Theo dõi bệnh nhân tim mạch trong phòng mổ
Trong quá trình phẫu thuật tim mạch, việc theo dõi sát sao các chỉ số sinh tồn và chức năng tim mạch là vô cùng quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Bài viết này sẽ trình bày chi tiết về các phương pháp theo dõi thường được sử dụng trong phòng mổ, bao gồm điện tâm đồ (ECG), đo huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (TMTT), ống thông động mạch phổi (Swan-Ganz) và đo cung lượng tim.
1. Điện tâm đồ (ECG)
- Mục tiêu: Phát hiện sớm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim và các bất thường khác về điện học của tim. Theo dõi điện tâm đồ liên tục giúp bác sĩ phẫu thuật và gây mê có thể đưa ra các quyết định điều trị kịp thời để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.
- Vị trí điện cực: Trong điều kiện phòng mổ, việc đặt điện cực ECG theo vị trí tiêu chuẩn có thể gặp khó khăn. Tuy nhiên, việc lựa chọn vị trí hợp lý vẫn đảm bảo khả năng theo dõi đầy đủ hoạt động điện học của thất trái và một phần lớn của thất phải.
- V5 và DII: Sự kết hợp này có khả năng phát hiện khoảng 80% các trường hợp thiếu máu cục bộ do tổn thương mạch vành trái (nhánh gian thất trước và/hoặc nhánh mũ). [Tham khảo: ACC/AHA guidelines].
- V4R: Khi nghi ngờ tổn thương mạch vành phải, cần thiết phải bổ sung chuyển đạo V4R (đặt ở vị trí tương ứng bên ngực phải) để quan sát vùng cơ tim của thất phải.
- DII-V5-V4R: Sự kết hợp ba chuyển đạo này cho phép theo dõi gần như toàn bộ các vùng cơ tim do các nhánh mạch vành chính chi phối.
- DII-V4-V5: Tổ hợp này có độ nhạy lên đến 96% trong việc phát hiện thiếu máu cục bộ vùng tim trái.
- Đánh giá đoạn ST:
- Thời điểm đo: Giá trị của đoạn ST thường được đo trong khoảng 60-80 mili giây (ms) sau điểm J (điểm nối giữa sóng S và đoạn ST). Tuy nhiên, trong trường hợp nhịp tim nhanh (tần số > 100 nhịp/phút), thời gian này có thể rút ngắn xuống còn 60ms.
- Tiêu chuẩn thiếu máu cục bộ:
- Chênh lên hoặc chênh xuống > 1.0 mm (> 0.1 mV) so với đường đẳng điện.
- Chênh xuống chậm > 2 mm (> 0.2 mV).
- Chênh lên > 1 mm (> 0.1 mV).
- Các yếu tố ảnh hưởng đến việc đọc đoạn ST: Dày thất trái, bloc nhánh trái, sử dụng digitalis, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, thay đổi vị trí của tim (do phẫu thuật), mở lồng ngực.
- Vùng thiếu máu cục bộ: Vị trí của thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim có thể được xác định dựa trên các chuyển đạo ECG có sự thay đổi ST đáng kể:
- Vùng trước: DI, aVL, V3-V4
- Vùng dưới: DII, DIII, aVF
- Vùng bên: DI, aVL, V5-V6
- Vùng sau: Thay đổi đối ứng ở V1-V2
- Vùng trước-bên: V1-V6
- Vùng trước-vách: V1-V4
- Vùng dưới-bên: Chuyển đạo vùng dưới + V5-V6
- Tâm thất phải: V4R-V6R
2. Huyết áp động mạch xâm lấn
- Mục tiêu: Theo dõi liên tục và chính xác huyết áp động mạch, cung cấp thông tin chi tiết về hình thái sóng mạch, giúp đánh giá chức năng tim mạch và đáp ứng của bệnh nhân với các biện pháp điều trị. So với đo huyết áp không xâm lấn, phương pháp này cung cấp dữ liệu chính xác và liên tục hơn, đặc biệt quan trọng trong các phẫu thuật lớn và ở bệnh nhân có huyết động không ổn định.
