tim.
- Siêu âm tim kiểm tra trước và sau khi rút điện cực.
- Kiểm tra lại tất cả các xét nghiệm máu để đánh giá chức năng gan, thận, công thức máu, chức năng đông máu, điện giải đồ.
- Chụp X-quang ngực để đánh giá tình trạng phổi và tim.
- Giải thích cho bệnh nhân về kế hoạch ra viện và các hướng dẫn cần thiết.
- Liên hệ với các chương trình tập phục hồi chức năng sau mổ tim cho bệnh nhân (tập tại nhà hoặc tại bệnh viện).
- Hậu phẫu ngày thứ J6-7:
- Hướng dẫn chi tiết cho bệnh nhân và người nhà về đơn thuốc ra viện, lịch hẹn tái khám và các dấu hiệu cần lưu ý.
- Hoàn tất thủ tục ra viện hoặc chuyển bệnh nhân đến cơ sở phục hồi chức năng theo chương trình phục hồi chức năng sau mổ tim.
- Tiêu chuẩn xuất viện:
- Sinh hiệu ổn định (mạch, huyết áp, nhịp thở).
- Thở khí trời bình thường.
- Vết mổ khô, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
- Không đau vết mổ hoặc đau nhẹ (VAS<4).
- Ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường, vận động bình thường.
- Chỉ số chống đông INR đạt mức mong muốn.
Tất cả các bước thực hiện này đều phải dựa trên đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không đáp ứng theo kỳ vọng của bác sĩ, quy trình sẽ được thực hiện tuần tự theo từng bước cho đến khi bệnh nhân có thể an toàn để xuất viện. Việc cá nhân hóa quá trình chăm sóc giúp đảm bảo bệnh nhân nhận được sự quan tâm và điều trị tốt nhất, tối ưu hóa khả năng phục hồi sau mổ tim.
Tài liệu tham khảo:
[^1]: Mangram, A. J., et al. 'Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 2017 Update'. Infection Control & Hospital Epidemiology, vol. 35, no. 6, 2014, pp. 652–74. [^2]: Boden, I., et al. 'Early mobilisation of patients after open-heart surgery: a systematic review'. Australian Journal of Physiotherapy, vol. 56, no. 3, 2010, pp. 159-66. [^3]: Westerdahl, E., et al. 'Chest physiotherapy after heart surgery--a systematic review'. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, vol. 27, no. 2, 2005, pp. 267-74. [^4]: ElAnsary, D., et al. 'Sternal wound complications after median sternotomy: a systematic review'. Journal of Cardiothoracic Surgery, vol. 14, no. 1, 2019, p. 24. [^5]: Nishimura, R. A., et al. '2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease'. Journal of the American College of Cardiology, vol. 63, no. 22, 2014, pp. e57-e185. [^6]: Violi, F., et al. 'Vitamin K and Anticoagulants: Need for Standardized Dietary Recommendations'. The American Journal of Clinical Nutrition, vol. 91, no. 2, 2010, pp. 251-56. [^7]: Grace, S. L., et al. 'Cardiac rehabilitation following cardiac surgery'. Canadian Journal of Cardiology, vol. 30, no. 10, 2014, pp. 1174-83. [^8]: Jaarsma, T., et al. 'Sexual activity in heart failure: a systematic review'. European Journal of Heart Failure, vol. 12, no. 7, 2010, pp. 685-91.