Rung nhĩ: Tổng quan, chẩn đoán và điều trị
Rung nhĩ là một loại rối loạn nhịp tim phổ biến, có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng. Theo thống kê, rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ mỗi năm. Đặc biệt, ở bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ, tỷ lệ tử vong tăng lên đến 34%. Đáng chú ý, tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng dần theo tuổi, làm cho việc chẩn đoán và điều trị trở nên quan trọng hơn bao giờ hết. (Nguồn: ACC.org, AHAjournals.org)
1. Chẩn đoán rung nhĩ
Việc chẩn đoán rung nhĩ sớm và chính xác là yếu tố then chốt để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm. Dưới đây là các phương pháp chẩn đoán thường được sử dụng:
- Triệu chứng: Các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ có thể bao gồm hồi hộp, tim đập không đều, cảm giác mệt mỏi, giới hạn khả năng hoạt động thể lực, chóng mặt, hụt hơi, nặng ngực. Tuy nhiên, điều đáng lưu ý là có nhiều trường hợp bệnh nhân không có bất kỳ triệu chứng nào và chỉ phát hiện ra bệnh khi được thăm khám sức khỏe định kỳ.
- Điện tâm đồ (ECG): Đây là một xét nghiệm thường quy và cơ bản để chẩn đoán rung nhĩ. ECG ghi lại hoạt động điện của tim và giúp bác sĩ xác định xem nhịp tim có đều hay không.
- Holter ECG: Đây là một thiết bị di động cho phép theo dõi nhịp tim liên tục trong khoảng thời gian dài, thường là 24 giờ hoặc hơn. Holter ECG đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện các cơn rung nhĩ không liên tục hoặc xảy ra không thường xuyên.
- Event recorder: Tương tự như Holter ECG, event recorder cũng là một thiết bị theo dõi nhịp tim. Tuy nhiên, event recorder có thể được sử dụng trong khoảng thời gian dài hơn, từ vài tuần đến vài tháng. Thiết bị này chỉ ghi lại ECG khi bệnh nhân cảm thấy có triệu chứng hoặc khi được kích hoạt bằng tay.
- Siêu âm tim: Siêu âm tim là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh sử dụng sóng siêu âm để tạo ra hình ảnh của tim. Kỹ thuật này giúp bác sĩ phát hiện các bệnh tim cấu trúc có thể gây ra rung nhĩ, chẳng hạn như bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim.
- Xét nghiệm máu: Xét nghiệm máu có thể giúp bác sĩ xác định các bệnh lý tiềm ẩn có thể gây ra rung nhĩ, chẳng hạn như bệnh lý tuyến giáp hoặc các rối loạn điện giải.
- Nghiệm pháp gắng sức, X-quang ngực: Nghiệm pháp gắng sức và X-quang ngực có thể giúp bác sĩ đánh giá chức năng tim và phổi, từ đó giải thích các tín hiệu và triệu chứng liên quan đến rung nhĩ.
2. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ
Việc điều trị rung nhĩ bao gồm nhiều phương pháp khác nhau, tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân. Các nguyên tắc điều trị chính bao gồm:
- Kiểm soát tần số thất: Mục tiêu là làm chậm nhịp tim để giảm các triệu chứng như hồi hộp và khó thở.
- Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang: Cố gắng khôi phục nhịp tim bình thường.
- Dự phòng huyết khối: Ngăn ngừa hình thành cục máu đông để giảm nguy cơ đột quỵ.
- Mục tiêu điều trị: Cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ, giảm số lần và thời gian nằm viện.
- Điều trị nguyên nhân: Một số trường hợp rung nhĩ chỉ cần điều trị nguyên nhân gây bệnh (ví dụ: viêm cơ tim) mà không cần điều trị rung nhĩ lâu dài.
- Tư vấn chuyên gia: Bệnh nhân rung nhĩ không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu nên được tư vấn và hỗ trợ bởi các chuyên gia về điện sinh lý học tim để có các biện pháp can thiệp tích cực hơn.
3. Mục tiêu cụ thể trong điều trị rung nhĩ
3.1. Dự phòng biến chứng do rung nhĩ
Rung nhĩ tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành cục máu đông trong buồng nhĩ. Các cục máu đông này có thể di chuyển theo dòng máu đến các cơ quan khác trong cơ thể và gây tắc mạch, trong đó phổ biến nhất là tắc mạch não gây đột quỵ não. Để phòng ngừa hình thành cục máu đông, bệnh nhân rung nhĩ thường được chỉ định dùng thuốc chống đông máu.
