1. Tắc động mạch thận cấp là gì?
Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, có vai trò cung cấp máu cho thận. Động mạch thận phải cung cấp máu cho thận phải và tương tự với bên trái. Lưu lượng máu đến thận có vai trò nuôi dưỡng thận cũng như để lọc máu, đào thải chất lỏng dư thừa và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa ra ngoài cơ thể qua nước tiểu.
Tắc động mạch thận cấp tính là khi dòng máu đến thận bị tắc nghẽn, thận giảm tưới máu và cuối cùng là nhồi máu thận . Nhìn chung, chẩn đoán này tương đối hiếm gặp và thường bị bỏ sót hoặc chậm trễ do bệnh nhân có biểu hiện đau bụng hoặc hạ sườn giống các bệnh lý khác phổ biến hơn, chẳng hạn như sỏi thận và viêm thận.
Chính vì tình trạng này là một nguyên nhân quan trọng gây mất chức năng thận và có thể dẫn đến các biến cố tim mạch nghiêm trọng, nhồi máu thận cần được nghi ngờ trên bệnh nhân có các yếu tố tăng hình thành huyết khối hay nguy cơ xơ vữa động mạch. Lúc này, các công cụ hình ảnh học giúp chẩn đoán cần được chỉ định sớm để điều trị kịp thời nhằm ngăn ngừa tình trạng mất chức năng thận vĩnh viễn cũng như phân biệt với bệnh sỏi thận và viêm đài bể thận hay các tổn thương thận lành tính khác.
Tắc động mạch thận cấp tính có biểu hiện đau bụng hoặc hạ sườn
2. Các nguyên nhân tắc động mạch thận cấp tính
Nguyên nhân động mạch thận bị tắc dẫn đến nhồi máu thận thường gặp nhất là thuyên tắc mảng xơ vữa động mạch hay thuyên tắc huyết khối từ van tim, tâm thất, tâm nhĩ hoặc động mạch chủ.
Ngoài ra, còn các nguyên nhân khác, bao gồm:
- Rối loạn đông máu
- Phẫu thuật động mạch chủ
- Bóc tách động mạch thận
- Loạn sản sợi cơ
- Chấn thương thận
- Viêm mạch máu
- Tăng huyết áp ác tính
- Tắc tĩnh mạch thận
Đôi khi trong các trường hợp hiếm, tắc động mạch thận cấp còn xảy ra trên những trẻ sơ sinh bị mất nước nghiêm trọng do viêm dạ dày ruột, người lớn bị xoắn thận ghép.
Tắc động mạch thận cấp tính thường gặp nhất là thuyên tắc mảng xơ vữa động mạch
3. Biểu hiện lâm sàng tắc động mạch thận cấp tính
Tắc động mạch thận cấp tính gây nhồi máu thận nhỏ thường không có triệu chứng và bằng chứng trong bệnh sử trước đó, mà chỉ được tìm thấy trên hình ảnh học ở giai đoạn sau.
Nếu tắc động mạch thận hoàn toàn và gây nhồi máu thận lớn, bệnh nhân thường có biểu hiện đau hạ sườn cấp tính và có thể tiểu máu, tiểu đạm.
- Các công cụ hình ảnh học
Trước đây, chụp X quang hệ niệu tĩnh mạch với chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chính để chẩn đoán hình ảnh học trên thận. Ngày nay, chụp cắt lớp vi tính hệ niệu có kèm thuốc cản quang tĩnh mạch đã trở thành phương thức được lựa chọn và có thể cho phép thấy hình ảnh sỏi thận cũng như đánh giá mạch máu thận, nhu mô.
- Chụp cắt lớp vi tính
Ở những bệnh nhân có biểu hiện đau hạ sườn kèm theo hoặc không kèm theo tiểu máu, chụp cắt lớp vi tính hệ niệu thường là xét nghiệm đầu tiên được chỉ định để phân biệt với cơn đau quặn thận.
Chụp động mạch bằng cắt lớp vi tính cũng có thể thấy hình ảnh mạch máu bị tắc. Trong trường hợp chấn thương, điều quan trọng là phải đánh giá khối máu tụ tại rốn thận vì có thể có chỉ định cắt bỏ. Hiếm gặp phải trường hợp có tắc tĩnh mạch thận đồng thời.
Nhồi máu thận được xác định dễ dàng nhất trên hình ảnh có thuốc cản quang , tốt nhất là ở giai đoạn vỏ thận trong thì động mạch. Một hoặc nhiều khiếm khuyết nhu mô khu trú, hình nêm liên quan đến cả phần vỏ và phần tủy, kéo dài đến bề mặt bao thận là dấu hiệu của nhồi máu thận. Trong trường hợp tắc động mạch thận cấp tính ngay trên động mạch chính, toàn bộ thận không thể tiếp nhận được thuốc cản quang.
