Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới: Nhận Biết, Chẩn Đoán và Điều Trị
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) là một bệnh lý xảy ra khi cục máu đông hình thành trong các tĩnh mạch sâu của chân, gây cản trở dòng máu lưu thông trở về tim. Vùng bị tắc nghẽn có thể gây đau đớn, sưng phù, và bầm đỏ. Nghiêm trọng hơn, nếu cục máu đông này di chuyển đến phổi, nó có thể gây ra tắc mạch phổi (pulmonary embolism), một biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến suy hô hấp và thậm chí tử vong. Do đó, việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.
1. Chẩn Đoán Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới
1.1. Chẩn Đoán Xác Định
Việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT) được thực hiện dựa trên sự kết hợp của các yếu tố sau:
- Triệu chứng lâm sàng: Bác sĩ sẽ xem xét các triệu chứng mà bệnh nhân đang trải qua, bao gồm:
- Đau khi sờ hoặc khi gấp mặt mu bàn chân vào cẳng chân.
- Da chân nóng.
- Nổi ban đỏ.
- Tăng trương lực cơ.
- Giãn tĩnh mạch nông.
- Giảm độ ve vẩy (khó khăn khi cử động cổ chân).
- Tăng chu vi bắp chân hoặc đùi so với bên đối diện.
- Phù mắt cá chân.
- Yếu tố nguy cơ: Bác sĩ sẽ khai thác tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ có thể làm tăng khả năng hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu. Các yếu tố này có thể bao gồm:
- Tiền sử gia đình có người bị huyết khối tĩnh mạch.
- Phẫu thuật gần đây, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình hoặc phẫu thuật lớn.
- Bất động kéo dài (ví dụ: đi máy bay đường dài, nằm viện lâu ngày).
- Ung thư.
- Sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen hoặc liệu pháp hormone thay thế.
- Mang thai và giai đoạn sau sinh.
- Béo phì.
- Hút thuốc lá.
- Tuổi cao.
- Đánh giá nguy cơ bằng thang điểm Wells cải tiến: Thang điểm này giúp đánh giá khả năng mắc DVT dựa trên các yếu tố lâm sàng. Điểm số càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng lớn.
- Xét nghiệm:
- D-dimer: Đây là một xét nghiệm máu đo lượng D-dimer, một sản phẩm phân hủy của cục máu đông. Nếu kết quả xét nghiệm D-dimer âm tính, khả năng mắc DVT là rất thấp. Tuy nhiên, nếu kết quả dương tính, cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác để xác định chẩn đoán. Xét nghiệm này thường được chỉ định cho bệnh nhân có xác suất mắc bệnh thấp.
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch: Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, sử dụng sóng siêu âm để tạo ra hình ảnh của các tĩnh mạch. Siêu âm Doppler có thể giúp phát hiện cục máu đông và đánh giá mức độ tắc nghẽn. Đây là phương pháp được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân có xác suất lâm sàng mắc bệnh trung bình hoặc cao.
1.2. Chẩn Đoán Phân Biệt
Trong quá trình chẩn đoán, cần phân biệt DVT với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự, bao gồm:
- Viêm mô tế bào: Đây là tình trạng nhiễm trùng da và mô mềm dưới da, thường gây ra sưng, nóng, đỏ và đau. Viêm mô tế bào thường gặp ở bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết hoặc tiểu đường.
- Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới: Đây là tình trạng hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch nông (gần bề mặt da). Huyết khối tĩnh mạch nông thường gây ra đau, đỏ và sưng dọc theo tĩnh mạch bị ảnh hưởng. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân sau tiêm truyền hoặc bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới.
- Vỡ kén Baker: Kén Baker là một túi chứa dịch khớp nằm ở mặt sau khớp gối. Khi kén Baker bị vỡ, dịch khớp có thể tràn vào bắp chân, gây ra sưng và đau đột ngột.
- Tụ máu trong cơ: Tụ máu trong cơ có thể xảy ra sau chấn thương hoặc ở bệnh nhân có rối loạn đông máu (ví dụ: xơ gan, sử dụng thuốc chống đông quá liều).
