Chèn ép tim cấp: Tổng quan, điều trị và theo dõi
Chèn ép tim cấp là một tình trạng cấp cứu nguy hiểm, xảy ra khi dịch hoặc máu tích tụ nhanh chóng trong khoang màng ngoài tim (lớp màng bao bọc tim). Sự tích tụ này tạo áp lực lên tim, làm hạn chế khả năng giãn nở và co bóp của tim, từ đó ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng bơm máu đi nuôi cơ thể. Việc chẩn đoán và xử trí kịp thời là yếu tố then chốt để cứu sống bệnh nhân.
1. Tổng quan về chèn ép tim cấp
- Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến chèn ép tim cấp, bao gồm:
- Chấn thương: Các chấn thương ngực, đặc biệt là các vết thương xuyên thấu tim hoặc màng ngoài tim, có thể gây chảy máu vào khoang màng ngoài tim.
- Nhiễm khuẩn: Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn, virus hoặc nấm có thể gây tràn dịch màng ngoài tim và dẫn đến chèn ép tim.
- Khối u: Các khối u trong tim hoặc màng ngoài tim, hoặc các khối u di căn đến vùng này, có thể gây chèn ép tim.
- Viêm màng ngoài tim vô căn: Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim không được xác định.
- Các bệnh lý toàn thân: Một số bệnh lý toàn thân như lupus ban đỏ, suy thận, suy tim, hoặc các bệnh lý ác tính có thể gây tràn dịch màng ngoài tim và dẫn đến chèn ép tim.* Tam chứng Beck (dấu hiệu chẩn đoán): Tam chứng Beck là một tập hợp các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong chèn ép tim cấp, bao gồm:
- Hạ huyết áp và mạch yếu: Do tim bị chèn ép, khả năng bơm máu giảm sút, dẫn đến hạ huyết áp và mạch yếu.Tham khảo: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.CIR.0000092574.24835.9D * Tĩnh mạch cổ nổi và gan to: Do máu từ tĩnh mạch không về tim được hiệu quả, gây ứ trệ tuần hoàn, dẫn đến tĩnh mạch cổ nổi và gan to.Tham khảo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5016978/ * Nhịp tim nhanh và mạch nghịch: Nhịp tim nhanh là một phản ứng bù trừ của cơ thể để duy trì lưu lượng máu. Mạch nghịch (pulsus paradoxus) là tình trạng huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg trong thì hít vào, do sự gia tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm lượng máu về tim.Tham khảo: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-topics/pericardial-diseaseTuy nhiên, cần lưu ý rằng không phải tất cả bệnh nhân chèn ép tim cấp đều có đầy đủ các dấu hiệu của tam chứng Beck. Trong một số trường hợp, các dấu hiệu có thể không rõ ràng, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh lý nền khác.
2. Phác đồ điều trị chèn ép tim cấp
2.1. Mục tiêu điều trị
- Giải phóng chèn ép tim: Mục tiêu hàng đầu là nhanh chóng loại bỏ dịch hoặc máu tích tụ trong màng ngoài tim để giảm áp lực lên tim và khôi phục chức năng bơm máu bình thường.* Tìm và giải quyết nguyên nhân: Sau khi giải phóng chèn ép tim, cần tiến hành các xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây bệnh và điều trị nguyên nhân đó.
2.2. Các phương pháp xử trí
- Chọc dò dẫn lưu dịch màng ngoài tim: Đây là phương pháp được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong điều trị chèn ép tim cấp. Bác sĩ sẽ dùng một kim nhỏ chọc vào khoang màng ngoài tim để hút dịch hoặc máu ra ngoài. Thủ thuật này thường được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm tim để đảm bảo an toàn và hiệu quả.Tham khảo: https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-11/Cardiac-tamponade* Phẫu thuật: Trong một số trường hợp, chọc dò dẫn lưu dịch màng ngoài tim có thể không hiệu quả hoặc không thể thực hiện được. Khi đó, phẫu thuật có thể là cần thiết để mở cửa sổ màng ngoài tim (tạo một lỗ thông giữa khoang màng ngoài tim và khoang màng phổi) hoặc cắt một phần màng ngoài tim để giải phóng chèn ép.* Điều trị nội khoa hỗ trợ: Các biện pháp điều trị nội khoa như truyền dịch, dùng thuốc vận mạch có thể được sử dụng để hỗ trợ chức năng tim và duy trì huyết áp trong khi chờ đợi các biện pháp can thiệp khác.
