1. Vai trò của động mạch vành trong cơ thể?
Tim được cấu tạo bởi một loại tế bào cơ chuyên biệt gọi là cơ tim . Tim chịu trách nhiệm bơm máu đi đến phổi và toàn bộ cơ thể, cung cấp máu nuôi dưỡng cho tất cả các cơ quan, bộ phận trong cơ thể. Cũng giống như các bộ phận khác, để có thể hoạt động được tim cũng cần có máu nuôi dưỡng.
Mặc dù các buồng tim chứa đầy máu nhưng cơ tim không thể hấp thu được oxy trực tiếp từ máu trong các buồng tim. Cũng giống như các bộ phận khác, tim cũng có động mạch chuyên biệt gọi là động mạch vành đưa máu đến nuôi cơ tim. Động mạch vành xuất phát từ gốc động mạch chủ và chạy ở bên ngoài quả tim, từ đó chia ra các nhánh nhỏ đi sâu vào lớp cơ tim, cuối cùng những nhánh động mạch nhỏ này thẩm thấu và cung cấp máu giàu oxy nuôi dưỡng cho các tế bào cơ tim.
2. Bệnh động mạch vành và cơn đau thắt ngực
Qua thời gian, các mảng xơ vữa được tích lũy dần và phát triển gây hẹp lòng động mạch vành. Mảng xơ vữa là hậu quả của quá trình lắng đọng các chất béo trong máu (cholesterol) và các thành phần khác ở thành động mạch vành. Hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp , tăng cholesterol, thiếu hoạt động thể lực và béo phì làm tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa làm hẹp/tắc lòng mạch.
Hai vấn đề có thể xảy ra khi mảng xơ vữa hình thành đó là:
- Giảm lượng máu nuôi dưỡng tim: Khi mảng xơ vữa lớn dần, nó có thể làm hẹp dần lòng động mạch vành từ đó làm giảm lượng máu đi nuôi cơ tim. Thường chỉ khi mảng xơ vữa làm hẹp trên 70% đường kính động mạch vành mới làm giảm lượng máu cung cấp cho tim. Khi cơ tim không được cung cấp đủ máu thì sẽ xảy ra tình trạng thiếu máu cơ tim . Biểu hiện chính của tình trạng này là cơn đau thắt ngực. Một số bệnh nhân chỉ có cảm giác đau thắt ngực khi gắng sức . Đó là do khi cơ thể vận động nhiều, quả tim cần nhiều oxy hơn so với bình thường để hoạt động. Bình thường các mạch máu có thể giãn ra để tăng lượng máu đến cơ tim, nhưng do động mạch vành bị tắc nghẽn nên việc cung cấp máu cho tim bị giảm sút gây đau thắt ngực.
- Mảng xơ vữa vỡ ra và hình thành cục máu đông : Khi đó mảng xơ vữa vỡ ra, cục máu đông có thể được hình thành trên đỉnh của vết nứt. Nếu cục máu đông không quá lớn để có thể gây tắc dòng máu chảy qua thì cơn đau ngực có thể xảy ra lúc nghỉ, tình trạng này được gọi là cơn đau thắt ngực không ổn định. Nếu cục máu đông làm tắc hoàn toàn dòng máu trong lòng động mạch vành và kéo dài hơn 30 phút, cơ tim có thể bị tổn thương vĩnh viễn, gọi là nhồi máu cơ tim.
Mảng xơ vữa vỡ ra và hình thành cục máu đông gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh
3. Vai trò của can thiệp mạch vành
Can thiệp mạch vành qua da điều trị tình trạng hẹp tắc trong động mạch vành, giúp cho việc tưới máu cho tim được tốt hơn trong mọi điều kiện hoạt động, cả khi bệnh nhân gắng sức của bệnh nhân. Qua đó cho phép bệnh nhân có thể hoạt động trở lại mà không xuất hiện cơn đau thắt ngực.
Trong trường hợp nhồi máu cơ tim, cùng với việc điều trị bằng thuốc, cần kết hợp với can thiệp mạch qua da cho bệnh nhân để giúp:
- Tái tưới máu động mạch vành qua đó hạn chế bớt vùng cơ tim tổn thương do thiếu máu.
- Phòng tránh tình trạng tắc/hẹp tái phát, hạn chế cơn đau thắt ngực trở lại.
Các bước cơ bản của quá trình can thiệp mạch vành gồm có:
- Mở một đường và từ động mạch đùi hoặc động mạch quay để đưa dụng cụ lên động mạch vành;
- Luồn ống thông tim đến động mạch vành;
- Bơm thuốc cản quang để xác định vị trí động mạch vành bị tắc nghẽn trên màn hình phản quang;
- Nong bóng tạo thuận lợi cho việc đặt stent;
- Đưa stent vào vị trí động mạch bị hẹp sau đó bơm stent nở phủ toàn bộ lòng mạch;
- Bơm thuốc cản quang để kiểm tra kết quả đặt stent, xem dòng máu đã lưu thông ổn định hay chưa;
- Rút ống thông ra khỏi động mạch.