- Tắc mạch bạch huyết: Tình trạng tắc nghẽn hệ thống bạch huyết có thể gây ra sưng phù ở chi dưới.
- Phù do thuốc: Một số loại thuốc có thể gây ra tác dụng phụ là phù chi dưới.
1.3. Chẩn Đoán Nguyên Nhân
Sau khi xác định chẩn đoán DVT, bác sĩ sẽ cố gắng xác định nguyên nhân gây ra tình trạng này. Điều này giúp định hướng điều trị và ngăn ngừa tái phát.
- Yếu tố làm dễ: Bác sĩ sẽ khai thác tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ có thể góp phần vào sự hình thành huyết khối. Các yếu tố này có thể bao gồm tiền sử phẫu thuật, chấn thương, bất động kéo dài, ung thư, sử dụng thuốc tránh thai, mang thai, béo phì, hút thuốc lá và tuổi cao.
Các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có yếu tố thúc đẩy rõ ràng, ví dụ bệnh nhân sau phẫu thuật, sau chấn thương, bệnh nhân ung thư… được coi là mắc bệnh có căn nguyên. Tuy nhiên vẫn có khoảng 1/3 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là vô căn, cần được chẩn đoán nguyên nhân.
- Rối loạn đông máu: Các xét nghiệm máu có thể được thực hiện để kiểm tra các rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải, chẳng hạn như thiếu hụt Protein C, Protein S hoặc Antithrombine III. Thời gian làm xét nghiệm Protein C, Protein S, Antithrombine III là trước khi điều trị kháng vitamin K, hoặc sau khi đã ngừng sử dụng kháng vitamin K (ngừng kháng vitamin K tối thiểu 2 tuần), tốt nhất là ngoài giai đoạn bị huyết khối cấp (sau 6 tuần).
- Bệnh lý ung thư: Trong trường hợp không tìm thấy yếu tố nguy cơ rõ ràng, bác sĩ có thể nghi ngờ ung thư là nguyên nhân gây ra DVT. Bệnh nhân sẽ được hỏi về các triệu chứng gợi ý ung thư, chẳng hạn như giảm cân không rõ nguyên nhân, nổi hạch, ho ra máu, đại tiện ra máu hoặc tiểu ra máu. Các thăm dò cận lâm sàng thường quy có thể bao gồm chụp X-quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu đánh giá chức năng gan thận, xét nghiệm công thức máu… Các thăm dò cận lâm sàng mở rộng hơn có thể bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, CT ổ bụng, soi dạ dày, soi đại tràng hoặc xét nghiệm dấu ấn ung thư.
2. Điều Trị Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Chi Dưới
2.1. Điều Trị Giai Đoạn Cấp (0-10 ngày)
- Thuốc chống đông:
- Thuốc chống đông là nền tảng của điều trị DVT. Chúng giúp ngăn ngừa cục máu đông lớn hơn và ngăn ngừa hình thành cục máu đông mới. Các loại thuốc chống đông thường được sử dụng bao gồm:
- Heparin (tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch).
- Warfarin (uống).
- Các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs), như dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban.
- Chỉ định điều trị thuốc chống đông cho các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nếu:
- Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp được khuyến cáo điều trị ngay bằng thuốc chống đông.
- Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đoạn xa có triệu chứng (từ cẳng - bàn chân) cũng được khuyến cáo điều trị ngay bằng thuốc chống đông.
- Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp đoạn xa không triệu chứng.
- Bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nên được điều trị thuốc chống đông ngay trong thời gian chẩn đoán xác định.
- Bệnh nhân có xác suất lâm sàng trung bình bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới được cân nhắc điều trị thuốc chống đông ngay nếu thời gian chờ thực hiện thăm dò chẩn đoán kéo dài trên 4 giờ.