- Siêu âm
Mặc dù chụp cắt lớp vi tính thường là chỉ định đầu tiên khi hướng tới chẩn đoán nhồi máu thận, siêu âm vẫn có thể được thực hiện nếu biểu hiện lâm sàng còn mơ hồ.
Trong những trường hợp như vậy, nhồi máu thận cấp tính sẽ xuất hiện khi không có hiện tượng tưới dưới đánh giá siêu âm Doppler màu, mà xảy ra trên toàn bộ thận hoặc có thể bị loang lổ nếu tắc động mạch thận trên vài vị trí. Sự vắng mặt của dòng chảy cũng có thể được nhìn thấy trực tiếp trong động mạch thận và trong một số trường hợp hiếm gặp là huyết khối tĩnh mạch cũng gây nhồi máu thận.
Theo thời gian, các vùng nhồi máu thận sẽ co lại, trở thành sẹo giảm âm.
- Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt tắc động mạch thận gây nhồi máu thận với các tình trạng khác như nhiễm trùng (viêm bể thận). Ở những bệnh nhân này, các ổ giảm tín hiệu không thấy trên hình ảnh học và có biểu hiện thường khác nhau với các triệu chứng viêm hay nhiễm trùng nổi bật.
Tắc động mạch thận cấp tính có thể gây tiểu máu
4. Điều trị tắc động mạch thận cấp tính
Trong trường hợp nhồi máu thận rải rác, bệnh nhân chỉ cần được xử trí hỗ trợ và điều tra nguyên nhân gây bệnh.
Nhiều bệnh nhân bị nhồi máu thận cấp sẽ gây phản xạ huyết áp tăng ngay trong tuần đầu tiên nhưng thường cải thiện nhanh chóng. Thuốc hạ huyết áp, đặc biệt là thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, có thể có hiệu quả.
Điều trị tối ưu cho tắc động mạch thận do thuyên tắc huyết khối, huyết khối tại chỗ hoặc bóc tách động mạch thận là chưa rõ ràng. Các phương pháp điều trị đã được báo cáo bao gồm thuốc chống đông máu, can thiệp nội mạch (tiêu huyết khối hay hút huyết khối có hoặc không kèm nong mạch) và phẫu thuật hở.
Thuốc chống đông máu bằng heparin tiêm tĩnh mạch, sau đó là warfarin đường uống là phác đồ chống đông máu tiêu chuẩn trong bối cảnh này. INR mục tiêu có thể thay đổi tùy theo nguyên nhân gây nhồi máu thận, thông thường là 2.0 - 3.0. Mục tiêu INR cao hơn 2.5 - 3.5 có thể cần xem xét nếu các biến cố tái phát dù đã duy trì INR thích hợp hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, như có van tim nhân tim.
Khi tắc động mạch thận hoàn toàn, chỉ định tích cực tái thông mạch thận cần phải được đặt ra mặc dù kết quả còn hạn chế, ngay cả ở những bệnh nhân có thời gian thiếu máu cục bộ ngắn. Như vậy, trừ khi bệnh nhân có thận đơn độc hoặc đang trên bờ vực suy thận, hầu hết các trường hợp tắc động mạch thận nên được điều trị bảo tồn.
Cần lưu ý rằng, một số bệnh nhân sau nhồi máu thận vẫn có nhu mô thận còn sống nhưng bị hẹp động mạch thận kéo dài gây tăng huyết áp thứ phát và có thể phải can thiệp nội mạch.
5. Tiên lượng
Tiên lượng sau nhồi máu thận được điều trị hoặc không được điều trị là không chắc chắn. Nhồi máu thận chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có các bệnh lý khác liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao (ví dụ xơ vữa động mạch, rung nhĩ). Theo đó, tiên lượng sẽ còn tùy thuộc vào tiên lượng của tổn thương trên các giường mạch quan trọng khác như tim, não trong bệnh cảnh tim mạch do xơ vữa nói chung.
Tóm lại, tắc động mạch thận cấp tính gây nhồi máu thận là một bệnh dễ bỏ sót do biểu hiện không đặc hiệu. Đau bụng đột ngột và trên các bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành huyết khối hay xơ vữa động mạch nên nghi ngờ nhồi máu thận cao. Chẩn đoán và điều trị kháng đông sớm là “chìa khóa” giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục.