- Vị trí đặt ống thông: Trong phẫu thuật tim, ống thông động mạch thường được đặt trước khi gây mê, đảm bảo vô trùng tuyệt đối (trừ trường hợp trẻ em).
- Động mạch quay: Ưu điểm là dễ sờ thấy, dễ vệ sinh và ít biến chứng. Tuy nhiên, giá trị đo được có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng co mạch tại chỗ.
- Động mạch đùi: Ưu điểm là dễ tiếp cận, đặc biệt trong tình huống cấp cứu, và cho giá trị huyết áp tin cậy, gần với áp lực động mạch chủ. Tuy nhiên, việc duy trì ống thông động mạch đùi trong thời gian dài có thể khó khăn hơn và nguy cơ nhiễm trùng cao hơn.
- Các động mạch khác: Động mạch trụ, cánh tay, nách có thể được sử dụng như các lựa chọn thay thế khi các vị trí trên không khả thi.
- Biến chứng: Tỷ lệ biến chứng do thủng động mạch trong phòng mổ là khoảng 0.01%. Nguy cơ nhiễm trùng tăng lên khi thời gian đặt ống thông kéo dài, đặc biệt ở vị trí động mạch đùi (khoảng 1% sau 3 ngày).
3. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (TMTT)
- Mục tiêu: Đánh giá thể tích tuần hoàn, chức năng tim phải và áp lực đổ đầy thất phải. Thông tin này giúp bác sĩ điều chỉnh lượng dịch truyền, sử dụng thuốc vận mạch và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với điều trị.
- Vị trí đặt catheter: Trong phẫu thuật tim, vị trí đặt catheter TMTT cần đảm bảo dễ dàng chăm sóc trong giai đoạn chu phẫu, cho phép đặt catheter Swan-Ganz (nếu cần) và không gây cản trở cho việc đặt canule hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT).
- Tĩnh mạch cảnh trong phải: Vị trí ưu tiên do đường đi thẳng và ít biến chứng.
- Tĩnh mạch dưới đòn: Cũng là một lựa chọn tốt, nhưng có nguy cơ tràn khí màng phổi cao hơn.
- Tĩnh mạch cảnh trong trái: Ít được ưa chuộng hơn do nguy cơ tổn thương ống ngực.
- Tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch nền: Chỉ nên sử dụng khi các vị trí trên không khả thi.
- Biến chứng: Các biến chứng chính (tỷ lệ 3-9% ở các bác sĩ có kinh nghiệm) bao gồm tụ máu (do thủng động mạch), tràn khí/máu màng phổi, thuyên tắc khí và tổn thương thần kinh (đám rối cánh tay, dây thần kinh cột sống). Sử dụng siêu âm để hỗ trợ đặt catheter TMTT có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng.
4. Ống thông động mạch phổi (Swan-Ganz)
- Mục tiêu: Theo dõi huyết động chuyên sâu, cung cấp thông tin chi tiết về chức năng tim, áp lực trong các buồng tim và mạch máu phổi, giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị chính xác và kịp thời ở bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, việc sử dụng ống thông Swan-Ganz cần được cân nhắc kỹ lưỡng do nguy cơ biến chứng và tranh cãi về lợi ích thực sự.
- Thông số đo:
- Áp lực động mạch phổi (PAP)
- Áp lực động mạch phổi bít (PAOP)
- Áp lực mao mạch phổi (PCWP)
- Thể tích tâm thu (SV)
- Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2)
- Cung lượng tim (CO)
- Kháng lực mạch phổi (PVR)
- Kháng lực mạch hệ thống (SVR)
- Công tâm thu thất phải và thất trái (RVSWI, LVSWI)
- Chỉ định:
- Bệnh lý tuần hoàn phổi: Tăng áp phổi (PAP > 50 mmHg), suy thất phải, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen phế quản nặng, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), sốc nhiễm trùng.