4. Biến chứng trong can thiệp mạch vành và cách xử lý
4.1. Phản xạ cường phế vị
Nguyên nhân của biến chứng phản xạ cường phế vị là do áp lực ép mạch, đau, lạnh, do bệnh nhân hồi hộp, lo lắng hoặc do tổn thương mô có thể xảy ra trong quá trình ép mạch sau khi rút ống thông.
Biểu hiện phản xạ cường phế vị gồm có:
- Da nhợt;
- Buồn nôn, nôn;
- Cảm giác gai rét;
- Vã mồ hôi;
- Tụt huyết áp ;
- Mạch chậm
Cách xử trí biến chứng phản xạ cường phế vị:
- Sử dụng Atropin;
- Kê cao chân bệnh nhân;
- Truyền dịch;
- Thở oxy.
Xử trí biến chứng phản xạ cường phế vị bằng cách truyền dịch
4.2. Rối loạn nhịp tim
Biến chứng rối loạn nhịp tim thường gặp trong các trường hợp sau:
- Thao tác với ống thông trong buồng tim trái hoặc buồng tim phải quá lâu;
- Giảm dòng máu giàu oxy đến động mạch vành phải khi bơm một lượng lớn thuốc cản quang, khi đặt bóng, bơm bóng và làm xẹp bóng;
- Bệnh nhân có bệnh lý nền như suy tim nặng, nhồi máu cơ tim;
- Bệnh nhân điều trị RF.
Xử trí rối loạn nhịp tim trong can thiệp mạch vành:
- Với trường hợp rung thất, nhịp nhanh thất vô mạch: điều trị bằng shock điện.
- Với trường hợp Block tim, vô tâm thu: xử lý bằng cách tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch hoặc qua guidwire.
4.3. Dị ứng thuốc cản quang
Đây là một trong những biến chứng thường gặp trong can thiệp mạch vành. Các biểu hiện của biến chứng này bao gồm:
- Gai rét, mẩn đỏ, ngứa, nổi mề đay;
- Buồn nôn, nôn;
- Co thắt thanh quản;
- Đau đầu;
- Tụt huyết áp;
- Sốt;
- Trường hợp nặng có thể bị co giật, sốc phản vệ .
Trong quá trình thực hiện cần chú ý quan sát, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, phát hiện sớm các thay đổi để xử lý kịp thời. Cách xử trí biến chứng dị ứng thuốc cản quang trong can thiệp mạch vành đó là: Sử dụng các thuốc cấp cứu sốc phản vệ như Depersolon, Dopamine, Dimedrol.
4.4. Tắc mạch
Biến chứng tắc mạch ít xảy ra trong can thiệp mạch vành. Tắc mạch có thể xảy ra ở mạch tạng hoặc mạch máu ngoại vi.
Biểu hiện của tình trạng tắc mạch đó là mất mạch ngoại vi và xuất hiện vùng tím trên da. Cần phải bắt mạch ngoại vi nhiều lần để phát hiện sớm và xem xét phẫu thuật điều trị.
Trường hợp mất mạch quay sau can thiệp < 1% các ca chọc động mạch quay. Trường hợp này có thể ủ ấm mạch quay, sau đó bắt lại được là do hiện tượng co thắt mạch quay.
Trường hợp mất mạch bẹn sau chọc động mạch đùi thường hồi phục sau 24 giờ đối với bệnh nhân là trẻ em. Với bệnh nhân người lớn thường không thể hồi phục được, cần phải phẫu thuật để điều trị.
Cách phòng ngừa biến chứng này đó là:
- Chuẩn bị bệnh nhân tốt;
- Bệnh nhân là trẻ em cần chọn ống thông nhỏ hơn cân nặng;
- Bệnh nhân là người lớn cần thực hiện test Allen trước chọc mạch quay.
Tình trạng tắc mạch cần được phát hiện sớm và xem xét phẫu thuật điều trị.
4.5. Xuất huyết
Biến chứng chảy máu có thể xảy ra ở vị trí chọc động mạch để đưa ống thông vào hoặc chảy máu ở đường tiêu hóa, tiết niệu, hô hấp,...
Trường hợp xuất huyết tại vị trí đường vào có thể xử lý bằng cách cầm máu hoặc ép cơ học hoặc dụng cụ.
Cách ép cầm máu cơ học:
- Dùng các đầu ngón tay để ép cầm máu tại vị trí sờ thấy mạch đập;
- Ép nhẹ để tránh làm đứt ống thông hoặc làm bắn cục máu đông;
- Để tay thẳng góc với mạch, ấn giữ trong vòng 5 - 10 phút, sau đó giảm dần lực ép;
- Trường hợp ép cầm máu ở đùi, cần kiểm tra mạch mu chân 2 - 3 phút/lần.
