Điều trị duy trì huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Tổng quan
Sau giai đoạn cấp của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu (HTTMS) chi dưới, việc điều trị duy trì tiếp tục bằng thuốc kháng đông là vô cùng quan trọng. Mục tiêu của giai đoạn này là giảm thiểu tối đa khả năng HTTMS tái phát và ngăn ngừa biến chứng thuyên tắc phổi (TTP), một tình trạng có thể đe dọa tính mạng người bệnh. Thời gian điều trị duy trì sẽ được cân nhắc kỹ lưỡng theo từng trường hợp cụ thể, dựa trên các yếu tố nguy cơ HTTMS chi dưới có tiếp diễn hay đã được giải quyết.
1. Điều trị duy trì sớm HTTMS chi dưới bằng thuốc kháng đông
- Mục tiêu: Ngăn ngừa tái phát HTTMS và TTP là mục tiêu hàng đầu của điều trị duy trì.
- Thời gian: Liệu pháp kháng đông duy trì cần được thực hiện ít nhất trong 3 tháng để đạt hiệu quả tối ưu.
- Thuốc kháng vitamin K (warfarin):
- Mặc dù có nhiều lựa chọn mới, warfarin vẫn là lựa chọn ưu tiên cho điều trị dài hạn nhờ tính hiệu quả đã được chứng minh qua thời gian và khả năng theo dõi dễ dàng. * Mục tiêu là duy trì chỉ số INR (International Normalized Ratio) ở mức 2-3. Đây là ngưỡng an toàn và hiệu quả để ngăn ngừa đông máu. * Một ưu điểm lớn của warfarin là bệnh nhân có thể được tiếp tục theo dõi và điều chỉnh liều lượng trên cơ sở ngoại trú, giúp giảm gánh nặng cho bệnh viện và tạo sự thuận tiện cho người bệnh. * Theo một nghiên cứu được công bố trên tạp chí Chest, việc sử dụng warfarin để duy trì INR trong khoảng 2.0-3.0 giúp giảm đáng kể nguy cơ tái phát HTTMS so với việc không sử dụng thuốc kháng đông. (Nguồn: Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e531S-e561S.)* Khi nào nên ngừng điều trị sau 3 tháng:
- HTTMS cấp tính liên quan đến phẫu thuật thường có yếu tố khởi phát rõ ràng và nguy cơ tái phát thấp hơn sau khi phẫu thuật đã giải quyết vấn đề. * HTTMS gây ra bởi một yếu tố nguy cơ thoáng qua không phẫu thuật, ví dụ như bất động tạm thời do chấn thương, cũng có thể được xem xét ngừng điều trị sau 3 tháng nếu yếu tố nguy cơ đã biến mất. * Nếu đây là lần đầu tiên bệnh nhân mắc HTTMS và có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ: tiền sử loét dạ dày tá tràng, xuất huyết não), việc kéo dài thời gian dùng thuốc kháng đông có thể gây ra nhiều rủi ro hơn là lợi ích. Trong khi đó, ở những người có nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình, nên kéo dài thời gian kháng đông nếu không có chống chỉ định.* Cơ chế của Warfarin: Warfarin hoạt động bằng cách làm gián đoạn quá trình sản xuất các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K của gan, từ đó làm chậm quá trình đông máu và ngăn ngừa hình thành huyết khối. * Do tính hiệu quả của warfarin bị trì hoãn khoảng 72 giờ cho đến khi các yếu tố đông máu tuần hoàn hiện có được loại bỏ hoặc sử dụng hết, warfarin thường được chỉ định điều trị duy trì sớm ngay khi bắt đầu điều trị bằng heparin trong giai đoạn cấp. Heparin có tác dụng nhanh hơn và giúp ngăn ngừa tình trạng huyết khối trở nên trầm trọng hơn trong thời gian chờ warfarin phát huy tác dụng.