- Tuần hoàn phổi quá tải: Suy thất trái (phân suất tống máu EF < 0.35), hẹp van hai lá, tình trạng quá tải dịch (suy thận giai đoạn cuối).
- Đo cung lượng tim: Các phẫu thuật lớn có nguy cơ biến động huyết động cao (phẫu thuật động mạch chủ, phẫu thuật tim hở), sốc nhiễm trùng, liệt mạch, hỗ trợ tuần hoàn bằng thiết bị cơ học, bỏng nặng, đa chấn thương.
- Biến chứng:
- Liên quan đến đặt catheter: Thủng động mạch, tụ máu, tràn khí màng phổi.
- Liên quan đến buồng tim phải: Ngoại tâm thu thất, block nhánh (nguy cơ block hoàn toàn nếu bệnh nhân đã có block nhánh trái trước đó), tổn thương van tim, cuộn ống thông.
- Liên quan đến động mạch phổi xa: Nhồi máu phổi (do bóng chèn ép mạch máu), vỡ động mạch phổi (biến chứng nguy hiểm nhất, tỷ lệ tử vong cao, thường do bơm bóng quá mức khi catheter ở vị trí bít).
- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng da, huyết khối, viêm nội tâm mạc.
- Chống chỉ định:
- Rối loạn nhịp thất nặng (nguy cơ gây cơn nhịp nhanh thất nguy hiểm).
- Block nhánh (nguy cơ gây block hoàn toàn).
- Rối loạn đông máu (nguy cơ chảy máu tại vị trí đặt catheter).
- Thông liên nhĩ (nguy cơ catheter đi vào buồng tim trái).
- Dây máy tạo nhịp tim vĩnh viễn mới đặt (< 6 tuần, nguy cơ di lệch dây).
5. Đo cung lượng tim
- Phương pháp: Pha loãng nhiệt (thermodilution) sử dụng phương trình Stewart-Hamilton. Phương pháp này dựa trên việc tiêm một lượng nhỏ dung dịch lạnh (NaCl 0.9% hoặc glucose 5% ở 4-6°C) vào tĩnh mạch trung tâm và đo sự thay đổi nhiệt độ ở động mạch phổi. Từ đó, tính toán cung lượng tim dựa trên sự pha loãng của dung dịch lạnh.
- Lưu ý: Để đảm bảo độ chính xác của phép đo, cần đảm bảo lưu lượng máu qua phổi và thể tích máu phải ổn định trong suốt quá trình đo (thực hiện tối thiểu 3 lần đo). Ngoài ra, cần loại trừ các yếu tố gây sai lệch như hở van ba lá (gây đánh giá thấp cung lượng tim) và shunt trong tim (gây đánh giá cao cung lượng tim).
- Vận chuyển oxy: Để đảm bảo cung cấp đủ oxy cho tế bào, cần duy trì sự cân bằng giữa vận chuyển oxy (DO2) và tiêu thụ oxy (VO2). Nhu cầu trao đổi chất của cơ thể là yếu tố chính quyết định cung lượng tim, và sự phân phối máu đến các cơ quan khác nhau sẽ thay đổi tùy thuộc vào nhu cầu cụ thể của từng cơ quan.
- Đánh giá: Các hệ thống đo cung lượng tim dựa trên phân tích đường cong áp lực động mạch có thể bị ảnh hưởng bởi kháng lực mạch hệ thống và độ đàn hồi mạch máu. Do đó, cần đánh giá lại kết quả đo khi có sự thay đổi đáng kể về kháng lực mạch hệ thống (ví dụ, trong trường hợp sốc nhiễm trùng hoặc sử dụng thuốc vận mạch mạnh). Trong những trường hợp này, ống thông động mạch phổi có thể cung cấp giá trị cung lượng tim đáng tin cậy hơn.