1. Điều trị duy trì sớm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thuốc chống đông máu
Thuốc kháng đông duy trì lâu dài, ít nhất trong 3 tháng, là thành phần cần thiết trong điều trị để ngăn ngừa tần suất cao của các biến cố huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát hoặc huyết khối tắc mạch. Việc gián đoạn liệu pháp chống đông máu trong điều trị duy trì sớm 12 tuần đầu có khuynh hướng dẫn đến tỷ lệ huyết khối tái phát là 25%. Trong đó, thuốc kháng vitamin K đường uống, như warfarin , vẫn là chỉ định được ưa thích trong điều trị lâu dài, cho phép người bệnh có thể được tiếp tục theo dõi trên cơ sở ngoại trú.
Tuy nhiên, các bệnh nhân mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được khuyến nghị ngừng điều trị chống đông máu sau 3 tháng nếu có một trong các yếu tố sau đây:
- Huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính liên quan đến phẫu thuật
- Huyết khối tĩnh mạch gây ra bởi một yếu tố nguy cơ thoáng qua không phẫu thuật
- Mắc bệnh lần đầu và có nguy cơ chảy máu cao (trong khi ở những người có nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình, nên kéo dài thời gian kháng đông nếu không mắc phải chống chỉ định)
Điều trị duy trì sớm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bằng warfarin thông qua cơ chế làm gián đoạn quá trình sản xuất yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K của gan. Do tính hiệu quả của thuốc bị trì hoãn 72 giờ cho đến khi các yếu tố đông máu tuần hoàn hiện có được loại bỏ hoặc sử dụng hết, warfarin được chỉ định điều trị duy trì sớm ngay khi khởi trị heparin trong giai đoạn cấp. Bởi lẽ, trong giai đoạn này, thuốc chống đông máu bằng heparin rất quan trọng để ngăn ngừa tình trạng huyết khối trở nên trầm trọng hơn. Nên duy trì tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) ở mức 2-3; tỷ lệ cao hơn sẽ không cải thiện hiệu quả chống đông và tỷ lệ thấp hơn cũng không làm giảm biến chứng chảy máu.
Bên cạnh thuốc kháng vitamin K đường uống, liệu pháp chống đông máu trong điều trị duy trì sớm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới còn có sự tham gia của thuốc ức chế yếu tố Xa (ví dụ: rivaroxaban, apixaban) và thuốc ức chế thrombin trực tiếp (ví dụ, dabigatran). Các nhóm thuốc thế hệ mới này cũng được chỉ định nhằm để phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tái phát sau liệu pháp cấp tính ban đầu; đồng thời, cho phép bác sĩ và người bệnh có nhiều lựa chọn điều trị hơn để thực hiện quá trình chống đông lâu dài.
Đối với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch vô căn đợt đầu, thời gian điều trị nên kéo dài từ 6-12 tháng. Tuy nhiên, lợi ích của việc chống đông máu bị mất đi sau khi ngừng điều trị 1 năm, khiến nhiều bác sĩ phải tiếp tục điều trị vô thời hạn. Do đó, quyết định tiếp tục kháng đông nên được điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân, có cân nhắc đến nguy cơ chảy máu và sở thích của bệnh nhân, với việc đánh giá lại điều trị theo định kỳ. Với các nhóm thuốc kháng đông thế hệ mới, việc xét nghiệm chức năng đông máu mỗi lần thăm khám không còn cần thiết nên đây có thể được xem là một ưu điểm vượt trội so với thuốc kháng vitamin K đường uống, thích hợp cho việc khuyến cáo bệnh nhân tuân thủ lâu dài.
Bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới vô căn đợt đầu thì thời gian điều trị nên kéo dài từ 6-12 tháng
2. Hạn chế của liệu pháp chống đông máu trong điều trị duy trì sớm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Thuốc chống đông máu , dù tuân thủ theo đúng chỉ định, vẫn có những hạn chế của nó.
Mặc dù thuốc có thể ức chế sự lan truyền huyết khối, thuốc kháng đông lại không giúp loại bỏ được huyết khối và có thể quan sát thấy nguy cơ chảy máu tăng đáng kể về mặt lâm sàng. Ở 2-4% bệnh nhân, huyết khối tĩnh mạch sâu tiến triển thành thuyên tắc phổi có triệu chứng mặc dù đã dùng kháng đông từ ban đầu. Trong nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi nói riêng, có 8% bệnh nhân bị tái phát mặc dù đã dùng kháng đông, 30-45% trong số đó tử vong.
Ngoài ra, mặc dù điều trị duy trì sớm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với thuốc kháng đông làm giảm rõ rệt nguy cơ thuyên tắc phổi và tái phát huyết khối tĩnh mạch, thuốc cũng không làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng sau huyết khối. Như vậy, người bệnh vẫn cần đòi hỏi phải được nhanh chóng loại bỏ huyết khối hiện có mà không làm tổn thương các van tĩnh mạch bên dưới bằng các biện pháp vật lý khác, bao gồm dùng vớ ép nén và phẫu thuật.