3.2. Chuyển về nhịp xoang bình thường và kiểm soát nhịp đập của tâm thất
Đối với các trường hợp rung nhĩ cơn hoặc cấp tính, có thể chuyển về nhịp bình thường bằng thuốc, sốc điện hoặc điều trị can thiệp triệt đốt rung nhĩ. Tuy nhiên, khi rung nhĩ kéo dài, việc chuyển về nhịp bình thường trở nên khó khăn hơn và có nguy cơ tái phát cao. Việc lựa chọn phương pháp điều trị (dùng thuốc, can thiệp qua da hoặc phẫu thuật) phụ thuộc vào triệu chứng, mức độ bệnh và các bệnh lý kèm theo.
- Rung nhĩ cấp tính: Có thể chuyển về nhịp bình thường bằng thuốc hoặc sốc điện.
- Rung nhĩ mạn tính: Điều trị tập trung vào kiểm soát nhịp thất, tức là duy trì nhịp tim trong giới hạn bình thường bằng các thuốc có tác dụng ngăn chặn các xung động điện từ nhĩ xuống tâm thất.
4. Chỉ định thuốc kháng đông trong điều trị rung nhĩ
Thuốc chống đông, còn được gọi là thuốc làm loãng máu, có tác dụng ngăn chặn quá trình hình thành cục máu đông. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng thuốc chống đông có thể làm giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng thuốc chống đông cũng có nguy cơ gây chảy máu. Có hai loại thuốc chống đông chính:
- Thuốc kháng vitamin K (warfarin).
- Thuốc kháng đông mới (NOACs), bao gồm thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) và thuốc ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).
Mỗi loại thuốc chống đông đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng:
4.1. Thuốc kháng vitamin K (Warfarin)
- Ưu điểm:
- Có thuốc đối kháng (vitamin K) để đảo ngược tác dụng của thuốc khi cần thiết.
- Giá thành thường thấp hơn so với các loại thuốc chống đông khác.
- Nhược điểm:
- Tương tác với nhiều loại thực phẩm (đặc biệt là các loại rau xanh chứa nhiều vitamin K) và thuốc khác, làm giảm hiệu quả của thuốc.
- Cần kiểm tra đông máu định kỳ (xét nghiệm INR) để đảm bảo liều dùng phù hợp.
- Mức INR cần duy trì trong khoảng 2.0 - 3.0.
- Tỷ lệ bệnh nhân ngưng thuốc khá cao (khoảng 50% trong vòng 3 năm), thường do xuất huyết nhẹ, khó kiểm soát nồng độ INR hoặc tương tác thuốc. Việc ngưng thuốc và không bắt đầu dùng lại là một vấn đề thường gặp, làm tăng nguy cơ đột quỵ.
4.2. Thuốc kháng đông mới (NOACs)
- Ưu điểm:
- Dễ sử dụng hơn trên lâm sàng, ít tương tác với các thuốc và chế độ ăn so với thuốc kháng vitamin K.
- Không cần xét nghiệm máu định kỳ.
- Nguy cơ gây xuất huyết não thấp hơn so với thuốc kháng vitamin K.
- Liều dùng cố định, không cần điều chỉnh dựa trên kết quả xét nghiệm máu.
- Tác dụng nhanh.
- Nhược điểm:
- Thuốc đối kháng (idarucizumab cho dabigatran và andexanet alfa cho rivaroxaban và apixaban) đã có nhưng chưa phổ biến ở Việt Nam.
- Giá thành cao hơn so với thuốc kháng vitamin K.
- Không được sử dụng trong trường hợp rung nhĩ do bệnh van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá khít.
5. Kỹ thuật can thiệp thay thế thuốc chống đông
Kỹ thuật bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ là một phương pháp hiện đại được thực hiện tại các bệnh viện có chuyên khoa can thiệp mạch (ví dụ: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Nhân dân Gia Định). Kỹ thuật này nhằm ngăn ngừa biến cố tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ không thể sử dụng thuốc chống đông dài ngày do:
- Không dung nạp thuốc chống đông đường uống.
- Có tiền sử chảy máu do dùng thuốc chống đông.
- Không thể tuân thủ việc dùng thuốc chống đông đường uống.
- Dự định mang thai và không thể sử dụng thuốc chống đông đường uống.
- Có biến cố tai biến mạch não tái phát do huyết khối nhĩ trái mặc dù vẫn đang dùng thuốc chống đông đạt liều.