- Thuốc chống đông là nền tảng của điều trị DVT. Chúng giúp ngăn ngừa cục máu đông lớn hơn và ngăn ngừa hình thành cục máu đông mới. Các loại thuốc chống đông thường được sử dụng bao gồm:
- Các phương pháp điều trị khác:
- Tiểu sợi huyết (thrombolysis): Phương pháp này sử dụng thuốc để làm tan cục máu đông. Tiểu sợi huyết có thể được thực hiện đường toàn thân (tiêm tĩnh mạch) hoặc trực tiếp qua catheter (ống thông) đưa thuốc đến vị trí cục máu đông. Cân nhắc chỉ định trong trường hợp huyết khối lớn cấp tính (lớn hơn 14 ngày) ở vùng chậu - đùi, có nguy cơ hoại tử chi do động mạch chèn ép, bệnh nhân tiên lượng sống trên 1 năm.
- Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava filter): Lưới lọc này được đặt trong tĩnh mạch chủ dưới (tĩnh mạch lớn nhất trong cơ thể) để ngăn chặn cục máu đông di chuyển lên phổi. Chỉ định cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đoạn gần có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông, hoặc bệnh nhân bị tái thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
- Phẫu thuật lấy huyết khối (thrombectomy): Phẫu thuật này được thực hiện để loại bỏ cục máu đông khỏi tĩnh mạch. Cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân có huyết khối lớn cấp tính vùng chậu - đùi, tiên lượng sống hơn 1 năm, toàn trạng tốt hoặc bệnh nhân huyết khối có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch.
- Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa: Băng chun và tất áp lực giúp cải thiện lưu thông máu ở chân và giảm sưng phù. Chỉ định sớm cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, nên duy trì băng chun ít nhất 2 năm.
- Vận động sớm: Bệnh nhân được khuyến khích vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên sau khi được quấn băng chun, tất áp lực y khoa.
2.2. Điều Trị Giai Đoạn Duy Trì (10 ngày - 3 tháng)
Tất cả bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đều được khuyến cáo duy trì điều trị chống đông ít nhất trong 3 tháng. Các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao thì không nên điều trị thuốc chống đông quá 3 tháng. Thời gian điều trị có thể kéo dài từ 6 - 12 tháng với những bệnh nhân chọn lọc, như thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (như ung thư), hoặc không rõ căn nguyên.
2.3. Điều Trị Giai Đoạn Duy Trì Kéo Dài (3 tháng - kéo dài)
Chỉ định điều trị thuốc chống đông duy trì kéo dài cho các bệnh nhân:
- Có yếu tố nguy cơ thúc đẩy, được khuyến cáo điều trị thuốc chống đông 3 tháng.
- Không có yếu tố nguy cơ thúc đẩy, được khuyến cáo điều trị thuốc chống đông ít nhất 3 tháng.
- Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch lần đầu, không rõ yếu tố nguy cơ thúc đẩy, nguy cơ chảy máu thấp, cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài.
- Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát, không rõ yếu tố nguy cơ thúc đẩy, được khuyến cáo điều trị thuốc chống đông kéo dài.
- Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc cao hoặc mắc phải nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài nếu nguy cơ chảy máu thấp.
- Bệnh nhân ung thư tiến triển, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và có nguy cơ chảy máu thấp được khuyến cáo điều trị bằng Heparin TLPT thấp trong 3 - 6 tháng, sau đó duy trì uống thuốc chống đông kéo dài.
- Bệnh nhân ung thư tiến triển, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và có nguy cơ chảy máu cao nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài.
2.4. Điều Trị Biến Chứng Hậu Huyết Khối Tĩnh Mạch
Hội chứng hậu huyết khối là những triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính, xuất hiện thứ phát sau khi bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Các triệu chứng này gồm: đau, loét, phù, loạn dưỡng.
Chẩn đoán bằng siêu âm Doppler, phát hiện dòng trào ngược trong tĩnh mạch đùi, khoeo > 1 giây; dòng trào ngược trong tĩnh mạch sâu cẳng chân > 0,5 giây.
Điều trị:
- Nội khoa: Điều trị băng chun hoặc tất áp lực y khoa phối hợp vận động phục hồi chức năng và thuốc trợ tĩnh mạch.
- Can thiệp: Đặt stent tĩnh mạch vùng đùi, chậu trong trường hợp hẹp tĩnh mạch đùi – chậu hậu huyết khối.
- Phẫu thuật: Ghép đoạn hoặc chuyển đoạn tĩnh mạch sâu, tạo hình van tĩnh mạch sâu mới.