2.3. Chọc tháo dịch ngoài màng tim
- Chỉ định:
- Chèn ép tim vừa đến nặng, biểu hiện bằng các dấu hiệu lâm sàng như khó thở, tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, kèm theo các dấu hiệu cận lâm sàng như áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tăng ≥ 10mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 100mmHg.* Chuẩn bị:
- Kim 18G hoặc catheter: Kim 18G thường được sử dụng để chọc hút dịch nhanh chóng, đặc biệt khi dịch đặc hoặc sánh. Catheter có thể được sử dụng để dẫn lưu dịch liên tục trong một khoảng thời gian. * Chạc 3, bơm tiêm: Chạc 3 được sử dụng để kết nối kim hoặc catheter với bơm tiêm và áp kế, cho phép hút dịch, đo áp lực trong khoang màng ngoài tim và xả dịch ra ngoài. * Máy monitoring, điện tâm đồ: Máy monitoring được sử dụng để theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp và các chỉ số sinh tồn khác của bệnh nhân. Điện tâm đồ có thể được gắn với kim chọc dịch để phát hiện sớm các biến chứng như chạm vào cơ tim.* Thực hiện:
- Dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang hoặc siêu âm: Siêu âm tim là phương pháp hướng dẫn chọc dịch được ưa chuộng hiện nay do tính an toàn và hiệu quả. Siêu âm giúp bác sĩ xác định vị trí và kích thước của ổ dịch, tránh các cấu trúc quan trọng như mạch máu và tim. * Vị trí chọc: Có nhiều vị trí chọc dịch màng ngoài tim khác nhau, bao gồm đường Dieulafoy (khoang liên sườn V ngoài mỏm tim 1-2 cm, hướng về cột sống), đường Marfan (ngay dưới mũi xương ức, hướng kim về vai trái hoặc vai phải), hoặc theo hướng dẫn của siêu âm. * Lưu ý: Nếu sử dụng catheter, thời gian lưu catheter tối đa là 48 giờ để giảm nguy cơ nhiễm trùng.* Số lượng dịch tháo:
- Không có hạn chế về số lượng dịch tháo, tuy nhiên cần dẫn lưu từ từ để tránh gây ra các biến chứng như tụt huyết áp hoặc phù phổi tái giãn. Tốc độ dẫn lưu thường được khuyến cáo là không quá 1.5 lít trong 24 giờ.* Phân tích dịch:
- Dịch màng ngoài tim sau khi chọc hút cần được gửi đi phân tích để xác định nguyên nhân gây tràn dịch, chẳng hạn như lao, nấm, cholesterol, hoặc ung thư. Các xét nghiệm cụ thể sẽ được chỉ định tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng và nghi ngờ của bác sĩ.
2.4. Điều trị nội khoa
- Bù dịch: Truyền dịch có thể giúp tăng thể tích tuần hoàn và cải thiện chức năng tim.* Hồi sức: Nếu bệnh nhân có trụy mạch hoặc sốc, cần được hồi sức tích cực bằng cách thở oxy, dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp.* Điều trị nguyên nhân: Điều trị nguyên nhân gây chèn ép tim là rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát. Ví dụ, nếu chèn ép tim do viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn, cần sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng.
3. Theo dõi sau xử trí chèn ép tim
- Theo dõi toàn trạng, dịch màng ngoài tim: Sau khi xử trí chèn ép tim, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh tồn, tình trạng hô hấp, tuần hoàn và lượng dịch dẫn lưu từ màng ngoài tim.* Theo dõi biến chứng: Các biến chứng có thể xảy ra sau chọc dò dẫn lưu dịch màng ngoài tim bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, hoặc tổn thương tim.* Đề phòng tái phát: Để ngăn ngừa tái phát chèn ép tim, cần đảm bảo dẫn lưu dịch hiệu quả, tìm và điều trị nguyên nhân gây bệnh, và kiểm soát các bệnh lý kèm theo.* Rút catheter sau 24-48h (nếu có), kiểm tra lại bằng siêu âm tim: Nếu bệnh nhân được dẫn lưu dịch bằng catheter, catheter thường được rút bỏ sau 24-48 giờ để giảm nguy cơ nhiễm trùng. Trước khi rút catheter, cần kiểm tra lại bằng siêu âm tim để đảm bảo không còn dịch trong khoang màng ngoài tim. Tai biến có thể xảy ra (< 5% nếu chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm và người chọc tháo có kinh nghiệm): Chạm vào gan, màng phổi, động mạch vành, cơ tim, đột tử, tái phát. Điều trị chèn ép tim cần nhanh chóng. Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào thời gian điều trị và nguyên nhân. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể giúp cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh nhân. Lưu ý: Thông tin trên chỉ mang tính chất tham khảo, không thay thế cho lời khuyên của bác sĩ. Nếu bạn có bất kỳ triệu chứng nào nghi ngờ chèn ép tim, hãy đến ngay cơ sở y tế để được khám và điều trị kịp thời.