3. Điều trị duy trì sớm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở các nhóm bệnh nhân cụ thể
Bệnh nhân ung thư
Sự hiện diện của bệnh ác tính là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ và độc lập đối với sự xuất hiện của nhóm bệnh lý huyết khối tĩnh mạch nói chung và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nói riêng. Tỷ lệ mắc phải được báo cáo ở bệnh nhân ung thư rất khác nhau và phụ thuộc nhiều vào một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân, điều trị và ung thư. Sự xuất hiện của huyết khối tĩnh mạch có tác động xấu đến quá trình ác tính và làm tăng thêm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân ung thư.
Lúc này, việc điều trị duy trì sớm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở nhóm bệnh nhân ung thư gặp nhiều thách thức hơn so với người không bị ung thư, vì vừa có nhiều khả năng phát triển huyết khối tái phát dù dùng thuốc kháng đông và vừa có nguy cơ chảy máu cao hơn.
Trong bệnh cảnh này, các chuyên gia đã khuyến nghị điều trị duy trì sớm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bằng heparin trọng lượng phân tử thấp trong ít nhất sáu tháng. Khuyến nghị này dựa trên những bằng chứng ưu thế của heparin trọng lượng phân tử thấp so với thuốc kháng vitamin K đường uống. Tuy vậy, quyết định tiếp tục dùng kháng đông ở bệnh nhân ung thư nên được đánh giá lại đều đặn khi xem xét nguy cơ chảy máu, chất lượng cuộc sống, tuổi thọ và sự lựa chọn của bệnh nhân.
Tuy nhiên, với các thế hệ thuốc kháng đông đường uống mới ra đời, lợi ích trên bệnh nhân ung thư cũng được công nhận, giúp việc điều trị chống huyết khối trở nên đơn giản hơn, thay vì cần liên tục tiêm dưới da với heparin trọng lượng phân tử thấp.
Điều trị bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở người ung thư bằng heparin trọng lượng phân tử thấp
Phụ nữ đang mang thai
Mang thai có liên quan đến nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tăng gấp hai lần so với người không mang thai. Đồng thời, biến chứng là thuyên tắc phổi cũng gây tử vong phổ biến ở phụ nữ có thai.
Lúc này, chỉ có heparin trọng lượng phân tử thấp, không qua nhau thai, là lựa chọn điều trị cho phụ nữ mang thai bị huyết khối tĩnh mạch, bao gồm cả huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới , trong giai đoạn cấp tính và cả điều trị duy trì sớm. Chỉ định liều điều trị duy trì của heparin trọng lượng phân tử thấp được điều chỉnh theo cân nặng nên được sử dụng trong thời kỳ mang thai và được tiếp tục trong ít nhất 6 tuần sau khi sinh (tối thiểu là 3 tháng điều trị). Tuy nhiên, trong 24 giờ trước chuyển dạ theo chương trình, sản phụ cần ngừng thuốc chống đông, phòng tránh nguy cơ mất máu quá nhiều trong cuộc sinh.
Ngược lại, thuốc kháng vitamin K đường uống và cả thuốc thế hệ mới là không được dùng cho phụ nữ mang thai vì có thể đi qua nhau thai, gây bệnh lý phôi thai, đặc biệt là trong ba tháng đầu.
Bệnh nhân cao tuổi
Ở những bệnh nhân cao tuổi, việc điều trị huyết khối tĩnh mạch là một thách thức. Các vấn đề cụ thể liên quan đến nhóm đối tượng này là tuổi tác, suy giảm chức năng thận, giảm trọng lượng cơ thể, sa sút trí tuệ, các bệnh đồng mắc và gia tăng khả năng té ngã cũng như nguy cơ chảy máu.
Tuy nhiên, khi thuốc kháng đông là có chỉ định sau khi đã xem xét lợi ích đạt được là cao hơn rủi ro có thể gặp phải, tất cả các phác đồ điều trị duy trì sớm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới , ngoại trừ dabigatran, đều có thể áp dụng tương tự đối với bệnh nhân cao tuổi. Đối với dabigatran, chỉ nên dùng với liều giảm hơn (110 mg x 2 lần / ngày) ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên.
Tóm lại, huyết khối tĩnh mạch là một bệnh lý thường gặp và có khả năng đe dọa tính mạng. Cho đến nay, liệu pháp điều trị duy trì sớm với sự tham gia là các thuốc kháng đông là không thể phủ nhận vai trò trong việc ngăn ngừa tái phát cũng như dẫn đến biến chứng thuyên tắc phổi. Tuy nhiên, lựa chọn loại thuốc kháng đông nào, thời gian điều trị bao lâu còn tùy thuộc vào từng đối tượng sau khi đã cân nhắc các nguy cơ có thể mắc phải khi dùng kháng đông.
Điều trị bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở người cao tuổi là một thách thức