4.6. Ép tim cấp
- Chẩn đoán biến chứng ép tim cấp dựa vào siêu âm;
- Xử trí biến chứng ép tim cấp bằng cách chọc dịch màng ngoài tim.
4.7. Thông động tĩnh mạch
Khi tiến hành can thiệp mạch vành có thể gặp biến chứng thông động tĩnh mạch khi chọc phải động mạch và tĩnh mạch ở cùng vị trí, hay gặp khi tĩnh mạch chạy ở nông hơn so với động mạch.
Hầu hết các trường hợp thông động tĩnh mạch đều tự khỏi, cũng có trường hợp cần phải dùng phương pháp băng ép như trường hợp giả phình.
Để tránh biến chứng thông động tĩnh mạch khi can thiệp mạch vành cần thực hiện các việc sau:
- Lựa chọn vị trí chọc có động mạch và tĩnh mạch cách xa nhau ít nhất là 1cm.
- Khi rút ống thông cần rút từng cái một, thực hiện cầm máu đầy đủ trước khi rút cái tiếp theo.
5. Biến chứng sau can thiệp mạch vành và cách xử lý
Xuất huyết, huyết khối và tăng sinh mô sẹo là những biến chứng có thể gặp sau khi đặt stent mạch vành. Những biến chứng này làm tăng nguy cơ tái hẹp/tắc mạch vành làm tăng thêm rủi ro cho bệnh nhân.
5.1. Huyết khối trong lòng stent
Cục máu đông (huyết khối) có thể hình thành trong các ống đỡ động mạch (stent) sau khi can thiệp mạch vành và gây ra cơn đau thắt ngực , nguy hiểm hơn là nhồi máu cơ tim cấp. Để giảm nguy cơ hình thành cục máu đông sau can thiệp, bác sĩ thường cho bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông, thời gian sử dụng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và loại stent sử dụng.
Đối với stent thường, thời gian dùng thuốc chống đông ngắn hơn so với stent phủ thuốc. Vì loại stent phủ thuốc có tác dụng ngăn chặn sự phát triển của mô sẹo, nhưng nó có thể gây ra phản ứng viêm và tăng nguy cơ huyết khối, kể cả khi đã sử dụng thuốc chống đông.
Huyết khối có thể hình thành trong stent sau khi can thiệp mạch vành
Nguy cơ hình thành cục máu đông trong stent xảy ra cao nhất trong vài tuần đầu hoặc vài tháng sau can thiệp. Trong đó hình thành huyết khối sớm trong 30 ngày đầu tiên là nguy hiểm nhất. Tình trạng này có thể không có nguyên nhân, một số trường hợp có thể là do Stent không nở hết hoặc đặt sai vị trí.
Sau một tháng, nếu xuất hiện huyết khối được gọi là huyết khối muộn. Sau 12 tháng, có ít khả năng hình thành cục máu đông hoặc nếu có cũng không nguy hiểm bằng huyết khối sớm. Và rất may mắn là sự ra đời của thuốc kháng tiểu cầu kép đã giảm đáng kể nguy cơ này, điều quan trọng là bệnh nhân cần dùng đúng thuốc, đủ thời gian theo chỉ định của bác sĩ, không được tự ý dừng thuốc.
5.2. Xuất huyết do dùng thuốc chống đông
Việc sử dụng thuốc chống đông sau can thiệp mạch vành giúp làm giảm nguy cơ hình thành cục máu đông nhưng lại làm tăng nguy cơ gây ra biến chứng xuất huyết. Biến chứng này gặp khá thường xuyên, với các biểu hiện khác nhau như các vết bầm tím dưới da, chảy máu chân răng, xuất huyết dạ dày . Những trường hợp xuất huyết nội tạng, xuất huyết nặng, có thể phải truyền máu hoặc phẫu thuật.
Tuy nhiên, không vì thế mà bệnh nhân tự ý giảm hay ngưng thuốc chống đông khi chưa có sự đồng ý của bác sĩ. Điều quan trọng nhất là bệnh nhân cần nhận biết sớm các dấu hiệu xuất huyết để thông báo kịp thời cho bác sĩ để có hướng xử lý phù hợp, kịp thời.
5.3. Tái tắc/hẹp mạch vành vì sự tăng sinh mô sẹo
Sau can thiệp mạch vành một vài tháng, các tế bào nội mạc từ xung quanh sẽ phát triển phủ lên trên lòng mạch. Sự tăng sinh quá mức của lớp nội mạc mạch máu sẽ gây ra mô sẹo và làm tăng nguy cơ tái tắc/hẹp mạch vành sau đặt stent.
Các chuyên gia tim mạch giải thích về hiện tượng này như sau: Quá trình nong bóng đặt stent sẽ tạo ra tổn thương trong lòng mạch cộng với sự tồn tại của stent tại vị trí hẹp cũng gây chèn ép và tạo ra chấn thương thành mạch. Tái tắc/hẹp cũng có thể là hậu quả của mảng xơ vữa động mạch tiếp tục phát triển sau đặt stent.