* Thuốc ức chế yếu tố Xa và ức chế thrombin trực tiếp: Bên cạnh warfarin, các thuốc ức chế yếu tố Xa (ví dụ: rivaroxaban, apixaban) và thuốc ức chế thrombin trực tiếp (ví dụ, dabigatran) cũng được sử dụng rộng rãi trong điều trị duy trì. * Các nhóm thuốc thế hệ mới này (còn gọi là DOACs - Direct Oral Anticoagulants) cũng được chỉ định nhằm để phòng ngừa bệnh HTTMS chi dưới tái phát sau liệu pháp cấp tính ban đầu. Chúng mang lại sự tiện lợi hơn so với warfarin vì không cần theo dõi INR thường xuyên và ít tương tác thuốc hơn. * Sự ra đời của DOACs giúp bác sĩ và người bệnh có nhiều lựa chọn điều trị hơn để thực hiện quá trình chống đông lâu dài, từ đó cá nhân hóa phác đồ điều trị một cách tối ưu.* HTTMS vô căn đợt đầu: Đối với bệnh nhân HTTMS vô căn (không rõ nguyên nhân) đợt đầu, thời gian điều trị nên kéo dài từ 6-12 tháng. * Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy lợi ích của việc chống đông máu có thể giảm dần sau khi ngừng điều trị 1 năm, khiến nhiều bác sĩ phải cân nhắc tiếp tục điều trị vô thời hạn. Quyết định này cần được điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân, có cân nhắc đến nguy cơ chảy máu, sở thích của bệnh nhân và các yếu tố khác. * Việc đánh giá lại điều trị theo định kỳ là rất quan trọng để đảm bảo rằng lợi ích của việc dùng thuốc vẫn lớn hơn rủi ro.* Ưu điểm của thuốc kháng đông thế hệ mới: Với các nhóm thuốc kháng đông thế hệ mới, việc xét nghiệm chức năng đông máu mỗi lần thăm khám không còn cần thiết. Đây có thể được xem là một ưu điểm vượt trội so với warfarin, giúp cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, đặc biệt là khi điều trị kéo dài. * Theo một nghiên cứu đăng trên The Lancet, bệnh nhân sử dụng DOACs có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn so với bệnh nhân dùng warfarin, có thể là do sự tiện lợi và dễ sử dụng của thuốc. (Nguồn: Lancet. 2014 Nov 29;384(9960):2148-61.)
2. Hạn chế của liệu pháp chống đông máu
- Không loại bỏ được huyết khối, chỉ ức chế lan rộng: Thuốc chống đông máu, dù tuân thủ theo đúng chỉ định, vẫn có những hạn chế nhất định. Mặc dù thuốc có thể ức chế sự lan truyền của huyết khối, chúng không giúp loại bỏ được huyết khối đã hình thành.* Nguy cơ chảy máu: Một trong những tác dụng phụ đáng lo ngại nhất của thuốc kháng đông là nguy cơ chảy máu, có thể ở mức độ nhẹ như chảy máu cam, chảy máu chân răng, hoặc nghiêm trọng hơn như xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não. * Nguy cơ chảy máu tăng đáng kể về mặt lâm sàng khi dùng thuốc kháng đông, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, tiền sử chảy máu, hoặc đang dùng các thuốc khác có tác dụng tương tự.* Vẫn có thể xảy ra TTP hoặc tái phát HTTMS dù đã dùng thuốc: Trong 2-4% bệnh nhân, HTTMS có thể tiến triển thành TTP có triệu chứng mặc dù đã dùng thuốc kháng đông từ ban đầu. Trong nhóm bệnh nhân TTP nói riêng, có khoảng 8% bệnh nhân bị tái phát mặc dù đã dùng thuốc kháng đông, và 30-45% trong số đó tử vong.* Không giảm tỷ lệ mắc hội chứng sau huyết khối (PTS): Mặc dù điều trị duy trì sớm của HTTMS chi dưới với thuốc kháng đông làm giảm rõ rệt nguy cơ TTP và tái phát HTTMS, thuốc lại không làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng sau huyết khối (Post-Thrombotic Syndrome - PTS). PTS là một biến chứng mãn tính của HTTMS, gây ra các triệu chứng như đau chân, sưng phù, thay đổi màu sắc da, và loét chân.* Giải pháp: Do thuốc kháng đông không loại bỏ được huyết khối và không ngăn ngừa được PTS, người bệnh vẫn cần đòi hỏi phải được nhanh chóng loại bỏ huyết khối hiện có mà không làm tổn thương các van tĩnh mạch bên dưới bằng các biện pháp vật lý khác, bao gồm dùng vớ ép nén và phẫu thuật (trong một số trường hợp).
3. Điều trị duy trì HTTMS chi dưới ở các nhóm bệnh nhân cụ thể
- Bệnh nhân ung thư:
- Sự hiện diện của bệnh ác tính là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ và độc lập đối với sự xuất hiện của HTTMS. Tỷ lệ mắc phải được báo cáo ở bệnh nhân ung thư rất khác nhau và phụ thuộc nhiều vào một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân, điều trị và loại ung thư. Sự xuất hiện của HTTMS có tác động xấu đến quá trình ác tính và làm tăng thêm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân ung thư. * Việc điều trị duy trì sớm của HTTMS chi dưới ở nhóm bệnh nhân ung thư gặp nhiều thách thức hơn so với người không bị ung thư, vì họ vừa có nhiều khả năng phát triển huyết khối tái phát dù dùng thuốc kháng đông, vừa có nguy cơ chảy máu cao hơn. * Khuyến cáo: Trong bối cảnh này, các chuyên gia đã khuyến nghị điều trị duy trì sớm của HTTMS chi dưới bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) trong ít nhất sáu tháng. Khuyến nghị này dựa trên những bằng chứng cho thấy LMWH ưu thế hơn so với warfarin trong việc ngăn ngừa tái phát HTTMS ở bệnh nhân ung thư. * Tuy vậy, quyết định tiếp tục dùng thuốc kháng đông ở bệnh nhân ung thư nên được đánh giá lại đều đặn, có xem xét nguy cơ chảy máu, chất lượng cuộc sống, tuổi thọ và sự lựa chọn của bệnh nhân. * Thuốc kháng đông đường uống mới (DOACs): Với sự ra đời của các thế hệ thuốc kháng đông đường uống mới, lợi ích trên bệnh nhân ung thư cũng được công nhận, giúp việc điều trị chống huyết khối trở nên đơn giản hơn, thay vì cần liên tục tiêm dưới da với LMWH. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy DOACs có hiệu quả tương đương hoặc thậm chí tốt hơn LMWH trong việc ngăn ngừa tái phát HTTMS ở bệnh nhân ung thư, với nguy cơ chảy máu tương tự.* Phụ nữ mang thai:
- Mang thai có liên quan đến nguy cơ phát triển HTTMS tăng gấp hai lần so với người không mang thai. Đồng thời, biến chứng TTP cũng gây tử vong phổ biến ở phụ nữ có thai. * Lựa chọn: Trong giai đoạn này, chỉ có LMWH, loại thuốc không qua nhau thai, là lựa chọn điều trị an toàn và hiệu quả cho phụ nữ mang thai bị HTTMS, bao gồm cả HTTMS chi dưới, trong giai đoạn cấp tính và cả điều trị duy trì sớm. * Chỉ định liều điều trị duy trì của LMWH được điều chỉnh theo cân nặng và nên được sử dụng trong suốt thời kỳ mang thai và được tiếp tục trong ít nhất 6 tuần sau khi sinh (tối thiểu là 3 tháng điều trị). * Để phòng tránh nguy cơ mất máu quá nhiều trong cuộc sinh, sản phụ cần ngừng thuốc chống đông 24 giờ trước chuyển dạ theo chương trình. * Chống chỉ định: Ngược lại, warfarin và DOACs là không được dùng cho phụ nữ mang thai vì chúng có thể đi qua nhau thai và gây ra các bệnh lý phôi thai, đặc biệt là trong ba tháng đầu.* Bệnh nhân cao tuổi:
- Ở những bệnh nhân cao tuổi, việc điều trị huyết khối tĩnh mạch là một thách thức do các vấn đề cụ thể liên quan đến nhóm đối tượng này, bao gồm tuổi tác, suy giảm chức năng thận, giảm trọng lượng cơ thể, sa sút trí tuệ, các bệnh đồng mắc và gia tăng khả năng té ngã cũng như nguy cơ chảy máu. * Tuy nhiên, khi thuốc kháng đông là có chỉ định sau khi đã xem xét lợi ích đạt được là cao hơn rủi ro có thể gặp phải, tất cả các phác đồ điều trị duy trì sớm của HTTMS chi dưới, ngoại trừ dabigatran, đều có thể áp dụng tương tự đối với bệnh nhân cao tuổi. * Đối với dabigatran, chỉ nên dùng với liều giảm hơn (110 mg x 2 lần / ngày) ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên để giảm nguy cơ chảy máu. Kết luận: HTTMS là một bệnh lý thường gặp và có khả năng đe dọa tính mạng. Cho đến nay, liệu pháp điều trị duy trì sớm với sự tham gia của các thuốc kháng đông đóng vai trò không thể phủ nhận trong việc ngăn ngừa tái phát cũng như dẫn đến biến chứng TTP. Tuy nhiên, lựa chọn loại thuốc kháng đông nào, thời gian điều trị bao lâu còn tùy thuộc vào từng đối tượng sau khi đã cân nhắc các nguy cơ có thể mắc phải khi dùng thuốc kháng đông. Việc cá nhân hóa phác đồ điều trị là chìa khóa để đạt được hiệu quả tối ưu và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.